高淵濤，尤慧華

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 310011；2.金華市中心醫(yī)院

功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（functional endoscopic sinus surgery，F(xiàn)ESS）最初由奧地利鼻科醫(yī)生Messerklinger 在1970 年代初期提出，手術(shù)通過(guò)改善鼻竇通氣引流和黏液纖毛清除功能使病變鼻竇恢復(fù)正常功能，從而達(dá)到治療慢性鼻竇炎的目的。慢性鼻竇炎是指病史超過(guò)12 周的鼻竇與鼻腔黏膜的慢性炎癥，近年來(lái)，慢性鼻竇炎的發(fā)病率逐年上升。一項(xiàng)我國(guó)7 個(gè)代表性城市多中心慢性鼻竇炎流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，我國(guó)人群慢性鼻竇炎總體患病率達(dá)8%[1]。人的發(fā)聲過(guò)程主要是由肺內(nèi)呼出的氣流經(jīng)過(guò)聲帶時(shí)產(chǎn)生聲帶振動(dòng)，使咽腔、口腔和鼻腔共同構(gòu)成的共鳴腔形成共鳴，豐富并放大嗓音的音色[2]。其中鼻腔共鳴主要發(fā)生在鼻腔及鼻竇，是形成鼻音的主要機(jī)制。鼻腔和鼻竇在形成聲道的共振特征方面起著重要作用[3]。當(dāng)發(fā)鼻音時(shí)軟腭下降，后鼻孔打開(kāi)使氣流經(jīng)過(guò)鼻腔及鼻竇從而增加鼻腔共鳴；當(dāng)發(fā)非鼻音時(shí)，軟腭上抬，后鼻孔關(guān)閉使氣流從口腔通過(guò)而減少鼻腔共鳴。人在講話時(shí)使用的發(fā)聲器官（肺、咽喉、舌、牙齒、鼻腔）在尺寸和形態(tài)方面差異很大，所以任何兩個(gè)人的聲紋圖譜都有差異。每個(gè)人的語(yǔ)音聲學(xué)特征既有相對(duì)穩(wěn)定性，又有變異性。鼻音是構(gòu)成聲學(xué)特征的重要組成。鼻音功能低下及鼻音功能亢進(jìn)被認(rèn)為是鼻腔共鳴功能障礙，后鼻孔閉鎖、鼻息肉和鼻中隔偏曲等鼻塞病人可能會(huì)出現(xiàn)鼻音功能低下，而腭裂和腭咽功能不全的病人通?？赡艹霈F(xiàn)鼻音功能亢進(jìn)[3]。鼻音功能異常會(huì)嚴(yán)重影響病人發(fā)音的音色，影響病人與他人的正常溝通與交流，影響病人的身心健康及日常生活。慢性鼻竇炎由于伴有鼻息肉或鼻竇炎性分泌物阻塞病人鼻腔及鼻竇，改變病人鼻腔共鳴，通常表現(xiàn)為鼻音功能低下。而FESS 手術(shù)通過(guò)矯正鼻腔結(jié)構(gòu)、清除鼻腔病變和通暢鼻竇的引流等影響并且改變病人的鼻腔共鳴，從而提升病人鼻音功能。隨著慢性鼻竇炎發(fā)病率的升高，探討FESS 是否會(huì)對(duì)接受手術(shù)的慢性鼻竇炎病人產(chǎn)生鼻音及嗓音方面的影響顯得尤為重要。有研究認(rèn)為，不只職業(yè)用聲者，隨著聲紋識(shí)別系統(tǒng)的普及，越來(lái)越多的場(chǎng)景通過(guò)聲音識(shí)別確認(rèn)使用者的身份，而FESS 手術(shù)會(huì)導(dǎo)致病人嗓音發(fā)生顯著變化，引起聲紋識(shí)別系統(tǒng)的識(shí)別錯(cuò)誤率增加，影響病人的日常生活[4]。

1 嗓音變化的客觀評(píng)價(jià)工具

嗓音障礙的管理需要團(tuán)隊(duì)協(xié)作，包括耳鼻喉科醫(yī)生、護(hù)士和言語(yǔ)康復(fù)治療師等。嗓音評(píng)估的目的是判斷是否存在嗓音障礙，分析嗓音障礙的病因，確定嗓音障礙的嚴(yán)重程度并制定護(hù)理康復(fù)治療方案。通常認(rèn)為FESS 術(shù)后病人嗓音可能會(huì)出現(xiàn)改變。鼻音受鼻腔鼻竇的容積、形狀、不對(duì)稱性、鼻咽腔的閉合、黏膜的聲學(xué)特點(diǎn)、音強(qiáng)、語(yǔ)言種類等多種因素的影響，因此分析鼻腔鼻竇手術(shù)對(duì)嗓音的影響是困難的，目前缺乏公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)手段[5]?？陀^評(píng)價(jià)工具主要有多維嗓音分析軟件（Multi-Dimensional Voice Program，MDVP）、鼻音計(jì)等。

1.1 MDVP

MDVP 是由美國(guó)Kay 公司研發(fā)的一款嗓音分析軟件，被廣泛用于研究嗓音的臨床改變。該軟件可提取33 項(xiàng)嗓音參數(shù)，其中最基本的嗓音指標(biāo)有基頻微擾百分比（Jitter）、振幅微擾百分比（Shimmer）、基頻（F0）和噪諧比（NHR）4 個(gè)參數(shù)[6]。F0 是指聲帶振動(dòng)的頻率，表示人聲音高的音調(diào)，是聲音的重要聲學(xué)特征之一。Jitter 表示聲帶振動(dòng)過(guò)程中的變化程度和不規(guī)則性，會(huì)影響聲音的質(zhì)量和清晰度，通常用來(lái)評(píng)價(jià)聲音質(zhì)量，抖動(dòng)越大，聲音質(zhì)量越差。Shimmer 用來(lái)評(píng)價(jià)聲帶振動(dòng)幅度的變化，聲帶振動(dòng)幅度直接影響聲音的響度。NHR 是指人聲音中存在的諧波與非諧波（類似噪聲）的比值。人聲由諧波和非諧波成分組成，諧波的頻率是基本頻率或基本頻率的倍數(shù)，而非諧波是由聲帶引起的紊亂的氣流或聲道中的其他干擾產(chǎn)生的。NHR越高，則聲音越清晰易懂，表示嗓音質(zhì)量越好。Jitter、Shimmer、F0 和NHR 共同描述了嗓音的基本聲學(xué)特征。

1.2 鼻音計(jì)

鼻音計(jì)是檢測(cè)鼻音的儀器，通過(guò)鼻腔及口腔的麥克風(fēng)分別測(cè)量鼻腔和口腔的聲能，測(cè)量得出的結(jié)果以鼻化度表示，鼻化度的數(shù)值通常為0%～100%，表示鼻腔聲能占鼻腔及口腔聲能之和的百分比，可以準(zhǔn)確反映鼻腔的共鳴功能。較低的鼻化度表示口音在語(yǔ)音中占主導(dǎo)地位，而較高的鼻化度則表示鼻音參與嗓音較多。鼻化度測(cè)量對(duì)診斷病人鼻音異常、評(píng)估手術(shù)效果及言語(yǔ)治療等方面具有重要作用，可以幫助醫(yī)療專業(yè)人員了解和診斷病人的嗓音問(wèn)題，并為其制定合適的治療計(jì)劃提供依據(jù)。

2 嗓音變化的主觀評(píng)價(jià)工具

對(duì)于鼻音及嗓音變化的主觀評(píng)價(jià)方法較多，主要有嗓音障礙指數(shù)量表（VHI）、語(yǔ)音共識(shí)聽(tīng)覺(jué)感知評(píng)估(CAPE-V)、語(yǔ)音相關(guān)生活質(zhì)量調(diào)查(VRQL)等。其中VHI 是由美國(guó)語(yǔ)音語(yǔ)言聽(tīng)力協(xié)會(huì)指定的評(píng)估嗓音對(duì)病人日常生活影響的調(diào)查問(wèn)卷；CAPE-V 分級(jí)則涵蓋了發(fā)聲異常的嚴(yán)重程度、粗糙聲、氣息聲、緊張聲、音調(diào)和響度等評(píng)價(jià)指標(biāo)；VRQL 用于評(píng)估患有語(yǔ)音障礙的病人。使用量化的主觀評(píng)價(jià)工具可以指導(dǎo)嗓音護(hù)理康復(fù)訓(xùn)練和健康教育，提高對(duì)嗓音護(hù)理康復(fù)重要性的認(rèn)識(shí)。FESS 術(shù)后規(guī)律的鼻腔沖洗和生活習(xí)慣有助于改善病人預(yù)后。有研究進(jìn)行1 年的鼻內(nèi)鏡隨訪發(fā)現(xiàn),行規(guī)律性鼻腔沖洗的病人黏膜上皮化及術(shù)后水腫減輕方面明顯優(yōu)于未沖洗病人；同時(shí)，術(shù)后均行糖皮質(zhì)激素鼻噴劑治療3 個(gè)月,當(dāng)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或囊泡形成時(shí)局部麻醉鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行局部處理并放置含糖皮質(zhì)激素藥的止血料，通過(guò)手術(shù)前后指導(dǎo)用藥、健康宣教，同時(shí)把護(hù)理工作延伸到出院后的家庭康復(fù)，使病人做好嗓音衛(wèi)生保健，指導(dǎo)用聲習(xí)慣、飲食習(xí)慣和行為習(xí)慣，杜絕刺激性食物、熬夜、耳語(yǔ)等不良方式，可以明顯改善病人癥狀，降低再次手術(shù)的概率[7]。

2.1 VHI

嗓音評(píng)估以無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、量化等優(yōu)點(diǎn)彌補(bǔ)了常規(guī)喉鏡檢查對(duì)聲帶運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估的不足，是評(píng)估人體聲帶功能狀態(tài)的客觀指標(biāo)。VHI 是1997 年Jacobson 等提出的探討并分析嗓音疾病主觀評(píng)估與病變病理生理間相關(guān)性的量表，被視為嗓音障礙自我評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”。主要分為功能（function，F(xiàn)）、生理（physical，P）、情感（emotional，E）3 部分，每部分針對(duì)各自特點(diǎn)包含10 個(gè)問(wèn)題，相應(yīng)分值代表該感受發(fā)生的頻率，每個(gè)條目計(jì)0～4 分，總分為0～120 分，量表得分反映嗓音障礙對(duì)病人的影響，評(píng)分越高則嗓音障礙程度越嚴(yán)重。輕度嗓音障礙者未出現(xiàn)聲帶的黏膜病變，聲帶完整性好，采取喉部放松、呼氣吐納及運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)鍛煉可保護(hù)好嗓音。中度嗓音障礙病人常伴有聲帶水腫，在輕度病人訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加共鳴發(fā)聲鍛煉、打哈欠鍛煉、舌肌操訓(xùn)練。重度嗓音障礙病人通常具有腫塊壓迫、組織纖維化情況，需實(shí)施重建自身發(fā)聲鍛煉，改善其術(shù)后嗓音異常情況。VHI 受病人本身所處社會(huì)狀態(tài)、個(gè)人心理、職業(yè)等影響明顯，其與嗓音聲學(xué)分析、聲帶息肉大小形態(tài)等比較無(wú)明顯相關(guān)性[8]。在術(shù)后及出院后的康復(fù)治療階段，通過(guò)VHI 可以及時(shí)指導(dǎo)FESS 術(shù)后恢復(fù)情況，按照分度及早發(fā)現(xiàn)嗓音的障礙程度，合理制定護(hù)理方案及康復(fù)訓(xùn)練方法，助力嗓音盡快恢復(fù)[9]。

2.2 CAPE-V

CAPE-V 是臨床醫(yī)生常用于聽(tīng)感知評(píng)估的工具，是用于標(biāo)準(zhǔn)化地評(píng)估和記錄嗓音質(zhì)量的工具。其設(shè)計(jì)原則為：反映聲帶振動(dòng)功能、反映聲門閉合情況、激發(fā)輕松起聲、激發(fā)硬起聲、可評(píng)估鼻腔共鳴情況等。量表包括總體嚴(yán)重程度、粗糙聲、氣息聲、緊張性發(fā)音、音調(diào)、響度和其他7 個(gè)參數(shù)。在發(fā)聲過(guò)程中采用視覺(jué)模擬尺記錄評(píng)估數(shù)值，參數(shù)被標(biāo)注在100 mm 的直觀類比標(biāo)度上，最左側(cè)刻度為0，最右端刻度為100，記錄數(shù)值越大語(yǔ)言障礙越嚴(yán)重。該方法廣泛用于嗓音障礙程度的評(píng)估[10]。嗓音訓(xùn)練是治療慢性鼻竇炎FESS 術(shù)后病人的主要手段之一，目的是通過(guò)振動(dòng)器官軟化聲帶碰撞的力量，通過(guò)動(dòng)力器官完成呼吸支持，通過(guò)共鳴器官提高共鳴支持[11]。借助CAPE-V 指導(dǎo)的嗓音訓(xùn)練針對(duì)性強(qiáng)，CAPE-V 可以作為術(shù)后護(hù)理康復(fù)工作的量化指標(biāo)。嗓音訓(xùn)練包括呼吸矯治、肌肉松弛練習(xí)、咀嚼練習(xí)、打哈欠和嘆氣練習(xí)、水泡音練習(xí)、咽喉肌肉練習(xí)，通過(guò)嗓音訓(xùn)練，可以幫助病人逐步恢復(fù)正常功能，改善嗓音的清晰度和響亮度。

2.3 VRQL

VRQL 可用于評(píng)估嗓音疾病病人的嗓音相關(guān)生活質(zhì)量，說(shuō)明嗓音的改變對(duì)生活質(zhì)量的影響。VRQL 包括生理功能及社會(huì)情感兩個(gè)維度。嗓音疾病病人嗓音相關(guān)生活質(zhì)量受到了明顯的影響，往往生理功能維度較社會(huì)情感維度受影響的程度更大，可能是生理功能維度包括日常交流及學(xué)習(xí)相關(guān)的條目，如聲音是否穩(wěn)定、說(shuō)話時(shí)氣息狀態(tài)及是否存在交流困難等。提示病人應(yīng)重視嗓音改變對(duì)交流學(xué)習(xí)的影響，關(guān)注嗓音改變導(dǎo)致性格心理變化，盡早開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練，制定嗓音康復(fù)方案，提高慢性鼻竇炎嗓音相關(guān)生活質(zhì)量?？祻?fù)訓(xùn)練對(duì)聲帶黏膜修復(fù)有促進(jìn)作用，在改善聲帶閉合、規(guī)則振動(dòng)、氣息發(fā)音協(xié)調(diào)性、降低肌張力等方面具有優(yōu)越性，使病人聲帶功能得到快速康復(fù)。歐陽(yáng)杰等[12]對(duì)聲帶息肉病人術(shù)前和術(shù)后分別給予4 周嗓音訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期嗓音訓(xùn)練可有效改善聲帶息肉病人術(shù)后的嗓音聲學(xué)指標(biāo)。

3 FESS 手術(shù)對(duì)嗓音的影響

3.1 慢性鼻竇炎伴鼻息肉病人FESS 術(shù)后嗓音變化

在慢性鼻竇炎伴鼻息肉病人接受FESS 手術(shù)后的客觀評(píng)價(jià)方面，Hong 等[13]對(duì)比研究了26 例雙側(cè)鼻腔多發(fā)鼻息肉的鼻竇炎病人和15 名健康受試者的鼻化度，研究發(fā)現(xiàn)鼻息肉病人的鼻化度平均值為45.7%，顯著低于健康對(duì)照組的54.7%，接受FESS 手術(shù)后，鼻息肉病人的鼻化度平均值為57.8%，較術(shù)前顯著升高。有研究觀察了30 例接受功能性鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)的慢性鼻竇炎伴鼻息肉病人，對(duì)比術(shù)前1 d 和術(shù)后1 個(gè)月元音發(fā)音時(shí)的Jitter、Shimmer、F0 和NHR 聲學(xué)參數(shù)，并用鼻音計(jì)評(píng)估病人的鼻化度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人術(shù)后鼻化度由40.8%提高至74.3%，Shimmer和F0 顯著增加，而Jitter和NHR 變化不顯著[14]。

在慢性鼻竇炎伴鼻息肉病人接受FESS 手術(shù)后的主觀評(píng)價(jià)方面，Hall 等[15]利用鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試（SNOT-22）及VHI 問(wèn)卷對(duì)50 例慢性鼻竇炎伴鼻息肉病人于術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月進(jìn)行癥狀主觀評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)SNOT-22 平均分由術(shù)前的57.6 分降至術(shù)后的15.8 分，VHI 平均分由術(shù)前的17.1 分降至術(shù)后的2.4 分。提示FESS 手術(shù)有助于改善慢性鼻竇炎伴鼻息肉病人的嗓音及生活質(zhì)量。與之類似，楊蕊等[16]也做了相似的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SNOT-22 及VHI 評(píng)分較術(shù)前均顯著降低，說(shuō)明FESS 術(shù)后病人的生活質(zhì)量及嗓音質(zhì)量均得到有效改善。對(duì)于雙側(cè)鼻息肉病人，Naruekon 等[17]對(duì)46 例行FESS 手術(shù)的慢性鼻竇炎伴雙側(cè)鼻息肉病人進(jìn)行聲學(xué)分析及病人主觀評(píng)價(jià)，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后病人鼻化度明顯改善，且術(shù)后1 個(gè)月和6 個(gè)月病人對(duì)嗓音變化的滿意度均顯著提高。

對(duì)于不同程度的鼻息肉阻塞，Acar 等[18]利用多維嗓音分析軟件（MDVP）對(duì)43 例接受FESS 手術(shù)的慢性鼻竇炎伴鼻息肉進(jìn)行聲學(xué)語(yǔ)音分析，發(fā)現(xiàn)部分鼻息肉阻塞病人術(shù)后Jitter、Shimmer 和NHR 降低，而F0 升高，完全或接近完全鼻息肉阻塞病人術(shù)后參數(shù)均沒(méi)有顯著增加，但術(shù)后Jitter 變化比鼻息肉部分阻塞病人更加明顯，說(shuō)明隨著鼻息肉阻塞程度的增加，聲音變化更加明顯。

3.2 慢性鼻竇炎不伴鼻息肉FESS 術(shù)后嗓音變化

約70%的慢性鼻竇炎病人不伴有鼻息肉，雖然沒(méi)有明顯的鼻息肉堵塞，但不伴鼻息肉的病人仍因黏性或膿性分泌物堵塞鼻竇、鼻腔黏膜增厚及鼻甲肥大等因素引起鼻音及嗓音的變化。FESS 手術(shù)可恢復(fù)鼻竇的通氣引流功能并糾正鼻中隔偏曲和泡狀中鼻甲等解剖學(xué)異常，改變病人的鼻腔鼻竇體積及形狀，從而改善病人的鼻腔共鳴。Wong 等[19]發(fā)現(xiàn)，與伴鼻息肉病人相比，不伴鼻息肉的慢性鼻竇炎病人FESS 術(shù)后2 周時(shí)客觀聲學(xué)參數(shù)F0 變化更加明顯，而鼻竇炎伴鼻息肉病人能更加明顯地在FESS 術(shù)后主觀上感受到嗓音的鼻音改善。

丹靜靜等[20]利用鼻音計(jì)對(duì)比60 例行FESS 手術(shù)的不伴鼻息肉的慢性鼻竇炎男性病人的術(shù)前及術(shù)后鼻腔共鳴功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)慢性鼻竇炎病人術(shù)前的鼻化度明顯低于正常水平，術(shù)后2 周時(shí)，病人鼻化度明顯提升至高于正常水平，至術(shù)后3 個(gè)月恢復(fù)至正常水平，由此認(rèn)為FESS 手術(shù)對(duì)不伴鼻息肉的慢性鼻竇炎男性病人的鼻音有一定影響。同樣，Kim 等[21]更詳細(xì)地研究了65例慢性鼻竇炎不伴鼻息肉病人FESS 術(shù)后何時(shí)能恢復(fù)鼻音，研究人員用鼻音計(jì)于術(shù)前、術(shù)后1～6 個(gè)月連續(xù)測(cè)量病人的鼻化度評(píng)分，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1 個(gè)月鼻化度評(píng)分最高，術(shù)后5 個(gè)月、6 個(gè)月恢復(fù)到術(shù)前水平，認(rèn)為可能是由于FESS 手術(shù)使鼻腔黏膜表面積減小，鼻腔增寬，從而降低鼻腔阻力，使鼻腔聲能增加，影響了鼻化度。有研究觀察了40 例接受FESS 手術(shù)的診斷為慢性鼻竇炎不伴鼻息肉或真菌性鼻竇炎的病人，使用問(wèn)卷調(diào)查方式研究對(duì)嗓音變化的主觀印象，同時(shí)應(yīng)用鼻音計(jì)在術(shù)前、術(shù)后測(cè)定鼻化度進(jìn)行客觀評(píng)估，發(fā)現(xiàn)術(shù)后2 d 鼻化度值明顯下降，而FESS 術(shù)后1 個(gè)月平均鼻化度值顯著增加，因此建議告知病人FESS 手術(shù)對(duì)嗓音質(zhì)量可能產(chǎn)生的影響，在治療疾病的同時(shí)使病人對(duì)嗓音的變化提前知曉[22]。

3.3 單側(cè)FESS 術(shù)對(duì)鼻音的影響

對(duì)于單側(cè)FESS 手術(shù)病人，Shetty 等[23]研究發(fā)現(xiàn)，接受單側(cè)FESS 手術(shù)的病人比雙側(cè)FESS 術(shù)的病人鼻腔共鳴更加明顯。Yang 等[24]在對(duì)行單側(cè)FESS 的42例單側(cè)慢性鼻竇炎病人于術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行鼻竇癥狀和鼻音相關(guān)問(wèn)卷調(diào)查并用鼻音計(jì)測(cè)量鼻化度后發(fā)現(xiàn)，術(shù)前有三分之一病人主觀上感受到鼻音異常并在FESS術(shù)后鼻音的主觀感覺(jué)明顯改善，其中開(kāi)放3 個(gè)以上鼻竇的病人鼻化度變化顯著，而在僅開(kāi)放上頜竇和前組篩竇或蝶竇的病人中鼻化度變化不顯著。

3.4 FESS 術(shù)與鼻中隔矯正術(shù)對(duì)鼻音的影響

Amer 等[25]對(duì)比研究了23 例接受FESS 手術(shù)及25例接受鼻中隔偏曲矯正手術(shù)伴下鼻甲消融手術(shù)的病人手術(shù)后的嗓音變化，發(fā)現(xiàn)FESS 手術(shù)與鼻中隔手術(shù)研究結(jié)果相似，術(shù)后1 個(gè)月鼻化度測(cè)量結(jié)果顯示鼻音亢進(jìn)，而術(shù)后3 個(gè)月時(shí)病人鼻音有所下降。研究人員認(rèn)為這是由于鼻中隔偏曲矯正術(shù)前由于鼻中隔偏曲或下鼻甲肥大導(dǎo)致的鼻腔阻塞，增加了鼻內(nèi)氣流流動(dòng)的阻力，使鼻共振降低，而手術(shù)可以減小鼻腔組織的表面積，增寬鼻腔通道從而降低氣流阻力，增加鼻音的動(dòng)能。與之類似，Kim 等[26]對(duì)比研究了98 例接受鼻中隔成形術(shù)和內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的病人，發(fā)現(xiàn)鼻中隔手術(shù)和FESS 術(shù)后1 個(gè)月鼻化度均有明顯升高，然而在術(shù)后3個(gè)月時(shí)FESS 術(shù)后病人鼻化度較鼻中隔手術(shù)病人更快地降至術(shù)前水平。Brandt 等[27]研究顯示，對(duì)15 例行鼻成形術(shù)、鼻中隔成形術(shù)和/或FESS 手術(shù)的鼻竇炎病人進(jìn)行調(diào)查，研究并未發(fā)現(xiàn)病人術(shù)后主觀感受到嗓音變化，而客觀指標(biāo)除了鼻音句子的NHR 有所不同，其他聲學(xué)指標(biāo)沒(méi)有明顯變化。研究者認(rèn)為鼻腔的固有聲學(xué)特征是穩(wěn)定的，鼻腔的病理改變或手術(shù)無(wú)法改變病人的鼻音，此研究結(jié)果與之前提到的研究結(jié)果分歧明顯，可見(jiàn)關(guān)于鼻中隔手術(shù)及FESS 手術(shù)是否對(duì)嗓音及鼻音有影響仍有爭(zhēng)議，有待進(jìn)一步研究。

4 FESS 手術(shù)對(duì)嗓音影響的機(jī)制研究

4.1 聲帶在FESS 手術(shù)前后對(duì)嗓音變化起的作用

慢性鼻竇炎病人的嗓音改變可能不只源于鼻腔共鳴，慢性鼻竇炎會(huì)對(duì)聲帶直接產(chǎn)生影響。Cecil 等[28]研究了慢性鼻竇炎和發(fā)音困難之間是否存在關(guān)系，通過(guò)對(duì)19 例鼻竇炎病人測(cè)量聲門的F0、強(qiáng)度和擾動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)頻閃喉鏡檢查以評(píng)估聲門閉合及聲門活動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)與健康病人相比，慢性鼻竇炎伴鼻息肉病人聲帶的基本頻率F0 較低，認(rèn)為可能是由于慢性鼻竇炎伴鼻息肉引發(fā)慢性炎癥，導(dǎo)致鼻后分泌物中炎癥介質(zhì)的釋放從而刺激聲帶。對(duì)于慢性鼻竇炎是否會(huì)影響聲帶的振動(dòng)發(fā)聲，有研究通過(guò)對(duì)4～12 歲鼻塞患兒進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，76.6%的鼻塞患兒伴有發(fā)音困難，58%的鼻塞患兒有聲帶炎癥、黏膜增厚、結(jié)節(jié)和囊腫等喉部病變，且鼻塞患兒嗓音的沙啞程度、粗糙程度、氣息程度、無(wú)力度和緊張度等指標(biāo)嚴(yán)重程度較高，發(fā)聲時(shí)間較短[29]。Karimi 等[30]對(duì)30 例FESS 術(shù)后的鼻竇炎伴鼻息肉病人行動(dòng)態(tài)頻閃喉鏡檢查，記錄聲門間隙、真聲帶邊界及柔韌性、假聲帶運(yùn)動(dòng)、喉紅斑及黏膜水腫等情況，研究發(fā)現(xiàn)FESS 術(shù)后病人喉紅斑和真聲帶水腫明顯減輕。

4.2 鼻腔容積在FESS 手術(shù)前后對(duì)嗓音變化起的作用

慢性鼻竇炎鼻息肉的生長(zhǎng)及鼻竇的炎性分泌物的阻塞會(huì)減小鼻腔的容積，從而改變病人的鼻腔共鳴，影響病人嗓音。而FESS 手術(shù)的目的包括切除鼻息肉、開(kāi)放鼻竇等，這些操作可增加鼻腔容積從而影響鼻腔共振，改變病人嗓音。聲學(xué)測(cè)量是利用鼻內(nèi)聲波的反射測(cè)量鼻腔形狀及體積的客觀方法。有研究通過(guò)聲學(xué)鼻測(cè)量術(shù)對(duì)行FESS 手術(shù)的慢性鼻竇炎病人鼻腔容積變化進(jìn)行測(cè)量，發(fā)現(xiàn)術(shù)后鼻腔總?cè)莘e明顯增加[31]。Jiang等[3]研究發(fā)現(xiàn)，鼻腔共振評(píng)分的增加與鼻腔體積的增大相關(guān)，研究者探討了慢性鼻竇炎病人鼻音的改變與鼻腔容積改變的相關(guān)性，F(xiàn)ESS 術(shù)后病人的鼻腔容積和鼻化度均顯著增加，鼻化度的增加與中鼻和后鼻容積的增加有關(guān)，無(wú)鼻息肉病人術(shù)后鼻化度的變化與鼻腔容積的相關(guān)性明顯高于鼻息肉病人。由此可見(jiàn)，F(xiàn)ESS 手術(shù)明顯增加鼻腔容積，并改變鼻腔共鳴。

5 小結(jié)與展望

綜合目前的研究結(jié)果，多數(shù)研究認(rèn)為慢性鼻竇炎病人術(shù)前較健康人群鼻音相對(duì)低下，而在FESS 手術(shù)后病人的鼻音顯著提升，會(huì)出現(xiàn)短暫性的鼻音亢進(jìn)，隨著時(shí)間的推移鼻音逐漸降低，恢復(fù)至正常水平。同時(shí)部分研究指出不伴鼻息肉的慢性鼻竇炎病人較伴鼻息肉的病人FESS 術(shù)后的嗓音變化更加明顯[19]；也有學(xué)者認(rèn)為單側(cè)FESS 手術(shù)較雙側(cè)FESS 手術(shù)后病人嗓音變化感受更加明顯[24]。鼻音及嗓音的改變對(duì)職業(yè)用嗓工作者與普通病人的日常生活會(huì)產(chǎn)生極大的影響。隨著慢性鼻竇炎發(fā)病率的不斷升高，越來(lái)越多的研究將研究重點(diǎn)放在慢性鼻竇炎及FESS 手術(shù)對(duì)病人嗓音及鼻音的影響上。關(guān)于慢性鼻竇炎及FESS 手術(shù)對(duì)嗓音影響的機(jī)制，目前研究主要認(rèn)為與鼻腔鼻竇容積及對(duì)聲帶產(chǎn)生的影響有關(guān)。慢性鼻竇炎因鼻腔伴有鼻息肉生長(zhǎng)及鼻竇膿性分泌物堵塞而改變病人鼻腔容積，使通過(guò)鼻腔的氣流受限，并影響病人的鼻腔共鳴，從而改變病人音色。FESS 手術(shù)作為治療慢性鼻竇炎的主要手術(shù)方式，通過(guò)切除鼻息肉、通暢竇口引流等方面改變病人的鼻音。目前，研究主要通過(guò)調(diào)查病人的主觀感受及客觀聲學(xué)指標(biāo)研究慢性鼻竇炎及FESS 手術(shù)對(duì)嗓音及鼻音的影響，該方面已有的研究普遍樣本量偏小。未來(lái)研究可分為3 個(gè)方向，第一：更精細(xì)化地研究上頜竇、篩竇、蝶竇、額竇在鼻腔共鳴中起到的作用；第二：對(duì)比開(kāi)放不同鼻竇對(duì)病人聲音及鼻音的影響；第三：通過(guò)增加樣本量和延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，深入研究FESS 手術(shù)對(duì)病人嗓音的影響。同時(shí)，慢性鼻竇炎是一個(gè)復(fù)發(fā)性較高的疾病，對(duì)于接受二次或多次手術(shù)的復(fù)發(fā)慢性鼻竇炎伴鼻息肉病人的研究同樣重要。

FESS 術(shù)后的嗓音健康宣教十分重要，建議納入護(hù)理康復(fù)的全過(guò)程管理中。嗓音評(píng)估應(yīng)用條件仍需進(jìn)一步研究，國(guó)內(nèi)外嗓音客觀評(píng)估參數(shù)值沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，缺乏國(guó)際通用性。亟須建立大數(shù)據(jù)樣本下聲學(xué)參數(shù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和符合我國(guó)居民嗓音的評(píng)估體系。目前仍有研究不斷開(kāi)發(fā)新的聲學(xué)分析指標(biāo)以求精準(zhǔn)評(píng)估聲音質(zhì)量，將嗓音評(píng)估應(yīng)用于慢性鼻竇炎FESS 術(shù)后為FESS圍術(shù)期聲音質(zhì)量的診斷、治療、預(yù)后和發(fā)聲異常的機(jī)制研究發(fā)揮重要作用。FESS 術(shù)后嗓音恢復(fù)的護(hù)理康復(fù)工作專業(yè)性強(qiáng)，建議組建由嗓音?？漆t(yī)生、護(hù)士及康復(fù)治療師組成的康復(fù)團(tuán)隊(duì)，幫助病人掌握護(hù)理康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)，提高院外遵醫(yī)行為。