辛 晨，魏麗麗，蓋玉彪，趙玉曉，張宇辰，郭小靖，高 冬，張 夢(mèng)

青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 266000

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一種高度復(fù)雜、高成本的心肺支持技術(shù)，需要多學(xué)科ECMO 專家的共同實(shí)施[1-2]。體外生命支持組織（Extracorporeal Life Support Organization，ELSO）發(fā)布的《ECMO 專家教育與繼續(xù)培訓(xùn)指南》指出，多學(xué)科ECMO 團(tuán)隊(duì)中應(yīng)包含接受過ECMO 專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師、灌注師、呼吸治療師、護(hù)士等多學(xué)科人員[3]。近年來(lái)，隨著ECMO 需求的增加與專科護(hù)理的發(fā)展，越來(lái)越多的研究者意識(shí)到ECMO ?？谱o(hù)士在ECMO 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮的重要作用[4-5]，培養(yǎng)專業(yè)化、高水平的ECMO ?？谱o(hù)士勢(shì)在必行。目前，已有研究對(duì)ECMO專科護(hù)士培訓(xùn)方案進(jìn)行了探索[6]，但仍缺乏相關(guān)評(píng)價(jià)體系與標(biāo)準(zhǔn)。有研究指出，核心能力對(duì)于?？谱o(hù)士的準(zhǔn)入、認(rèn)證、培養(yǎng)方案的完善及能力評(píng)價(jià)至關(guān)重要[7-9]。本研究旨在構(gòu)建ECMO ?？谱o(hù)士核心能力量表，并進(jìn)行信度與效度檢驗(yàn)，以期為ECMO ?？谱o(hù)士核心能力培養(yǎng)與評(píng)價(jià)提供參考依據(jù)。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組共6 名成員，包括護(hù)理部主任1 人、ICU護(hù)士長(zhǎng)2 人、重癥?？谱o(hù)士3 人，其中護(hù)理學(xué)研究生導(dǎo)師1 人，碩士研究生3 人，在職研究生2 人，所有成員均為中級(jí)及以上職稱。研究小組負(fù)責(zé)初始體外膜肺氧合專科護(hù)士核心能力量表的編制、編制函詢問卷、專家遴選、專家函詢、初始量表的預(yù)調(diào)查和量表的信效度檢驗(yàn)。

1.2 體外膜肺氧合?？谱o(hù)士核心能力量表的編制

1.2.1 條目池的構(gòu)建

研究小組通過檢索PubMed、CINAHL、EMbase、the Cochrane Library、Up To Date、BMJ Best Practice等外文數(shù)據(jù)庫(kù)及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)醫(yī)脈通、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等中文數(shù)據(jù)庫(kù)，獲得與ECMO?？谱o(hù)士核心能力有關(guān)的文獻(xiàn)，以核心能力理論為指導(dǎo)，將高冬等[7]通過半結(jié)構(gòu)化訪談歸納的ECMO ?？谱o(hù)士的7 大核心能力特征作為量表框架，初步擬定了ECMO ?？谱o(hù)士核心能力初始量表，包括7 個(gè)維度、63個(gè)條目。

1.2.2 專家函詢

將初步構(gòu)建的ECMO 專科護(hù)士核心能力量表編制成函詢問卷，包括問卷要求、專家基本情況調(diào)查、問卷主體和專家自評(píng)量表，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法對(duì)條目進(jìn)行重要性賦值，“很不重要”計(jì)1 分，“非常重要”計(jì)5分，同時(shí)設(shè)置意見欄，專家可以對(duì)不恰當(dāng)?shù)臈l目提出增減、修改或補(bǔ)充意見。問卷函詢前與專家進(jìn)行電話溝通，采用電子郵件的方式對(duì)遴選專家進(jìn)行了2 輪問卷函詢。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：碩士及以上學(xué)歷；副高級(jí)及以上職稱；從事護(hù)理管理、危重癥護(hù)理、護(hù)理科研等相關(guān)工作10 年及以上。第1 輪函詢結(jié)束后對(duì)專家意見進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并根據(jù)專家意見修改方案，形成第2 輪函詢問卷。2 輪函詢結(jié)束后，小組成員對(duì)函詢意見歸納分析，并對(duì)方案進(jìn)行再次修改。條目納入標(biāo)準(zhǔn)：重要性均分＞3.5 分、變異系數(shù)＜0.25 且滿分率＞20%[10]。

1.2.3 預(yù)調(diào)查

2022 年1 月—2 月，采用方便抽樣法選取20 名山東省青島市某三級(jí)甲等醫(yī)院接受過ECMO 護(hù)理培訓(xùn)且獨(dú)立實(shí)施過ECMO 技術(shù)的臨床護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，通過收集被調(diào)查者對(duì)量表語(yǔ)言表達(dá)方面的意見，對(duì)難以理解或有歧義的條目進(jìn)行修改，以增加量表的可讀性，形成ECMO ?？谱o(hù)士核心能力量表測(cè)試版。

1.3 量表的信效度檢驗(yàn)

1.3.1 調(diào)查對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2022 年3 月—6 月山東省2所二級(jí)甲等醫(yī)院及4 所三級(jí)甲等醫(yī)院接受過ECMO護(hù)理培訓(xùn)且獨(dú)立實(shí)施過ECMO 技術(shù)的臨床護(hù)士作為調(diào)查對(duì)象。根據(jù)因子分析時(shí)所需樣本量為量表數(shù)目的5～10 倍計(jì)算樣本量[11]。量表經(jīng)專家函詢后包含61 個(gè)條目，計(jì)算出樣本量需305～610 例。本研究共納入312 名護(hù)士，其中男79 人，女233 人；年齡25～40（30.88±3.65）歲；ICU 工作年限2～16（7.27±4.18）年；本科及以上學(xué)歷224 人；護(hù)師96 人，主管護(hù)師203人，副主任護(hù)師13 人。

1.3.2 資料收集方法

調(diào)查工具包括一般資料調(diào)查表和ECMO ?？谱o(hù)士核心能力量表測(cè)試版。使用問卷星平臺(tái)創(chuàng)建電子問卷，在問卷前言部分介紹本研究目的及意義，取得被調(diào)查者配合。問卷設(shè)置為所有條目均為必選題，以免出現(xiàn)漏答，且每個(gè)IP 地址只能填寫1 次。本研究共發(fā)放問卷350 份，回收有效問卷312 份，有效回收率為89.14%。

1.3.3 條目分析

根據(jù)條目分析的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)量表?xiàng)l目進(jìn)行刪除。1）因子分析法：采用主成分析法，刪除條目共同度＜0.2 或因子負(fù)荷量＜0.45 的條目[12]。2）臨界比值（CR）法：按照數(shù)據(jù)總分進(jìn)行排序，將量表總分的前27%和后27%分為高分組與低分組，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較高分組和低分組各條目得分，刪除差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）的條目[13]。3）Cronbach's α 系數(shù)法：若刪除某個(gè)條目后，量表的Cronbach's α 系數(shù)較前明顯增大，則考慮刪除該條目。

1.3.4 信度分析

采用內(nèi)部一致性信度分析和重測(cè)信度檢驗(yàn)量表的信度。內(nèi)部一致性信度采用Cronbach's α 系數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，若Cronbach's α系數(shù)≥0.90，代表信度很高；0.80～＜0.90 代表信度高；0.60～＜0.80 代表信度可以接受[14]。間隔14 d 后選取35 名護(hù)士重新進(jìn)行問卷調(diào)查，重測(cè)信度采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）評(píng)價(jià)，以ICC＞0.70 為標(biāo)準(zhǔn)[15]。

1.3.5 效度分析

1.3.5.1 內(nèi)容效度

采用量表總體內(nèi)容效度指數(shù)（scale level CVI，S-CVI）以及條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（item level CVI，I-CVI）進(jìn)行評(píng)價(jià)，當(dāng)S-CVI 和I-CVI 均＞0.780 即可認(rèn)為該量表具有良好的內(nèi)容效度[15]。

1.3.5.2 結(jié)構(gòu)效度

采用探索性因子分析法，若Bartlett's 球形檢驗(yàn)的χ2值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）且KMO 值＞0.8，說(shuō)明適合進(jìn)行因子分析[16]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定性資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比（%）描述；符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述。專家積極性以問卷回收率、專家意見提出率表示；專家意見的權(quán)威性以權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，Cr＞0.7 表示專家權(quán)威程度較好[17]；協(xié)調(diào)性以變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)表示。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家函詢結(jié)果

本研究遴選了來(lái)自山東省、河北省、江蘇省3 個(gè)省的20 名專家，其中男7 人，女13 人；年齡32～48（38.70±4.41）歲；工作年限10～22（13.40±3.20）年；博士2 人，碩士18 人；正高級(jí)職稱3 人，副高級(jí)職稱17人；所有專家均具有ECMO 治療/護(hù)理/管理經(jīng)驗(yàn)。2輪函詢問卷回收率均為100%，第1 輪有18 名（90.00%）專家提出建議，第2 輪有15 名（75.00%）專家提出建議，2 輪專家積極程度較高。2 輪專家的權(quán)威系數(shù)均為0.91，專家權(quán)威程度整體較高。第1 輪函詢專家的肯德爾和諧系數(shù)為0.323（χ2=222.544，P＜0.001），第2 輪函詢專家的肯德爾和諧系數(shù)為0.427（χ2=294.432，P＜0.001），說(shuō)明2 輪專家意見協(xié)調(diào)性較好。第1 輪函詢結(jié)束后，刪除了條目“能夠合理管理ECMO 病人液體平衡”“能夠?qū)l(fā)現(xiàn)的ECMO 病人臨床問題及時(shí)通知醫(yī)生”，并將條目“掌握ECMO 病人撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)”修改為“掌握ECMO 病人撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)與撤機(jī)前準(zhǔn)備”。第2 輪函詢未增減條目，僅對(duì)部分條目做出修改。2 輪專家函詢結(jié)束后形成包括7 個(gè)維度、61 個(gè)條目的量表。

2.2 條目分析結(jié)果

2.2.1 因子分析法

條目“能夠正確給予ECMO 病人皮膚護(hù)理”“能夠完成ECMO 病人的撤機(jī)配合”和“能夠尊重病人及家屬的文化、思維方式及生活習(xí)慣”3 個(gè)條目不符合保留標(biāo)準(zhǔn)，予以刪除。

2.2.2 臨界比值法

條目“掌握ECMO 病人撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)”高低分組得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05），予以刪除。

2.2.3 Cronbach's α 系數(shù)法條目“能夠正確給予ECMO 病人腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)”刪除后量表信度明顯升高，予以刪除。

2.3 信度分析

ECMO ?？谱o(hù)士核心能力量表整體的Cronbach's α系數(shù)為0.929，各維度的Cronbach's α 系數(shù)為0.862～0.969，均＞0.800，說(shuō)明本量表整體信度及各維度信度良好。該量表的重測(cè)信度分析顯示，總量表的ICC 為0.881，各維度ICC 為0.721～0.980，均＞0.70（P＜0.001），說(shuō)明本量表具有良好的重測(cè)信度。

2.4 效度分析

2.4.1 內(nèi)容效度

選取6 名專家對(duì)量表?xiàng)l目及相應(yīng)維度的相關(guān)性進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析量表的內(nèi)容效度。評(píng)定者間一致性為0.732，計(jì)算該量表S-CVI 為0.955，I-CVI 為0.833～1.000。

2.4.2 結(jié)構(gòu)效度

探索性因子分析結(jié)果顯示，Bartlett's 球形檢驗(yàn)χ2值為18 807.509（P＜0.001），KMO 值為0.898，表明其適合進(jìn)行探索性因子分析。采用主成分分析法和最大方差法進(jìn)行正交旋轉(zhuǎn)，提取特征值＞1 的因子，限制提取7 個(gè)公因子，條目“能夠妥善固定ECMO 管路，預(yù)防管路脫出或打折”的因子載荷量為＜0.4，予以刪除，保留剩余55 個(gè)條目。對(duì)條目刪除后的量表再次進(jìn)行探索性因子分析，Bartlett's 球形檢驗(yàn)χ2值為18 719.328（P＜0.001），KMO 值為0.898，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為72.051%，表明量表結(jié)構(gòu)效度良好。各條目相應(yīng)因子的載荷值為0.473～0.936，均＞0.4，因子載荷矩陣見表1。條目“掌握呼吸循環(huán)衰竭相關(guān)疾病的病理生理機(jī)制”“掌握ECMO 建立前病人、環(huán)境、物品及人員準(zhǔn)備”出現(xiàn)雙載荷，經(jīng)研究小組討論后保留這2 個(gè)條目，并將其歸于因子“臨床專業(yè)知識(shí)”。最終量表包含7 個(gè)維度、55 個(gè)條目。

表1 ECMO ?？谱o(hù)士核心能力量表探索性因子分析結(jié)果

3 討論

3.1 構(gòu)建ECMO ?？谱o(hù)士核心能力量表的必要性

護(hù)士在ECMO 病人管理中發(fā)揮著極其重要的作用，其職責(zé)包括監(jiān)護(hù)ECMO 病人、維持和管理ECMO管路運(yùn)行、滿足ECMO 病人的需求、安全轉(zhuǎn)運(yùn)ECMO病人等[18]。要求ECMO ?？谱o(hù)士必須擁有一定的核心能力，以保證其能夠合理管理ECMO 病人、實(shí)施高質(zhì)量護(hù)理措施、識(shí)別ECMO 病人早期預(yù)警及獨(dú)立完成ECMO 應(yīng)急處置[5]。近年來(lái)，越來(lái)越多的國(guó)家和地區(qū)開始關(guān)注ECMO ?？谱o(hù)士的培訓(xùn)與教育工作，要求ECMO ?？谱o(hù)士不僅應(yīng)具備ECMO 相關(guān)專業(yè)知識(shí)與臨床技能，還應(yīng)具有良好的溝通協(xié)調(diào)能力、批判思維能力、管理能力和專業(yè)發(fā)展能力等綜合能力，以配合多學(xué)科ECMO 團(tuán)隊(duì)完成ECMO 病人的管理并促進(jìn)團(tuán)隊(duì)持續(xù)發(fā)展[7,19]。但目前尚未形成規(guī)范化的ECMO ?？谱o(hù)士核心能力培養(yǎng)與評(píng)價(jià)體系。本研究編制了ECMO?？谱o(hù)士核心能力量表，旨在科學(xué)、全面、系統(tǒng)地評(píng)價(jià)ECMO ?？谱o(hù)士核心能力的同時(shí)，為制定規(guī)范化的ECMO ?？谱o(hù)士教育培訓(xùn)體系提供參考。

3.2 ECMO ?？谱o(hù)士核心能力量表具有較好的科學(xué)性和信效度

本研究將ECMO ?？谱o(hù)士核心能力半結(jié)構(gòu)化訪談的結(jié)果作為量表構(gòu)建的理論框架，查閱并參考了國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，并結(jié)合小組討論法制定了量表初稿，選取了3 個(gè)省份的20 名相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行了2 輪德爾菲專家函詢，根據(jù)專家意見與函詢結(jié)果對(duì)量表?xiàng)l目進(jìn)行了修正，再選取了20 名ECMO ?？谱o(hù)士進(jìn)行了小樣本預(yù)調(diào)查，對(duì)條目進(jìn)行語(yǔ)言調(diào)整，量表編制過程科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)，結(jié)構(gòu)合理，表述清晰，具有一定的科學(xué)性和可靠性。本研究采用3 種條目分析方法對(duì)量表?xiàng)l目進(jìn)行了篩選，刪除了不符合標(biāo)準(zhǔn)的條目。本量表內(nèi)部一致性檢驗(yàn)顯示，量表整體的Cronbach's α 系數(shù)為0.929，各維度的Cronbach's α 系數(shù)為0.862～0.969，量表的重測(cè)信度顯示，總量表的ICC 為0.881，各維度ICC 為0.721～0.980，結(jié)果均在可接受范圍內(nèi)，證明本量表具有較好的內(nèi)部一致性和外部穩(wěn)定性，即信度良好。本量表S-CVI 為0.955，I-CVI 為0.833～1.000，均大于0.78，表明量表內(nèi)容能夠全面評(píng)估ECMO ?？谱o(hù)士核心能力，具有良好的內(nèi)容效度。量表經(jīng)2 次探索性因子分析，刪除載荷值＜0.4 的條目后，Bartlett's 球形檢驗(yàn)χ2值為18 719.328（P＜0.001），KMO 值為0.898，表明其適合進(jìn)行探索性因子分析，限制性提取7 個(gè)公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為72.051%＞60%[20]，各條目相應(yīng)因子的載荷值為0.473～0.936，均＞0.4，旋轉(zhuǎn)后因子負(fù)荷矩陣與量表編制的理論框架基本一致，表明量表結(jié)構(gòu)合理，具有良好的結(jié)構(gòu)效度。綜上所述，本量表具有較好的科學(xué)性和信效度，可作為ECMO ?？谱o(hù)士核心能力的有效評(píng)價(jià)工具。

4 小結(jié)

本研究編制的ECMO ?？谱o(hù)士核心能力量表包含臨床專業(yè)知識(shí)、臨床實(shí)踐技能、批判思維能力、專業(yè)發(fā)展能力、溝通協(xié)調(diào)能力、管理能力和個(gè)人特質(zhì)7 個(gè)維度，共55 個(gè)條目，具有良好的科學(xué)性和信效度，可有效評(píng)價(jià)ECMO 專科護(hù)士的核心能力，為ECMO 專科護(hù)士的培訓(xùn)與考核提供理論依據(jù)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。