何春菊，譚 瑾，董糶霞，鄧仁麗*

1.遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院（護理部），貴州 563000；2.遵義醫(yī)科大學護理學院

預立醫(yī)療照護計劃(advance care planning，ACP)作為安寧療護的核心環(huán)節(jié)，指支持任何年齡或健康階段的成年人理解和分享他們的個人價值觀、生活目標和未來醫(yī)療照護偏好的溝通過程[1]。有研究表明，ACP 是控制醫(yī)療支出和更好地利用資源的一種手段[2]，但目前國內(nèi)外關于ACP 的經(jīng)濟成本分析較為零星且不確定。醫(yī)療服務項目成本核算是以各科室開展的醫(yī)療服務項目為對象，歸集和分攤各項支出，計算出項目單位成本的過程[3]。我國公立醫(yī)院的醫(yī)療服務價格是以醫(yī)療服務項目為基礎，項目的成本核算是制定收費價格和政府財政補償?shù)牧炕罁?jù)[4-5]。目前，國內(nèi)尚未檢索到涉及ACP 成本的研究，即無法衡量ACP的經(jīng)濟影響。開展項目成本核算能對ACP 項目成本進行精細估計，益于厘清ACP 定價機制，并以此量化形成ACP 醫(yī)療服務項目的支付價格，產(chǎn)生可衡量的經(jīng)濟價值，助力醫(yī)院精細化管理。

1 國外ACP 成本研究現(xiàn)狀

1.1 美國

美國學者就ACP 的經(jīng)濟影響開展了多項研究，Dixon 等[2]系統(tǒng)評價顯示，實施ACP 的試驗組較對照組可以節(jié)省5.67 萬～6.49 萬美元的醫(yī)療保險費用，除醫(yī)療成本的減少外，ACP 在減少院內(nèi)死亡率、30 d 再入院率、ICU 使用率及縮短住院時長等方面均發(fā)揮重要作用。Klingler 等[6]納入的7 項研究中有6 項結果表明，實施ACP 后每例病人的護理費用可降低1 041～64 827 美元，實現(xiàn)凈成本的節(jié)約。Luta 等[7]納入了各種環(huán)境下涵蓋姑息治療和臨終關懷干預措施的經(jīng)濟價值的證據(jù)，發(fā)現(xiàn)了ACP 在減少資源使用方面的有效性，結果顯示使用ACP 等姑息性干預措施可以改善病人的治療效果、醫(yī)療保健利用率和成本。此外，Patel 等[8]開展了一項高質量的隨機對照試驗研究，以病人死亡前30 d 的直接醫(yī)療費用為評價依據(jù)，結果發(fā)現(xiàn)實施ACP 干預的試驗組在費用支出上較對照組低近2.2 萬美元，且差異有統(tǒng)計學意義。

1.2 澳大利亞

Nguyen 等[9]利用馬爾可夫模型，分析ACP 干預對65 歲以上的有癡呆風險的老年人群是否存在成本效益，通過構建為期1 年的馬爾可夫隊列模型，研究表明，與常規(guī)病情溝通方案相比，為65 歲以上的有癡呆風險的人提供3 次或4 次（每次30～40 min）的ACP 干預具有成本效益，可節(jié)省40%的醫(yī)療成本，但該研究指出節(jié)省成本的前提是ACP 的采用和臨終愿望的遵守率至少達到50%和75%。Sellars 等[10]開展一項回顧性病例對照研究，通過估計生命最后12 個月腎臟病病人在醫(yī)院的費用，得出為病例組病人提供ACP 的平均成本等于病人生命最后12 個月的平均住院成本的0.5%。

1.3 新加坡

Teo 等[11]通過實施老年之家計劃（Project CARE）為養(yǎng)老院中1 年內(nèi)有死亡風險的居民提供ACP 干預和姑息治療，并選取無任何臨終關懷計劃的養(yǎng)老院居民匹配對照，分析兩組在生命最后3 個月及1 個月內(nèi)的成本差異，結果顯示使用Project CARE 計劃的居民在生命最后3 個月的成本費用節(jié)省45%，為7 129 新元，最后1 個月成本費用節(jié)省48%，為3 703 新元。表明這項有關養(yǎng)老院的臨終關懷計劃降低了臨終時的醫(yī)療保健費用，節(jié)省了醫(yī)療資源。

1.4 愛爾蘭

Sullivan 等[12]采用讓我決定（Let Me Decide,LMD）評估在愛爾蘭的3 所長期護理機構（long-term care，LTC）系統(tǒng)實施LMD-ACP 計劃后的總成本分析，該研究的成本分析采用了標準技術對資源進行識別、測量和估值，確定的資源是住院病人住院（按事件和住院時間）和救護車轉運；結果表明，實施LMD-ACP后，住院率有所下降，住院事件從27.8% 下降到14.6%，醫(yī)院死亡百分比從22.9%下降至8.4%，經(jīng)濟分析表明，如果將在機構里實施LMD-ACP 的結果推廣到愛爾蘭全國范圍內(nèi)，有可能大幅降低住院和救護車轉移成本，預計住院成本的減少幅度為每年1 000萬～1 780 萬歐元，救護車轉移成本大約每年減少40 萬歐元。

以上各項研究均指出ACP 在降低家庭和政府過度醫(yī)療支出上發(fā)揮重要作用。但多項研究采用回顧性病例對照設計，無法獲得微觀的成本數(shù)據(jù)估計每項資源的使用情況，且大多都側重于以住院時間或醫(yī)療保險費用的利用等作為成本降低的指標，沒有完整提出ACP 的成本和資源使用情況。故可采用系統(tǒng)的成本核算方法，明確ACP 的成本核算對象，測算出ACP 醫(yī)療服務項目的全部成本，為醫(yī)療機構、醫(yī)護人員及病人與家屬提供更大的透明度，讓他們了解實施ACP 所涉及的各項成本，使他們在考慮自身需求的前提下，選擇是否開展或使用ACP 服務。

2 成本核算

2.1 成本核算方法

國際上使用的成本核算方法主要涵蓋以下4 種，成本費用比（RCC）、相對價值單位（RVU）是傳統(tǒng)的成本核算方法[13-15]。

2.1.1 RCC

RCC 是通過總成本除以總費用確定的，單個服務的成本可以通過將成本費用比乘以給定服務的費用確定。但是RCC 不能為單個項目的成本提供充分的依據(jù)，沒有考慮時間和人員方面的差異。

2.1.2 RVU

RVU 是根據(jù)所需的技能和所涉及的人員或設備，為每個程序或服務分配多個相對價值單位，用總成本除以總相對價值單位，得出每個相對價值單位的成本。例如病人的住院費用可以通過將病人在每個科室使用的項目的RVU 值相加，將得出的總和乘以每個RVU的科室成本，然后求和估計。RVU 是基于美國醫(yī)療保險和救助服務中心（CMS）確定的程序或服務的相對價值，沒有考慮整個護理周期的直接和間接成本，可能并不表示服務的真實成本。

2.1.3 作業(yè)成本法（ABC）

ABC 指在作業(yè)消耗的基礎上，采用多步驟分配程序將資源成本分配給產(chǎn)品，并按照成本（即服務或產(chǎn)品）消耗作業(yè)、作業(yè)消耗（資源）成本的原則分配成本[16]。ABC 和傳統(tǒng)方法的顯著區(qū)別在于間接成本的分配，傳統(tǒng)的成本核算主要使用一個成本驅動因素（如直接勞動力或產(chǎn)出量）分配間接成本，無法給出準確的成本，而ABC 側重于3 個基本前提衡量作業(yè)的成本和績效，即總費用、特定作業(yè)或程序的數(shù)量以及在每項作業(yè)上花費的時間百分比，ABC 方法已被證明比傳統(tǒng)成本會計系統(tǒng)更有價值[17]。

2.1.4 時間驅動的作業(yè)成本法（TDABC）

由于ABC 過程復雜，需要大量數(shù)據(jù)收集和分析資源，核算成本費用高昂且方法較為主觀，在開展大規(guī)模成本核算時可能有些限制，所以Kaplan 等[18]改良了此法并提出TDABC，根據(jù)活動實際消耗的時間進行成本估算，以時間為主要成本驅動因素，主要由完成工作所需要的時間、每單位時間的成本兩部分組成，將成本歸因于一次護理中的每項活動，然后將這些活動成本相加，獲得該項服務的成本[18-19]。作為一種微觀成本法，它將準確性置于精度之上，即“近似正確而非精確錯誤”，準確度是成本估算與實際成本的接近程度，而精確性是估算中包含的小數(shù)位數(shù)[20]。通過關注病人在一個護理周期內(nèi)實際的花費，對成本進行更精確的估計。TDABC 是ABC 的簡化，與傳統(tǒng)方法相比，它提供了更精細的成本差異，減輕了風險，并為提高運營效率和減少浪費創(chuàng)造了機會[21]。Koolmees 等[13]在骨科手術領域將TDABC 與傳統(tǒng)會計方法進行比較，結果顯示，TDABC 是一種功能強大的成本分析方法，這種方法使全髖關節(jié)置換術和全膝關節(jié)置換術的平均成本分別降低了10 萬～12 萬美元。

國內(nèi)用于醫(yī)療服務成本核算的方法主要有收入系數(shù)法、成本當量法、ABC 和時間驅動作業(yè)成本法等[22]。成本當量指各服務項目的成本點數(shù)，即同科室各醫(yī)療服務項目之間的比價關系，即某服務項目單位成本=[該項目所在科室成本×某服務項目成本當量(點數(shù))]/∑[該科室各服務項目成本當量(點數(shù))×服務例數(shù)][23]。收入系數(shù)法是將服務項目收入占科室總收入的百分比作為業(yè)務費、管理費成本分攤系數(shù)從而進行間接成本分攤的方法[24]。目前作業(yè)成本法和時間驅動作業(yè)成本法因其精細化的特點在我國醫(yī)療服務領域應用較多，李丹婭[25]將ABC 引入醫(yī)院的成本核算中，結果表明，ABC 的應用有助于反映醫(yī)院項目產(chǎn)品的真實消耗，減少不必要的成本支出，提高成本信息的準確性。高彥兵等[26]將TDABC 引入病理項目的成本核算，建立醫(yī)療服務成本核算模型，核算了某醫(yī)院病理科所開展的醫(yī)療服務項目成本，為優(yōu)化醫(yī)療服務流程和資源配置提供依據(jù)。北京市早在2018 年就聚焦TDABC 模型開展新增醫(yī)療服務項目的申報和成本核算，并將核算的成本數(shù)據(jù)作為定價的依據(jù)[27]。陳恕等[28]將TDABC與傳統(tǒng)ABC 成本核算方法進行比較分析，二者核算結果無統(tǒng)計學差異，但是TDABC 在成本結果準確性、運算的便利性和有效配置資源等方面更符合醫(yī)院實際，這與張伯平等[29]研究結果一致。

2.2 我國醫(yī)療服務領域內(nèi)ACP 的成本核算現(xiàn)狀

雖然成本核算方法在我國醫(yī)療服務領域已經(jīng)比較成熟，但對于ACP 和安寧療護項目的相關研究較為缺乏[30]。ACP 作為安寧療護的關鍵組成部分，目前尚未檢索到公開文獻開展ACP 服務成本研究，因此暫不能為我國驗證ACP 成本效益與經(jīng)濟價值提供基礎。通過文獻檢索發(fā)現(xiàn)，我國關于安寧療護的成本研究從2019 年起開始有比較具體的分析。林功晟等[31]通過調(diào)查社區(qū)安寧療護服務的數(shù)量、費用與成本構成,計算出居家安寧療護服務的醫(yī)療費用各項成本。曹文群等[32]以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為據(jù)點，開展安寧療護服務項目成本數(shù)據(jù)的采集與測算，得出安寧療護服務的總成本，為安寧療護的合理補償提供參考；此外，他們收集了社區(qū)開展安寧療護服務項目所消耗的人力資源、耗費時間、技術難度、風險程度和醫(yī)務人員工資,計算出安寧療護項目所涉及的直接人力成本，突顯人員技術勞務價值的重要性[33]。

3 我國開展ACP 項目成本核算的必要性

3.1 重視醫(yī)護人員技術勞務價值，建立正向激勵的報酬體系

ACP 服務在應用過程中較少借助醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材，主要依靠醫(yī)護人員的臨床經(jīng)驗和知識技術水平。因此，人力成本的核算是ACP 價格形成的關鍵。通過文獻回顧了解到其他醫(yī)療服務項目在進行成本核算與分析時忽視了人員的技術勞務價值[33]，從而影響了醫(yī)護人員開展項目的態(tài)度和積極性，也無法保障病人接受醫(yī)療服務項目的公平性，導致項目難以落實。ACP 項目的開展更多的是依靠醫(yī)護人員的專業(yè)知識和溝通能力，重視人力資源的消耗，可以更切實地核算成本，進而合理配置人力資源。2012 年我國發(fā)布的新《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》，將體現(xiàn)醫(yī)護人員開展醫(yī)療服務的技術難度和風險程度作為醫(yī)療服務項目價格形成的因素之一，客觀地體現(xiàn)了醫(yī)護人員開展醫(yī)療服務項目時的“含金量”[34]。醫(yī)護人員作為實施ACP干預的重要組成部分，扮演著教育者、干預者等多重角色[35]。故開展ACP 成本核算要重點關注醫(yī)護人員的知識水平和技術勞務價值，應將技術難度、風險程度等定價要素納入ACP 成本核算，激發(fā)醫(yī)護人員開展ACP 項目的活力，通過關注實際的人力消耗，建立正向激勵且合理的報酬體系，提高ACP 服務效率。

3.2 建立ACP 項目定價體系，助力醫(yī)院精細化管理

目前，公立醫(yī)院補償主要由政府補助和醫(yī)療服務收費彌補，在財政補助不顯著的情況下，醫(yī)療服務價格的價值尤為明顯[36]。ACP 服務作為安寧療護的延伸，能夠將關于臨終護理討論這種非正式形式具體化為醫(yī)療機構能廣泛開展的ACP 服務項目，從而創(chuàng)造出更大的經(jīng)濟價值。合理的醫(yī)療服務價格是保證公立醫(yī)院正常運營、穩(wěn)定發(fā)展的基礎，也是保障病人醫(yī)療服務利用公平性和可用性的關鍵。醫(yī)療成本是制定醫(yī)療服務項目價格的首要關鍵因素，醫(yī)療服務定價主要基于可靠、透明的醫(yī)療服務成本核算數(shù)據(jù)[37]。自ACP 引入以來，我國就ACP 的應用進行了多次修改與調(diào)整。由于ACP 服務所針對的人群特殊性及我國文化的復雜性，我國尚未制定規(guī)范的ACP 成本核算系統(tǒng)，暫無科學、合理的ACP 支付價格。在新醫(yī)改形勢下，成本核算有助于加強成本管控，優(yōu)化醫(yī)院資源配置，為醫(yī)療收費項目的定價提供參考[3]。若沒有ACP 項目的成本核算數(shù)據(jù)，對于應用ACP 服務的醫(yī)療機構來說，無法彌補醫(yī)院成本支出，也無法幫助管理者明確各種成本的占比，從而不能為ACP 的定價提供決策依據(jù)。故本研究建議開展ACP 成本核算，使ACP 醫(yī)療服務項目成本真實化，ACP 支付價格合理化，醫(yī)療機構運營管理精細化，從而推動醫(yī)療服務實現(xiàn)良性發(fā)展。

4 對我國建立ACP 醫(yī)療服務項目成本核算體系的啟示

4.1 以信息技術為支撐，構建我國ACP 醫(yī)療服務項目成本核算系統(tǒng)

互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術的出現(xiàn)為醫(yī)療服務領域增添了新的活力。醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS 系統(tǒng)）是整合醫(yī)院成本核算工作的一項數(shù)字化管理手段[38]。信息技術能將醫(yī)院的各種信息和資源整合起來，達到最大化的分配和利用[39]。進行成本核算需要準確的數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析，利用信息系統(tǒng)，將實施ACP 所涉及的每種資源進行數(shù)據(jù)的歸集與分攤，以這些高質量的數(shù)據(jù)信息為依托，幫助決策制定者評估ACP 服務項目的績效，以便提供證據(jù)證明ACP 服務在提升醫(yī)院技術內(nèi)涵、改善醫(yī)院管理方面的價值。

4.2 制定規(guī)范的ACP 使用標準，準確評估項目成本

國內(nèi)ACP 暫無規(guī)范化的執(zhí)行標準，沒有形成通用共識，各種存在異質性的ACP 干預可能會導致ACP服務的成本核算存在差異與不完整。故應以市場需求為導向，建立ACP 實施標準，制定ACP 使用流程，規(guī)范醫(yī)護人員實施ACP 的行為，減少異質性的影響。另外，采用標準的ACP 方法評估該項目的成本，能在醫(yī)療資源有限的前提下，以統(tǒng)一的技術管理ACP 的成本支出與成本控制，并通過標準的編制與學習，加大人才培養(yǎng)力度，提升醫(yī)護人員的標準化意識，進一步推動ACP 服務的宣傳貫徹和監(jiān)督評價。

5 小結

我國暫無ACP 項目的成本核算體系，我國學者可以參考國內(nèi)外研究成果和經(jīng)驗，開發(fā)適合我國ACP 醫(yī)療服務項目成本核算系統(tǒng)，厘清ACP 項目的成本構成，制定科學合理的ACP 支付價格，以衡量經(jīng)濟的影響，為我國ACP 服務醫(yī)保政策制定提供數(shù)據(jù)依據(jù)，促進ACP 在我國的全面發(fā)展。