李 靜，季 紅，王 寧，孫康明，徐真真，張文忠

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，山東 250014；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（山東省千佛山醫(yī)院）

隨著人口的增長和社會經(jīng)濟的發(fā)展，人口老齡化已成為中國在新時代所面臨的最突出發(fā)展現(xiàn)實之一[1]，第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，2020 年我國60 歲及以上老年人口數(shù)量增至2.64 億人，占總?cè)丝诘?8.70%[2]。因此，老年人的健康問題已成為公共衛(wèi)生領(lǐng)域的關(guān)注熱點之一，而尿失禁嚴重影響老年病人的生理[3]、心理[4]、社會健康[5]，成為威脅人類健康的世界五大疾病之一。國際尿控協(xié)會將尿失禁（urinary incontinence,UI)定義為：客觀存在的尿液不自主地經(jīng)尿道漏出[6]。該疾病雖不是衰老過程中的必然改變，但是老年人群中的常見疾病，且發(fā)病率達到頂峰[7-8]。尿失禁對老年人造成的影響嚴重阻礙病人的社會交往，被稱為“社交癌”[9]，并且受中國傳統(tǒng)文化束縛，尿失禁仍是一個敏感話題[10]，由尿失禁引發(fā)的尷尬、病恥感和自責(zé)心理尤為顯著，導(dǎo)致了社會回避和孤立現(xiàn)象的發(fā)生發(fā)展[11-12]，進而造成老年尿失禁病人的社會參與水平下降。而社會參與是積極應(yīng)對老齡化的“驅(qū)動力”之一[13]，有研究表明,社會參與對于健康的積極影響在老年人群中的效能最大[14]。目前,國內(nèi)針對尿失禁的相關(guān)研究主要集中于流行病學(xué)調(diào)查和綜合護理干預(yù)，對于老年尿失禁病人社會參與現(xiàn)狀的研究尚少，現(xiàn)對老年尿失禁病人社會參與的研究進行綜述，以期為老年尿失禁病人社會參與管理方案的制定提供參考，提高老年尿失禁病人的社會參與率，進而改善生活質(zhì)量，促進其積極應(yīng)對老齡化。

1 概念

鼓勵老年人全面參與社會，已經(jīng)成為國際社會解決人口老齡化問題的普遍共識[15]，并且社會參與也被納入老齡化政策框架中，老年人進行社會參與的優(yōu)勢已經(jīng)得到確認，但是對于“社會參與”的概念和內(nèi)涵目前尚未有統(tǒng)一的界定[16]。20 世紀(jì)初，社會參與的概念由美國著名的社會學(xué)家歐內(nèi)斯特·W·伯吉斯最早引入老年研究的領(lǐng)域中，由此，老年人生命的終極價值和生存的社會意義逐漸成為政府和社會關(guān)注的焦點[17]。2001 年世界衛(wèi)生組織正式頒布了國際功能、殘疾和健康分類（ICF），以“參與”代替“活動受限”，被定義為投入一種生活情境中[18]，并且成為病人功能評估及康復(fù)結(jié)局的評價指標(biāo)。然而ICF 中對社會參與的概念界定不夠全面，內(nèi)涵不夠明晰，忽略參與者的主觀感受，缺乏普遍認同[19]。

目前，許多類似的概念，如參與、社會聯(lián)系、社會支持、社會活動、社區(qū)參與、社會融合等，有時與社會參與互換使用[20]，也有學(xué)者認為“參與（participation)”和“社會參與(social participation)”這兩個概念不需作區(qū)分[21]，表明學(xué)者對社會參與的概念界定不明確?；谶@一問題國內(nèi)外學(xué)者不斷進行梳理，Levasseur 等[20]認為，社會參與是個人參與與社會或與社區(qū)中其他人互動的活動，但是定義中并未具體說明參與者應(yīng)該如何參與，忽略了參與過程中個體的主觀體驗和客觀狀態(tài)。Dehi Aroogh 等[22]通過概念分析的方法澄清和減少社會參與的模糊性，即老年人的社會參與被界定為有意識地積極參與戶外活動，并且老年人通過這種參與獲得個人滿意度，同時在個體應(yīng)該如何參與和主觀體驗方面對Levasseur 等學(xué)者的定義進行補充，并且研究中指出社會參與的屬性重點是以社區(qū)為基礎(chǔ)，強調(diào)沒有與家庭之外的人進行互動，社會參與就無法發(fā)生。Alma等[23]將老年人社會參與的活動類別分為家務(wù)勞動、社交活動、志愿活動、文化休閑活動4 種。我國王莉莉[15]也指出家務(wù)勞動屬于社會參與的一種途徑。丁紅梅等[24]認為社會參與是指個體參與家庭和社會活動并融入家庭和社會環(huán)境的主觀體驗與互動過程。由此表明，社會參與的活動范圍不僅僅局限于家庭以外，造成該結(jié)論不一致的原因可能是學(xué)者所處的社會文化背景的不同?？梢?，在確定定義的同時也需要澄清社會參與結(jié)構(gòu)中應(yīng)包含的內(nèi)容領(lǐng)域，社會參與的概念還需要進一步研究深化。

2 老年尿失禁病人社會參與研究現(xiàn)狀

2.1 老年尿失禁病人社會參與水平

失禁問題是老年人失去獨立性的決定因素[25]。尿失禁降低了老年人追求享受社交活動的能力，影響該人群的社會參與，其中社會、生活領(lǐng)域（家務(wù)、工作、宗教）、公民生活（休閑娛樂活動）、社區(qū)等方面的參與水平下降較常見。蔡舒等[26]對老年尿失禁病人的社會功能進行評估發(fā)現(xiàn)尿失禁使病人減少參加集體活動、孤立于社會，其社會功能存在著明顯的缺陷。Lee[27]在研究尿失禁對老年人的社會生活影響時調(diào)查了101 例尿失禁病人，其中54%的受訪者表示對參與外出活動（即家庭之外的社交活動）受到限制，20.8%的受訪者表示參與社會活動的機會受到限制。Brown 等[28]對1 500 名澳大利亞女性健康進行縱向研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，超過四分之一的老年女性表示她們會因為尿失禁而避免參加體育活動，認為該疾病是身體活動的障礙。Maeda等[3]對145 例出院老年人進行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，尿失禁組的身體活動顯著降低，結(jié)果可能會限制老年尿失禁病人的社交、家務(wù)和工作，對家的依賴程度升高，極大阻礙了他們?nèi)粘Ｉ罨顒雍托蓍e時間。Corrado 等[29]研究表明，由于尿失禁引起的“濕”“臟”或者“臭”等不適導(dǎo)致病人限制社交和體育活動，例如鍛煉、購物、跳舞、去教堂和拜訪朋友。Fultz 等[30]對美國2 190 例中老年女性的活動參與和時間使用的情況進行調(diào)查顯示，與未患有尿失禁的參與者相比，病人在家務(wù)活動、購物、表達感情或者參加宗教儀式等方面的參與水平降低，投入時間明顯減少，相對久坐的活動時間增加，與Kikuchi等[31]研究結(jié)果一致，老年人的社會參與度降低會增加久坐時間。我國學(xué)者張建華[32]對壓力性尿失禁病人的社會參與現(xiàn)狀進行研究顯示，入院時壓力性尿失禁病人的社會參與得分為（68.31±8.76）分，相較于其他慢性病人群的社會參與水平更低[33-35]?？梢姡壳袄夏昴蚴Ы∪说纳鐣⑴c水平不容樂觀，因此有必要關(guān)注我國老年尿失禁病人的社會健康，系統(tǒng)評估社會參與的影響因素，進一步制定有效的干預(yù)措施，提高該人群的社會參與水平，使其最大限度恢復(fù)社會功能。

2.2 老年尿失禁病人社會參與的測量工具

目前，國內(nèi)外針對老年尿失禁病人社會參與的評價工具有社區(qū)人群功能測定量表（COOP/WONCA）[36]、家庭護理評估最小數(shù)據(jù)集(MDS-HC）[37]、健康狀況量表(SF-36)[38]、日本老年人體育活動問卷（PAQ-EJ)[39]、社會功能缺陷篩選量表(SDSS)[40]、自主參與問卷(IPA)[41]。由此可見，老年尿失禁病人社會參與評估工具的選取缺乏共識性、針對性及科學(xué)性。

3 老年尿失禁病人社會參與的影響因素

3.1 人口學(xué)因素

影響老年尿失禁病人社會參與的人口學(xué)因素包括性別、婚姻狀況、年齡、社會文化、宗教背景等。Johnson等[42]研究發(fā)現(xiàn)，老年男性由于尿失禁而限制出行的可能性比女性高90%，可能的原因是老年男性較少使用自我管理策略，對于控制尿失禁的成功率較低。Lee[27]對香港老年尿失禁人群的橫斷面研究顯示，老年男性和女性在“參與社會活動機會的限制”方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義，對男性的社會影響明顯高于女性，可能是由于女性的分娩經(jīng)歷、月經(jīng)以及女性更加傾向于人際交往的原因，使得女性對于尿失禁具有較強的適應(yīng)能力，這與Teunissen 等[43-44]研究結(jié)果一致。但另一項研究表明，女性尿失禁與社會參與之間存在關(guān)聯(lián)[5],且Nivestam等[45]研究發(fā)現(xiàn)，只有老年女性的尿失禁可以影響其社會參與水平。Naud 等[46]研究指出，老年男性和女性的社會參與水平并沒有實際的差異。因此，老年尿失禁病人社會參與水平與性別的相關(guān)性尚無定論，有待進一步研究。Bai 等[47]研究發(fā)現(xiàn)，婚姻狀況與社會參與相關(guān)，即已婚老年尿失禁病人的社交活動受到明顯的限制，由于他們會因配偶發(fā)現(xiàn)并幫助處理尿失禁而容易產(chǎn)生羞恥感，從而降低病人的社會參與水平。蔡舒等[26]對老年尿失禁病人的社會功能進行評估發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長,老年尿失禁病人對于排尿的自控能力下降,不得不增加小便的次數(shù)或者是事先做好預(yù)防措施解決失禁的問題，從而減少了病人自由活動的時間，使老年尿失禁病人的日常行為活動受到限制。有研究結(jié)果顯示，尿失禁對老年女性病人社會限制的程度與病人所處的社會文化和宗教背景有關(guān)[48]。因此，應(yīng)根據(jù)老年尿失禁病人的人口學(xué)特征采取具有針對性的干預(yù)措施，提高老年人群的社會健康。

3.2 心理因素

積極的心理特征是老年尿失禁病人社會參與的一個重要影響因素。尿失禁會改變病人的社會行為，尤其是由于尿失禁隨時可能在公共場合引起羞恥、尷尬、自責(zé)心理等而減少社交活動，這可能會導(dǎo)致老年尿失禁病人在公共領(lǐng)域的獨立活動概率下降，造成居家狀態(tài)常態(tài)化。Takahashi 等[49]研究發(fā)現(xiàn)，對于尿失禁的老年人來說居家被認為是社會參與的一種消極條件，而心理一致感是改善居家狀態(tài)的關(guān)鍵因素。有研究表明，國內(nèi)老年慢性病人群的心理一致感處于低水平[50]。心理一致感是指個體具有普遍的、持久的、動態(tài)的自信心，包括理解感、可控感和意義感3 個維度[51]，其中意義感是老年尿失禁病人值得關(guān)注的焦點，例如照顧自己、伴侶、寵物及管理財務(wù)等對老年人來說都是具有意義的社會活動[52]，讓老年病人感知到社會活動是值得投入、參與且具有挑戰(zhàn)性的，以此降低病人的居家可能性，提高社會參與率。尿失禁對老年人而言是一件巨大的壓力性生活事件，Takahashi 等[53]對積極參與社交活動的11 例老年尿失禁病人進行質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，一些老年人可以很好地處理尿失禁所帶來的心理壓力，并積極參加社會活動，心理彈性水平可能就是老年人應(yīng)對尿失禁的關(guān)鍵。心理彈性是指成功適應(yīng)困難或具有挑戰(zhàn)性的生活經(jīng)歷的過程和結(jié)果[54]，對老年尿失禁病人的心理健康具有保護性作用。因此，積極的心理特征是緩解老年尿失禁病人負性情緒和促進其回歸家庭和社會的重要因素。

3.3 物理、社會環(huán)境因素

物理、社會環(huán)境可以刺激老年人的社交網(wǎng)絡(luò)和休閑活動形成[55]，在物理、社會環(huán)境的催化作用下，可以使老年尿失禁病人產(chǎn)生其他形式的社會參與。Takahashi等[53]研究顯示，輔助設(shè)備和無障礙廁所可以增加老年病人控制尿失禁的信心，進一步增強積極參加社交活動的動機，如合適的吸水產(chǎn)品、便攜式廁所、活動地點周圍的廁所等。Javanmardifard 等[48]研究表明，缺乏衛(wèi)生設(shè)施被認為是老年尿失禁病人在社區(qū)中存在和進行社會活動的限制因素，并且公共衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施的可及性也可影響老年尿失禁病人的出行意愿以及出行距離?？梢?，從物理、社會環(huán)境角度出發(fā)，準(zhǔn)備吸水產(chǎn)品、拐杖、穿深色褲子、合理布局公共衛(wèi)生設(shè)施等可以增強老年尿失禁病人走出家門的信心，增加接觸他人的社交機會，激發(fā)與他人互動的意愿，這些有形的干預(yù)措施可以促進老年尿失禁病人的社會參與。

3.4 社會支持

社會支持缺乏削弱了老年尿失禁病人的社會存在和導(dǎo)致病人信息邊緣化，影響老年人的社會健康。多項研究表明，社會支持可以促進老年慢性病病人進行社會參與[35,56-57]。Maeda 等[3]研究顯示，給予老年尿失禁病人社會支持，例如提高病人疾病的自我護理技能等，可以預(yù)防尿失禁導(dǎo)致的身體活動減少，進而提高病人的社會參與水平。有研究表明，為老年尿失禁病人提供相應(yīng)的情感支持、家庭支持、醫(yī)療支持可以鼓勵病人與家人、朋友及醫(yī)護人員分享他們的疾病狀況，減少疾病隱藏和社會逃避，有利于建立社交關(guān)系，提高社會參與水平，最終促進病人健康[48]，其中家庭是社會支持的重要組成部分[58]。Thomas 等[59]研究也提到良好的家庭關(guān)系對于老年人的重要性，有助于為老年人提供家庭支持，通過給予信息和支持，減輕壓力源對于病人幸福感的不利影響，促進采取健康行為，而社會參與也屬于健康行為的范疇。

3.5 自我管理策略

使用科學(xué)有效的自我管理策略可以增加老年尿失禁病人控制尿失禁的信心，提高該人群的社交積極性，其社會參與水平也較高。老年慢性病病人經(jīng)常使用以問題為中心的自我管理策略，該策略對他們的活動水平和社會參與具有積極的影響[52]。合理使用管理策略，如使用衛(wèi)生巾、外出時控制液體的攝入及有選擇地進食食物等有助于老年尿失禁病人更加安全地進行社會參與[60]。Locher 等[61]研究指出，尿失禁造成的活動限制是病人使用管理策略的最重要預(yù)測因素，通過實施自我管理可以減少尿失禁對老年病人活動功能的持續(xù)性損害。Abreu 等[62]研究表明，由于老年尿失禁病人通過使用自我管理策略，盡力維持正常的社會活動，減少了該人群由于社會參與水平降低而導(dǎo)致的社會隔離。自我管理策略并不是治療尿失禁的途徑，未能從根本上解決尿失禁為老年病人帶來的社會健康損害，因此，病人應(yīng)在進行合理自我管理的同時加強尋求正規(guī)治療的行為。

3.6 疾病類型

尿失禁類型也同樣對老年病人的社會參與產(chǎn)生影響，文獻中最常見的尿失禁分類為壓力性尿失禁、急迫性尿失禁及混合性尿失禁。Farage 等[25]研究表明，與壓力性尿失禁相比，急迫性尿失禁對老年病人的社會參與產(chǎn)生的負面影響更大，由于尿失禁的時間更難預(yù)測，更有可能擾亂病人的常規(guī)活動，導(dǎo)致病人的社會回避行為更加嚴重，社會參與水平更低。但Sims 等[63]研究顯示，急迫性尿失禁對于老年病人的社會活動沒有影響。Yarnell 等[64]研究發(fā)現(xiàn)，壓力性和急迫性尿失禁均顯著限制了女性的社會和日常活動，而患有壓力性尿失禁的女性中，這種聯(lián)系的強度表現(xiàn)稍強一些。而Sinclair 等[65]研究表示，與患有壓力性和急迫性尿失禁的女性相比，混合性尿失禁的女性認為她們的尿失禁類型是最大的運動障礙。以上研究表明，各類型的尿失禁對社會參與水平的影響程度尚不明確，有待進一步研究。

4 促進老年尿失禁病人社會參與的思考及建議

4.1 改善生活方式，促進身體健康

老年尿失禁病人通過減少社會活動的方法對疾病進行管理可能會增加與久坐生活方式相關(guān)疾病的風(fēng)險，如心血管疾病、糖尿病、肥胖等，因此，促進老年人積極進行社會參與有助于增加身體活動和減少久坐時間，對慢性病也有潛在益處[31]，說明社會參與水平低是老年人身體活動不足的強預(yù)測因素[66]。Feng 等[14]研究表明，除了傳統(tǒng)的健康行為（體育活動、不吸煙、健康飲食）外，社會參與也被納入健康行為行列中，且社會參與是影響中國老年慢性病人群軀體健康和生活質(zhì)量的重要因素?？梢姡退降纳鐣⑴c會損害老年尿失禁病人的身體機能，因此，為促進老年尿失禁病人社會參與制定干預(yù)措施時應(yīng)評估該人群的健康狀況，考慮病人的功能依賴和未滿足的日常生活援助需求。尿失禁的治療及康復(fù)是一個長期的過程，應(yīng)構(gòu)建可持續(xù)的專業(yè)醫(yī)療支持團隊，確保個性化疾病管理策略的制定及科學(xué)應(yīng)用，提高病人的自我效能和治療依從性。擴大尿失禁?？浦委熼T診的覆蓋率，注重基層專科護士護理能力的培養(yǎng)，加強醫(yī)院與社區(qū)的對接，實現(xiàn)無縫隙護理[67]；以社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)為平臺加強對慢性病管理，應(yīng)用健康教育方式，提高病人對于疾病的認知程度，增加就醫(yī)行為，指導(dǎo)病人如何使用護理產(chǎn)品、正確飲水、控制體重、盆底肌鍛煉等，改善不良的生活方式，降低相關(guān)的疾病風(fēng)險；結(jié)合使用社交媒體作為老年尿失禁病人居家指導(dǎo)的輔助路徑，例如微信體現(xiàn)出的社交功能受到了老年人群的青睞[68]，通過線上和線下結(jié)合的方式，滿足病人日益多樣化、多層次的護理需求，提高生活質(zhì)量。

4.2 緩解負性情緒，促進心理健康

Bai 等[47]研究顯示，社會參與水平的下降會導(dǎo)致老年尿失禁病人消極情緒的產(chǎn)生。Park 等[69]研究也表明，尿失禁對老年女性的心理健康造成威脅，其部分原因是身體活動的減少和社會參與的中斷。Lai 等[70]對江蘇省城鄉(xiāng)老年人進行橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，社會參與在中國老年女性尿失禁與抑郁癥狀之間起中介作用，尿失禁所導(dǎo)致的社會參與水平下降是導(dǎo)致病人抑郁和心理困擾的關(guān)鍵因素。社會參與是尿失禁和心理問題的中介因素，可以作為老年尿失禁病人未來心理健康的重要預(yù)測因素。因此，以促進社會參與為出發(fā)點，調(diào)節(jié)老年尿失禁與心理健康之間的積極作用，在晚年生活中開始和保持進行社會參與將有利于保護和促進老年人的心理健康[71]。其次，豐富社會參與的研究層次，大多數(shù)研究集中于社會參與活動的多樣性及可及性，忽略社會參與的意義感。應(yīng)拓寬老年人的人生經(jīng)驗和學(xué)識價值的發(fā)揮空間，積極實施“銀齡講學(xué)”“銀齡行動”等，幫助老年人克服離退休適應(yīng)的危機，以對自主的渴望為驅(qū)動力來激勵老年尿失禁病人保持社會活躍；子女對父母進行贍養(yǎng)反饋的同時也應(yīng)加強代際交流，填補精神空虛；豐富文娛體育活動，合理布局公共衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施，以社交需求激發(fā)老年尿失禁病人戶外活動動機的同時避免該疾病引起的社交尷尬。最后，醫(yī)護工作者應(yīng)對老年尿失禁病人長期存在的心理脆弱和痛苦等負性情緒保持敏感性，將標(biāo)準(zhǔn)化評估應(yīng)用于早期識別老年尿失禁病人。

4.3 預(yù)防社交孤立，促進社會健康

由于減少對社會活動的參與，老年尿失禁病人社會健康水平較低，這可能會導(dǎo)致社會孤立和自由的喪失。Javanmardifard 等[48]對老年女性尿失禁病人進行質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，受訪者的社會參與水平嚴重下降，影響她們社會功能和社會角色的履行，導(dǎo)致社會孤立。在中國文化背景下，老年人注重家庭和睦，樂于參加家庭活動，善于結(jié)交鄰里，但是由于疾病的限制導(dǎo)致無法與他人進行有效的社會互動和建立滿意的社會關(guān)系，容易引發(fā)社交疏離，最終使老年人的社會健康受到損害。因此，社會參與可以有效緩解老年尿失禁病人的社會孤立。應(yīng)大力推進老年友好型社會建設(shè)，構(gòu)建適老化社會參與環(huán)境，促進老年人群的社會健康。從環(huán)境布局方面打破對老齡的限制，推動公共場所的適老化轉(zhuǎn)型，如電梯、坡道、公共交通、旅游景區(qū)等的無障礙建設(shè)；改造或擴充適老的娛樂休閑場所，滿足老年人的社會參與需求。老年人社交機會增加的同時也面臨著信息的復(fù)雜化，應(yīng)廣泛開展老年人防詐騙教育宣傳，切實保護老年人人身財產(chǎn)安全；注重老年人群的數(shù)字素養(yǎng)教育，增加公共場所的人工引導(dǎo)，降低老年人群出行的社會“門檻”。

5 小結(jié)

尿失禁是老年人的常見病，也是易忽視的疾病，打破老年尿失禁病人的“疾病沉默”，提高該人群的社會參與水平將成為亟須關(guān)注和解決的問題。國外研究證明老年病人尿失禁和社會參與的相關(guān)性，其性別及尿失禁類型的影響尚存在分歧；國內(nèi)針對老年尿失禁病人社會參與的關(guān)注較少，且其社會參與缺乏系統(tǒng)的影響因素分析和綜合干預(yù)策略研究；國內(nèi)外對于老年尿失禁病人社會參與水平的評估尚缺乏使用具有共識性的標(biāo)準(zhǔn)化量表。因此，今后亟待選擇適宜且高質(zhì)量的評估工具，為規(guī)范評估老年尿失禁病人的社會參與水平提供依據(jù)，提升研究之間的可比性；需對老年尿失禁病人的社會參與水平進行縱向軌跡研究，以充分了解該人群社會參與水平的特征及其動態(tài)變化軌跡，探索出適宜的干預(yù)時間窗；進一步探索國內(nèi)老年尿失禁病人社會參與的影響因素，構(gòu)建和實施老年尿失禁病人社會參與的干預(yù)方案，提高該人群社會參與的積極性，進而改善老年尿失禁病人的社會健康及生活質(zhì)量，使其積極應(yīng)對老齡化。