張文忠，季 紅，王 寧，孫康明，徐真真，李 靜

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東 250014；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（山東省千佛山醫(yī)院）

藥物的使用是住院病人在接受治療過程中的重要治療手段，藥物的正確使用與病人的健康安全息息相關(guān)。目前，用藥錯(cuò)誤（medication error，ME）在醫(yī)院中仍然是普遍存在的問題[1]，研究顯示，在美國(guó)，嚴(yán)重的用藥錯(cuò)誤每年造成7 000 例病人死亡，至少150 萬人受傷[2]。臨床藥物在作用到病人之前，要經(jīng)過開醫(yī)囑、配藥和藥物施用等過程，其中每個(gè)環(huán)節(jié)都存在著用藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。雖然靜脈藥物配制中心（pharmacy intravenous admixture services,PIVAS）的出現(xiàn)在一定程度上使得臨床藥物配制更加集中、快捷，但仍然是人工配制藥物，用藥錯(cuò)誤現(xiàn)象依然存在[5]。隨著人工智能以各種形式不斷地應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域，在臨床藥物配制中，智能配藥機(jī)器人的出現(xiàn)提高了藥物制劑的配制質(zhì)量和工作效率，有效降低了用藥錯(cuò)誤的發(fā)生率，積極發(fā)展先進(jìn)的機(jī)器配藥技術(shù)和創(chuàng)新的管理模式成了醫(yī)院臨床藥物配制的新趨勢(shì)[6-7]。本研究旨在對(duì)智能配藥機(jī)器人在臨床藥物配制中的應(yīng)用研究進(jìn)行綜述，為我國(guó)不斷開發(fā)現(xiàn)代臨床配藥技術(shù)以及智能配藥機(jī)器人的臨床應(yīng)用提供參考。

1 智能配藥機(jī)器人的工作流程及類型

智能配藥機(jī)器人是一種可以代替人工進(jìn)行自動(dòng)配藥的機(jī)器設(shè)備，由于其技術(shù)復(fù)雜，目前研究機(jī)構(gòu)成功研發(fā)并投入醫(yī)院使用的配藥機(jī)器人數(shù)量很少[8]?，F(xiàn)有的智能配藥機(jī)器人主要在潔凈、安全的工作場(chǎng)所（如PIVAS）內(nèi)進(jìn)行靜脈液體的配制。研究表明，配藥機(jī)器人通常需要具備西林瓶和安瓿瓶的瓶蓋剝離與破壞、掃碼識(shí)別藥物、藥瓶的消毒殺菌、液體的抽取與注射、藥物稱量、藥粉與液體的混合溶解、藥液向貯存容器中傳輸和故障報(bào)警等功能，具備這些功能以后，智能配藥機(jī)器人就可以自動(dòng)按規(guī)定的劑量提取西林瓶或安瓿瓶中的藥物，并將提取出的藥物進(jìn)行稱量檢驗(yàn)，然后注入液體袋中溶解、混合，最終配制成病人所需要的液體藥物[9]。

國(guó)外配藥機(jī)器人的類型大體分為針對(duì)有毒藥物與普通藥物調(diào)配的全自動(dòng)配藥機(jī)器人和半自動(dòng)配藥機(jī)器人[10]。目前國(guó)際上比較先進(jìn)的靜脈配藥機(jī)器人有美國(guó)For Health 公司的IntelliFill i.v.、加拿大Intelligent Hospital Systems公司的Robotic IV Automation（RIVA）以及意大利Health Robotics公司的Cytocare與i.v.Station等。APOTECAunit 是目前國(guó)際上應(yīng)用較為廣泛的配藥機(jī)器人，它的安全性得到了國(guó)際社會(huì)的廣泛認(rèn)可[11]。國(guó)內(nèi)對(duì)配藥機(jī)器人的研究起步相對(duì)于國(guó)外較晚，現(xiàn)在的國(guó)內(nèi)市場(chǎng)上主要有能同時(shí)對(duì)安瓿瓶和西林瓶藥物調(diào)控的多功能配藥機(jī)器人和只能調(diào)配單一藥物的臺(tái)式配藥機(jī)器人，此外，國(guó)內(nèi)中草藥的自動(dòng)配藥系統(tǒng)[12]也得到了開發(fā)，但目前僅用于商業(yè)的藥物提取，未大量應(yīng)用于臨床。

2 智能配藥機(jī)器人在臨床藥物配制中的優(yōu)勢(shì)

2.1 降低藥物配制的錯(cuò)誤頻率

調(diào)查顯示，藥物的配制錯(cuò)誤在整個(gè)用藥錯(cuò)誤中約占40%，嚴(yán)重威脅了病人的生命安全[13]。但隨著智能配藥機(jī)器人引入臨床，有效降低了藥物配制錯(cuò)誤的頻率[14]。研究顯示，使用智能配藥機(jī)器人配制臨床靜脈藥物，與傳統(tǒng)手工配制相比，平均每1 000 次模擬中可以預(yù)防5 420 次用藥錯(cuò)誤，每年可節(jié)省約29 萬美元[15]。在西班牙的1 所醫(yī)院應(yīng)用智能配藥機(jī)器人后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)院用藥過程中總的用藥錯(cuò)誤由12.06%下降到6.15%，用藥儲(chǔ)存階段的誤差由4.27% 減少到0.36%，配藥、給藥過程中的差錯(cuò)由22.52% 減少到5.46%[16]。Batson 等[17]研究發(fā)現(xiàn)，與人工配制靜脈藥物相比，經(jīng)配藥機(jī)器人的自動(dòng)化混配技術(shù)所得到的靜脈藥物劑量更加準(zhǔn)確，劑量誤差更少。Terkola 等[18]通過一項(xiàng)大規(guī)模、多中心的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，智能配藥機(jī)器人的藥物重量分析系統(tǒng)可以檢測(cè)到傳統(tǒng)人工配制方法測(cè)量不到的劑量錯(cuò)誤，可以防止接受抗癌治療的病人被注射錯(cuò)誤劑量的抗腫瘤藥物，進(jìn)一步避免了抗癌病人因用藥錯(cuò)誤而出現(xiàn)藥物毒性反應(yīng)或不良的治療效果。智能配藥機(jī)器人的掃碼識(shí)別系統(tǒng)、藥物稱量以及故障報(bào)警3 項(xiàng)功能有效提高了臨床靜脈注射藥物的準(zhǔn)確性，其檢測(cè)錯(cuò)誤制劑的能力是普通人工檢測(cè)的74倍[19]。智能配藥機(jī)器人與傳統(tǒng)人工配藥相比可以有效降低藥物配制的錯(cuò)誤頻率，具有更好的準(zhǔn)確度和精確度，能夠保障病人的用藥安全。

2.2 減少藥物殘留量

減少藥物的殘留量可以防止藥液的浪費(fèi)，在一定程度上節(jié)省科室藥物費(fèi)用的支出。陳文等[20]研究顯示，配藥機(jī)器人組與人工配制組相比，可以有效降低安瓿瓶?jī)?nèi)藥物殘留量，人工配制由于任務(wù)量較大，配制人員過于追求效率，存在藥物殘留量較大的問題。金珠[21]研究表明，配藥機(jī)器人的精準(zhǔn)抽吸可以有效降低藥物殘留量，智能配藥機(jī)器人抽取后的安瓿瓶?jī)?nèi)藥物殘留量低于醫(yī)護(hù)人員抽取后的藥物殘留量。一項(xiàng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，經(jīng)配藥機(jī)器人抽取后的輸液袋內(nèi)幾乎檢測(cè)不到藥物的殘留，而人工抽取后二分之一的輸液袋內(nèi)存在藥物殘留[22]。然而，有的研究顯示出與以上結(jié)論相反的結(jié)果，一項(xiàng)對(duì)比智能靜脈配藥機(jī)器人配制藥物與手工配制藥物效果的研究顯示，手工抽吸藥物的殘留量低于配藥機(jī)器人，由于配藥機(jī)器人的注射器是垂直固定的，無法像人工配藥時(shí)可以傾斜藥瓶進(jìn)行抽吸，所以導(dǎo)致配藥機(jī)器人抽吸的藥物殘留量較高[23]?？梢钥闯觯o脈配藥機(jī)器人在進(jìn)行藥物抽吸時(shí)，所產(chǎn)生的藥物殘留效果并不相同，可能是由于不同研究使用的智能配藥機(jī)器人的類型并不一致，未來還需進(jìn)一步對(duì)比不同種類的配藥機(jī)器人與人工配制降低藥物殘留量的效果。

2.3 提高藥物配制的工作效率，降低醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度

在醫(yī)院中，醫(yī)護(hù)人員每天三分之一的時(shí)間用于藥物管理[24]，耗費(fèi)了醫(yī)護(hù)人員大量的時(shí)間和精力，智能配藥機(jī)器人的出現(xiàn)改變了這一現(xiàn)象。研究顯示，醫(yī)院使用自動(dòng)化配藥機(jī)器人后，提高了藥劑師在配藥過程中的參與度，直接提高了藥物配制的效率，間接減少了醫(yī)護(hù)人員的工作量并提高了病人的護(hù)理質(zhì)量[25]。Tsao等[26]研究顯示，智能配藥機(jī)器人的使用減少了護(hù)理人員參與藥物管理的時(shí)間，護(hù)士用于清點(diǎn)藥物的時(shí)間從每周5.04 h 減少到每周0.36 h，護(hù)士參與藥物的相關(guān)工作時(shí)間比例從10.2%下降到5.6%，與病人互動(dòng)的時(shí)間比例從20.0%增加到28.6%，護(hù)士與病人交流的時(shí)間變長(zhǎng)，也相對(duì)提高了護(hù)理質(zhì)量，減輕了護(hù)士藥物管理的時(shí)間和精力。Teng 等[27]研究發(fā)現(xiàn)，與手工配制靜脈藥物相比，智能配藥機(jī)器人配制藥物的平均制備時(shí)間減少了約3 h，具有更高的效率。此外，智能配藥機(jī)器人的使用受到了護(hù)理人員的好評(píng)，在PIVAS 工作的護(hù)士人工配藥的平均時(shí)間為每天4～5 h，但長(zhǎng)期重復(fù)推針動(dòng)作的頻率和強(qiáng)度容易引起手關(guān)節(jié)的勞損和變形，配藥機(jī)器人的引入很好地解決了這個(gè)問題，工作人員只需要安裝注射器，并將滅菌輸液袋和小瓶固定在機(jī)器上，由機(jī)器人自動(dòng)配制藥物[28]，顯著降低了醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度。

2.4 降低醫(yī)護(hù)人員針刺傷的風(fēng)險(xiǎn)

研究顯示，中國(guó)每年約有380 萬例急性受傷發(fā)生在醫(yī)院環(huán)境中的醫(yī)護(hù)人員中，其中63.0%是由針頭引起的[29]。醫(yī)護(hù)人員是針刺傷的高危人群[30]，而配藥機(jī)器人的出現(xiàn)可以降低醫(yī)護(hù)人員針刺傷的風(fēng)險(xiǎn)。在操作配藥機(jī)器人時(shí)，配藥人員只需要安裝注射器、輸液袋和藥物，接下來的整個(gè)配藥過程由機(jī)器人操作和部署，代替護(hù)士用手推拉針的操作，配藥人員將不再接觸注射器和藥物，避免了被針頭刺傷的風(fēng)險(xiǎn)[28]。金唐慧等[31]研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員人工配藥平均每半年有6 次針刺傷的經(jīng)歷，而采用配藥機(jī)器人后沒有發(fā)生意外刺傷操作人員手部的現(xiàn)象。王奕江等[32]研究顯示，護(hù)士人工配制組發(fā)生安瓿劃傷、注射器刺傷的比例分別為13.33%、6.67%，而智能配藥機(jī)器人組護(hù)士沒有發(fā)生安瓿劃傷、注射器刺傷?？梢钥闯觯悄芘渌帣C(jī)器人可以降低醫(yī)護(hù)人員針刺傷的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)護(hù)士的職業(yè)安全起到一定的保護(hù)作用。

2.5 降低藥物制劑對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生藥物侵害的風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)護(hù)人員在手動(dòng)藥物配制過程中存在藥液飛濺、氣霧泄漏等一系列安全隱患，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的健康產(chǎn)生損害[23]。近年來，通過國(guó)際社會(huì)不斷驗(yàn)證得出的一份機(jī)器人實(shí)踐指南中指出，使用配藥機(jī)器人可以最大限度減少醫(yī)護(hù)人員對(duì)高危藥物的接觸，降低潛在的藥物侵害風(fēng)險(xiǎn)[33]。趙燕[34]研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士在配制化療藥物過程中，有害物質(zhì)會(huì)以氣溶膠的形式通過呼吸道和皮膚進(jìn)入醫(yī)護(hù)人員的體內(nèi)，對(duì)人體造成傷害，而應(yīng)用配藥機(jī)器人后，護(hù)士與藥液完全隔離開來，為護(hù)士的職業(yè)安全提供了有效的保護(hù)，也降低了醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)腫瘤科護(hù)士對(duì)智能靜脈配藥機(jī)器人使用體驗(yàn)的質(zhì)性研究顯示，護(hù)士對(duì)使用配藥機(jī)器人進(jìn)行藥物配制所帶來的職業(yè)防護(hù)有強(qiáng)烈的體驗(yàn)，護(hù)士們認(rèn)為，由于在密閉的空間內(nèi)進(jìn)行腫瘤藥物的配制，用機(jī)器人沖配藥物時(shí)有自己的空氣通道潔凈系統(tǒng)，而且是一個(gè)密閉負(fù)壓的環(huán)境，所以比生物安全柜更安全、潔凈，而護(hù)士本身不與化療藥物接觸，有效防止了化療藥物對(duì)自己的侵害風(fēng)險(xiǎn)[35]。目前，智能配藥機(jī)器人的自動(dòng)配藥系統(tǒng)已經(jīng)成為化療生產(chǎn)單元安全性改進(jìn)的一部分[36]，使用智能配藥機(jī)器人配制一些高危藥物時(shí)，藥物與醫(yī)護(hù)人員處于相互隔離的狀態(tài)，有效防止了醫(yī)護(hù)人員被高危藥物侵害的危險(xiǎn)。

3 智能配藥機(jī)器人存在的不足

3.1 存在藥物交叉污染和細(xì)菌污染的風(fēng)險(xiǎn)

藥物的交叉污染是藥物配制中的主要問題，特別是在長(zhǎng)期給藥的醫(yī)院中這種現(xiàn)象尤為突出[37]。有研究表明，智能配藥機(jī)器人配藥與手工配藥相比，機(jī)器人所配制過的輸液袋中的交叉污染率低于手工配制，并且一些智能配藥機(jī)器人符合醫(yī)院藥房和整個(gè)制藥行業(yè)對(duì)于無菌處理的要求[38-39]。但仍有研究指出，醫(yī)院中的智能配藥機(jī)器人在配制藥物時(shí)，存在著藥物與藥物之間交叉污染的風(fēng)險(xiǎn)，具體表現(xiàn)為在PIVAS 工作的配藥機(jī)器人通過吸管和吸盤進(jìn)行藥物的吸取、轉(zhuǎn)移時(shí)，雖然每次轉(zhuǎn)移藥物后，工作人員都對(duì)吸取裝置進(jìn)行清潔處理，但是吸管和吸盤被大量重復(fù)使用，并且在配制藥物時(shí)，操作人員通常不考慮前一種藥劑類型是否與本次藥物發(fā)生配伍禁忌，因而存在藥物交叉污染風(fēng)險(xiǎn)[40]。Sessink 等[41]研究顯示，配藥機(jī)器人配藥結(jié)束后，雖然經(jīng)過工作人員清潔處理，但仍然在機(jī)器人上檢測(cè)到殘留藥物，說明清潔處理并不是100%有效的，可能會(huì)產(chǎn)生藥物交叉污染的風(fēng)險(xiǎn)。Ferro 等[42]在研究配藥機(jī)器人的藥物交叉污染測(cè)定時(shí)發(fā)現(xiàn)，使用智能配藥機(jī)器人配藥時(shí)，固體片劑藥物產(chǎn)生的磨損會(huì)導(dǎo)致藥物殘留，進(jìn)一步可能會(huì)產(chǎn)生藥物交叉污染的風(fēng)險(xiǎn)，威脅病人的用藥安全。此外，一項(xiàng)調(diào)查研究證實(shí)，在美國(guó)的Wake Forest Baptist 醫(yī)學(xué)中心發(fā)生了一起智能配藥機(jī)器人以及機(jī)器人生產(chǎn)的藥品受到細(xì)菌污染的事件，在制備靜脈藥物的配藥機(jī)器人的常規(guī)質(zhì)量測(cè)試中，多種培養(yǎng)物蠟樣芽孢桿菌呈陽性，事件造成了醫(yī)院和病人巨大的損失[43]。因此，智能靜脈配藥機(jī)器人仍然存在藥物交叉污染和細(xì)菌污染的風(fēng)險(xiǎn)，一旦配藥機(jī)器人產(chǎn)生藥物交叉污染或細(xì)菌污染，醫(yī)院造成的經(jīng)濟(jì)損失和病人遭受的藥物安全威脅難以預(yù)計(jì)。

3.2 普及難度高，技術(shù)仍不夠完善

雖然隨著科技的不斷進(jìn)步，智能配藥機(jī)器人有關(guān)技術(shù)、管理、監(jiān)管和臨床問題在指南和法規(guī)中得到了一定程度的解決[44]，但現(xiàn)有的配藥機(jī)器人普及率仍然很低，技術(shù)也不夠完善。一項(xiàng)調(diào)查醫(yī)院藥房配藥實(shí)踐的研究顯示，用于化療藥物配制的機(jī)器人數(shù)量仍然很少，在接受調(diào)查的醫(yī)院中，只有0.1%的醫(yī)院使用了智能配藥機(jī)器人進(jìn)行化療藥物的配制[45]。在全球范圍內(nèi)，醫(yī)院藥房實(shí)施智能配藥裝置進(jìn)行化療藥物配制的比例仍然較少[46]。另外，現(xiàn)在生產(chǎn)的藥品和靜脈液體的規(guī)格并沒有與靜脈配藥機(jī)器人的操作規(guī)格相適配，包裝材料、標(biāo)簽和藥瓶尺寸的變化導(dǎo)致機(jī)器人配制藥物的低效率[33]。不同生產(chǎn)廠商生產(chǎn)的藥物袋或藥物瓶尺寸不同，使得機(jī)器人混配系統(tǒng)在可以處理的小瓶尺寸方面受到限制，如果藥物容器的尺寸不符合機(jī)器人可以操控的規(guī)格，那么就會(huì)影響機(jī)器人配藥的操作進(jìn)程。Nurgat 等[47]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于藥物的手動(dòng)配制過程，配藥機(jī)器人一旦藥物配制失敗，那么就會(huì)導(dǎo)致大量的藥物浪費(fèi)，在臨床實(shí)施方面存在著配藥機(jī)器人停機(jī)導(dǎo)致的配藥工作流程中斷、機(jī)械故障（如機(jī)器人手臂夾緊故障）、難以獲得某些藥物的重量分析數(shù)據(jù)以及需要重新校準(zhǔn)設(shè)備以接受與制造商規(guī)范不符的靜脈注射袋、注射器和藥瓶等問題。綜上所述，配藥機(jī)器人的臨床應(yīng)用仍然沒有普及化，現(xiàn)有的智能配藥機(jī)器人的技術(shù)并不完備且存在著不成熟的方面。

4 建議與啟示

面對(duì)智能配藥機(jī)器人的不足，應(yīng)采取有效措施改變這一狀況。首先，采用正確的清潔方法，建立統(tǒng)一的配藥機(jī)器人清潔標(biāo)準(zhǔn)。在配藥機(jī)器人的清潔工作中，配藥前清潔、兩種藥物配制間隔的清潔以及配藥后的清潔尤為重要。研究證實(shí)，丙戊酸標(biāo)準(zhǔn)溶液、0.2%NaOH 乙醇溶液、0.23%異丙醇十二烷基硫酸鈉（SDS-2P）溶液、0.5%次氯酸鈉溶液和0.1%苯扎氯銨溶液用于配藥機(jī)器人清潔工作具有良好的效果[48-49]。另外，不同國(guó)家的配藥機(jī)器人的清潔標(biāo)準(zhǔn)不同，常用的配藥機(jī)器人清潔標(biāo)準(zhǔn)有ISO 14644-1，ISO 13408 和EU GMP 標(biāo)準(zhǔn)，但很多國(guó)家并沒有建立起專門的配藥機(jī)器人清潔標(biāo)準(zhǔn)制度，可能為配藥機(jī)器人的配藥過程帶來污染風(fēng)險(xiǎn)，建立統(tǒng)一的配藥機(jī)器人清潔標(biāo)準(zhǔn)可以對(duì)配藥機(jī)器人的清潔程度進(jìn)行有效監(jiān)管，預(yù)防此類風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。其次，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化流程，包括各種藥物容器的大小、尺寸統(tǒng)一和機(jī)器人配藥流程的統(tǒng)一，以提升智能配藥機(jī)器人的配制效率。最后，應(yīng)加大科研的投入力度，不斷完善配藥機(jī)器人可能出現(xiàn)的技術(shù)問題，使配藥機(jī)器人更加智能化、臨床化，增強(qiáng)保護(hù)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)安全與病人生命安全的能力。

智能配藥機(jī)器人在我國(guó)的臨床應(yīng)用時(shí)間較短，未來還有較大的提升空間和應(yīng)用前景。醫(yī)院相關(guān)部門、科研機(jī)構(gòu)以及生產(chǎn)配藥機(jī)器人的廠商應(yīng)根據(jù)各臨床專家共識(shí)，統(tǒng)一智能配藥機(jī)器人行業(yè)的各種生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)家和醫(yī)院也應(yīng)對(duì)配藥機(jī)器人的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)制定相關(guān)的政策和規(guī)定，規(guī)范智能配藥機(jī)器人的工作環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)、配藥流程規(guī)范、消毒標(biāo)準(zhǔn)及操作標(biāo)準(zhǔn)等，不斷完善智能配藥機(jī)器人在臨床藥物配制中的應(yīng)用規(guī)范。

5 小結(jié)

隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，智能配藥機(jī)器人在臨床藥物配制中所展現(xiàn)的各種優(yōu)勢(shì)也會(huì)越明顯。對(duì)于病人而言，智能配藥機(jī)器人可以增加病人的用藥安全，保障病人的生命健康。對(duì)于醫(yī)護(hù)人員而言，智能配藥機(jī)器人可以保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)安全，降低醫(yī)護(hù)人員的工作強(qiáng)度，提升護(hù)理質(zhì)量。對(duì)于醫(yī)院來說，智能配藥機(jī)器人可以降低用藥錯(cuò)誤的發(fā)生率，減少不必要的醫(yī)患糾紛，降低人力資源的壓力。然而，智能配藥機(jī)器人的不足卻同樣使醫(yī)院也會(huì)承擔(dān)巨大的風(fēng)險(xiǎn)，甚至造成一定的經(jīng)濟(jì)損失。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于智能配藥機(jī)器人的臨床研究仍然較少，對(duì)于智能配藥技術(shù)的開發(fā)性研究也相對(duì)缺乏，未來需要進(jìn)一步檢驗(yàn)智能配藥機(jī)器人的臨床藥物配制效果，完善智能配藥技術(shù)，以期促進(jìn)現(xiàn)代臨床藥物配制技術(shù)的發(fā)展。