郭婧一 北京四季青醫(yī)院

引言

二級公立醫(yī)院作為涉及民生的事業(yè)單位，必須堅(jiān)持公益性，為滿足人民群眾就醫(yī)需求提供健康保障。然而在取消藥品耗材加成、實(shí)行分級診療等深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)程中，二級公立醫(yī)院面臨收入降低的風(fēng)險(xiǎn)；醫(yī)療設(shè)備更新?lián)Q代和醫(yī)護(hù)人員薪酬水平提高的需求，使醫(yī)院內(nèi)部面臨較高的成本壓力。與此同時，公立醫(yī)院面臨的外部競爭日趨激烈，民營醫(yī)院等社會資本的進(jìn)入，給原有的醫(yī)療體系帶來很大沖擊。因此二級公立醫(yī)院必須全面開展并實(shí)施預(yù)算績效管理，同時對有限的資源充分利用，合理配置，以提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理水平，提升資金使用績效，實(shí)現(xiàn)既定的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)。

一、二級公立醫(yī)院實(shí)施預(yù)算績效管理的內(nèi)涵與意義

（一）預(yù)算績效管理內(nèi)涵概述

預(yù)算績效管理是對預(yù)算實(shí)施績效管理的一種管理模式。醫(yī)院預(yù)算的編制、執(zhí)行和監(jiān)督過程中，都應(yīng)當(dāng)融入績效管理的理念和方法，使二者融為一體。預(yù)算績效管理能夠促使預(yù)算部門優(yōu)化預(yù)算資源配置，提升預(yù)算支出績效[2]。預(yù)算績效管理通常是由以下幾部分構(gòu)成的，包括績效目標(biāo)管理、事前績效評估管理、績效運(yùn)行監(jiān)控管理、績效評價管理、評價結(jié)果反饋及應(yīng)用管理。

（二）實(shí)施預(yù)算績效管理對二級公立醫(yī)院的重要意義

1.預(yù)算績效管理有助于提高醫(yī)院管理水平

落實(shí)實(shí)施預(yù)算績效管理，能夠提高二級公立醫(yī)院管理水平，助力醫(yī)院實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，并提高公益服務(wù)水平。首先，預(yù)算績效管理能夠幫助醫(yī)院做出管理決策。事前績效評估督促醫(yī)院在項(xiàng)目決策前開展調(diào)研，綜合考慮各方面的意見，謹(jǐn)慎做出決策。其次，預(yù)算績效管理能夠有助于對醫(yī)院資源進(jìn)行管控，提高資金效能。在績效運(yùn)行監(jiān)控管理過程中，對各業(yè)務(wù)部門經(jīng)濟(jì)活動的管控力度加大，實(shí)時監(jiān)督，避免出現(xiàn)資金浪費(fèi)；績效評價管理過程將執(zhí)行情況與績效考核緊密結(jié)合，有助于提高資金的有效使用，提高使用效率。最后，預(yù)算績效管理能夠提升醫(yī)院管理能力。預(yù)算績效管理關(guān)系到所有員工和全部業(yè)務(wù)流程，需要醫(yī)院所有部門的參與，構(gòu)建包括績效目標(biāo)、事前評估、監(jiān)控、評價及反饋等多層次的預(yù)算績效全流程管理系統(tǒng)，促進(jìn)各部門的履職能力提高，從而不斷改進(jìn)并提升醫(yī)院的管理水平[3]。

2.有助于爭取財(cái)政部門支持，為財(cái)政資金撥款提供依據(jù)

對二級公立醫(yī)院而言，財(cái)政撥款是非常重要的一項(xiàng)資金來源。財(cái)政資金在基礎(chǔ)建設(shè)、設(shè)備購置、人員經(jīng)費(fèi)、發(fā)展運(yùn)行等項(xiàng)目上的支持，將有效地填補(bǔ)醫(yī)院資金缺口，幫助醫(yī)院打破發(fā)展瓶頸、提升醫(yī)療技術(shù)、改善就醫(yī)環(huán)境、滿足轄區(qū)居民的衛(wèi)生健康需求。做好預(yù)算績效管理，對于爭取財(cái)政資金有很大幫助。通過項(xiàng)目論述以及預(yù)算目標(biāo)的編制，為財(cái)政部門事前績效評估提供依據(jù)，以獲得財(cái)政支持。在獲得財(cái)政撥款后，對項(xiàng)目支出進(jìn)行持續(xù)的績效監(jiān)控，按照既定的計(jì)劃和任務(wù)完成項(xiàng)目，避免出現(xiàn)資產(chǎn)閑置、費(fèi)用隨意支出、資源損耗等導(dǎo)致財(cái)政資金使用缺乏合理性與規(guī)范性的事件。預(yù)算績效管理能夠幫助醫(yī)院順利通過績效評價，使醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)，也有助于日后爭取財(cái)政資金的支持。

二、二級公立醫(yī)院預(yù)算績效管理實(shí)施現(xiàn)狀和存在的問題

（一）預(yù)算績效組織體系不夠健全

目前，我國二級公立醫(yī)院預(yù)算的組織、實(shí)施和管理工作大多是由財(cái)務(wù)部門牽頭負(fù)責(zé)，其他職能部門和臨床科室參與度很低。作為其中重要組成部分的預(yù)算績效，各項(xiàng)績效指標(biāo)和評價指標(biāo)的制定都缺乏業(yè)務(wù)部門的參與。但預(yù)算的實(shí)際執(zhí)行是由業(yè)務(wù)部門實(shí)施的，績效的最終完成情況與業(yè)務(wù)部門事中的實(shí)施和控制意愿密不可分。缺少業(yè)務(wù)部門參與編制的績效指標(biāo)是缺乏專業(yè)性和可操作性的。由于許多指標(biāo)缺乏合理性和可執(zhí)行性，在預(yù)算績效管理的實(shí)際運(yùn)行過程中給醫(yī)院日常管理帶來了困擾。

另外，目前二級公立醫(yī)院的預(yù)算績效管理組織體系仍然是依賴于傳統(tǒng)的管理架構(gòu)，大多數(shù)醫(yī)院沒有專門的預(yù)算績效管理委員會及下設(shè)機(jī)構(gòu)。而在預(yù)算績效編制和執(zhí)行中，有大量工作需要跨科室跨部門的配合才能完成，管理體系的不健全會使這些工作遇到難以溝通協(xié)調(diào)的障礙，無法順利開展。

（二）預(yù)算績效編制缺乏科學(xué)合理性

二級公立醫(yī)院預(yù)算績效編制缺乏科學(xué)合理性，表現(xiàn)在：

1.預(yù)算績效目標(biāo)設(shè)定欠明確?？冃繕?biāo)設(shè)定時忽略了總體戰(zhàn)略目標(biāo)，與醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃脫節(jié)。預(yù)算績效的目標(biāo)指向不明確或是不合理，缺乏進(jìn)一步量化的可操作性，給績效指標(biāo)的設(shè)置增加了難度，也不能清晰地反映出項(xiàng)目的完成程度和執(zhí)行進(jìn)度。

2.預(yù)算績效指標(biāo)設(shè)置缺乏科學(xué)性。二級公立醫(yī)院中存在績效指標(biāo)設(shè)置簡單粗放、權(quán)重的確定不科學(xué)、定量指標(biāo)難以衡量等問題。為了有利于順利通過預(yù)算績效評價，醫(yī)院會選擇設(shè)立籠統(tǒng)和虛化的定性指標(biāo)，弱化準(zhǔn)確性更高的定量指標(biāo)，使績效指標(biāo)形同虛設(shè)；部分指標(biāo)權(quán)重分值設(shè)置不合理，績效評價結(jié)果導(dǎo)向性不足，影響預(yù)算績效管理效果；指標(biāo)設(shè)置時沒有充分考慮數(shù)據(jù)來源的易得性，定量指標(biāo)可能出現(xiàn)難以量化、評分流于形式等問題。

（三）預(yù)算績效監(jiān)督考核制度不健全

預(yù)算績效監(jiān)督管理體系能夠?yàn)榭冃繕?biāo)的實(shí)現(xiàn)提供保障，績效評價的有效性也可以通過跟蹤監(jiān)管過程獲得提升。沒有即時的跟蹤和適當(dāng)?shù)谋O(jiān)管，預(yù)算評價機(jī)制就形同虛設(shè)。在實(shí)際的工作中，二級公立醫(yī)院沒有建立起嚴(yán)格的績效監(jiān)督考核制度，忽視了對績效目標(biāo)的嚴(yán)格管控，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行偏差時難以及時發(fā)現(xiàn)，造成嚴(yán)重后果。監(jiān)督的過程中缺乏預(yù)警機(jī)制，導(dǎo)致監(jiān)督工作量大，工作效率不高、監(jiān)督效果容易受到影響，從而降低了績效評價數(shù)據(jù)的可信度。

（四）預(yù)算績效評價結(jié)果缺乏應(yīng)用

預(yù)算績效評價的意義就在于以預(yù)算目標(biāo)為起點(diǎn)，以預(yù)算執(zhí)行全過程為考量，實(shí)現(xiàn)成果和效益，為未來決策提供依據(jù)。公立醫(yī)院預(yù)算績效評價結(jié)果應(yīng)用是對績效評價結(jié)果反饋、考核掛鉤和信息公開的過程，是預(yù)算績效評價的落腳點(diǎn)。由于目前二級公立醫(yī)院績效評價效果不佳，限制了評價結(jié)果應(yīng)用的有效性。績效評價的結(jié)果僅停留在找出結(jié)果與目標(biāo)的差異，缺乏對結(jié)果的深入分析，更未能與預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行相融合，未能達(dá)到優(yōu)化預(yù)算管理流程、促進(jìn)預(yù)算管理實(shí)施的目的?？冃гu價結(jié)果多流于形式，沒有應(yīng)用于實(shí)踐，對支出分配和相關(guān)責(zé)任的導(dǎo)向和制約作用未能充分體現(xiàn)，無法應(yīng)用于優(yōu)化資金安排及醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃中。

（五）預(yù)算績效管理信息系統(tǒng)不完善

2022 年，北京市預(yù)算管理一體化系統(tǒng)正式上線運(yùn)行，解決了財(cái)政資金預(yù)算管理信息零散的問題。但是在二級公立醫(yī)院內(nèi)部，預(yù)算績效管理的信息平臺建設(shè)工作相對滯后，信息孤島問題嚴(yán)重，信息化資源亟待整合。醫(yī)院使用的財(cái)務(wù)賬套與醫(yī)院信息系統(tǒng)不能有效對接，預(yù)算績效管理所需的數(shù)據(jù)信息碎片化，監(jiān)控預(yù)警功能缺失，內(nèi)部控制也無法有效實(shí)施。由于缺少高質(zhì)量的信息化系統(tǒng)，評價階段中各業(yè)務(wù)部門填報(bào)的績效目標(biāo)的可靠性和可行性不能通過統(tǒng)一的平臺進(jìn)行論證；預(yù)算績效執(zhí)行與績效目標(biāo)的契合度難以跟蹤審核；績效目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況，預(yù)算執(zhí)行率、資金使用合規(guī)性等要素目標(biāo)難以綜合全面的評判。信息系統(tǒng)的不完善往往直接導(dǎo)致了信息傳遞效率低下，拖慢了預(yù)算績效管理的工作進(jìn)度，并可能間接增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營成本。

三、公立醫(yī)院預(yù)算績效管理實(shí)施過程與策略建議

（一）構(gòu)建完善的預(yù)算績效組織體系

二級公立醫(yī)院預(yù)算績效組織體系的建立健全，應(yīng)結(jié)合自身戰(zhàn)略目標(biāo)和經(jīng)營管理特點(diǎn)，推動現(xiàn)有預(yù)算績效組織體系優(yōu)化和完善。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門的管理和執(zhí)行機(jī)構(gòu)，預(yù)算績效組織體系應(yīng)將業(yè)務(wù)部門納入其中，對各部門的管理責(zé)任和工作職責(zé)進(jìn)行明確和細(xì)化，同時需要特別強(qiáng)調(diào)預(yù)算績效執(zhí)行工作的組織和落實(shí)。由醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)牽頭組建預(yù)算績效管理委員會及管理辦公室等部門，并主要負(fù)責(zé)預(yù)算績效編制的組織工作，審定預(yù)算績效目標(biāo)、督查預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度等。在預(yù)算績效編制和執(zhí)行過程中，為各部門提供實(shí)時溝通的渠道，協(xié)調(diào)解決各項(xiàng)分歧，推動工作責(zé)任的貫徹落實(shí)，提升預(yù)算績效管理實(shí)施的效果。預(yù)算績效的執(zhí)行機(jī)構(gòu)涵蓋了醫(yī)院各個職能科室和臨床業(yè)務(wù)部門，其工作職責(zé)包括：依據(jù)管理部門下達(dá)的預(yù)算績效目標(biāo)，結(jié)合本部門工作計(jì)劃，編制預(yù)算績效草案；以預(yù)算績效目標(biāo)為導(dǎo)向，分配并落實(shí)預(yù)算績效方案，確保開展的各項(xiàng)工作獲得有效管控。

（二）選擇科學(xué)合理的預(yù)算績效編制方法

實(shí)施預(yù)算績效管理的著眼點(diǎn)和根本是績效目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。因此，科學(xué)設(shè)置績效目標(biāo)，能夠?yàn)轭A(yù)算績效的全流程活動提供重要依據(jù)。二級公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身的社會職能、戰(zhàn)略目標(biāo)和年度計(jì)劃等實(shí)際情況，在協(xié)同配合的基礎(chǔ)上，綜合考慮各項(xiàng)產(chǎn)出指標(biāo)，如數(shù)量、成本、質(zhì)量、時效等，同時結(jié)合社會效益和可持續(xù)影響效益等指標(biāo)，以及服務(wù)對象滿意度指標(biāo)，設(shè)立醫(yī)院整體績效目標(biāo)和項(xiàng)目績效目標(biāo)[4]。另外，還應(yīng)確保項(xiàng)目目標(biāo)與醫(yī)院整體戰(zhàn)略目標(biāo)的一致性，建立統(tǒng)一、規(guī)范的績效管理體系并正確實(shí)施。

有效開展績效評價活動需要科學(xué)合理的績效評價指標(biāo)體系作為基礎(chǔ)。在評價指標(biāo)的設(shè)定上，二級公立醫(yī)院應(yīng)立足自身的實(shí)際業(yè)務(wù)活動，采取定量和定性指標(biāo)相結(jié)合的方式，突出成果導(dǎo)向，重點(diǎn)考核實(shí)績。采用成本效益分析法、因素分析法、比較法、標(biāo)桿管理法等多種評價方法，并對績效目標(biāo)實(shí)施細(xì)化和量化，從而提高績效評價指標(biāo)的客觀性和準(zhǔn)確性?？冃гu價指標(biāo)權(quán)重設(shè)置有主觀經(jīng)驗(yàn)法、等級排序法、歷史環(huán)比法等，應(yīng)根據(jù)指標(biāo)重要程度等因素綜合確定，并依據(jù)預(yù)算支出的實(shí)施階段進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整。

（三）建立健全預(yù)算績效監(jiān)督考核制度

二級公立醫(yī)院應(yīng)從實(shí)際出發(fā)，建立健全預(yù)算績效監(jiān)督考核制度，對預(yù)算績效管理的全流程進(jìn)行監(jiān)管，及時反饋預(yù)算績效管理的運(yùn)行情況。首先，應(yīng)建立起規(guī)范合理的預(yù)算績效監(jiān)督考核機(jī)制，包括監(jiān)督的主體、權(quán)利構(gòu)架、監(jiān)督措施等方面，通過考核與獎懲措施，增強(qiáng)執(zhí)行的積極性，促進(jìn)預(yù)算績效管理的優(yōu)化和提升。其次，二級公立醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)對績效目標(biāo)的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督，對與目標(biāo)較大的差異進(jìn)行實(shí)時分析，形成差異報(bào)告及整改意見。最后，應(yīng)定期上交績效評價報(bào)告，以便實(shí)現(xiàn)對績效評價的全流程動態(tài)監(jiān)管，跨科室整合各項(xiàng)數(shù)據(jù)，幫助預(yù)算管理委員會對績效目標(biāo)的執(zhí)行情況進(jìn)行督導(dǎo)，對已經(jīng)出現(xiàn)的偏差及時查明原因并快速做出反應(yīng)，最大化地減少損失。

（四）充分應(yīng)用預(yù)算績效評價結(jié)果，提高資金使用績效

二級公立醫(yī)院應(yīng)用預(yù)算績效評價結(jié)果，能夠發(fā)現(xiàn)預(yù)算管理的缺陷和不足，從根本上改善醫(yī)院預(yù)算管理水平，提升預(yù)算管理應(yīng)用效果。醫(yī)院在建立績效評價結(jié)果反饋機(jī)制后，可以根據(jù)工作流程直接將結(jié)論反饋給預(yù)算績效管理部門，使管理者認(rèn)識到現(xiàn)實(shí)與目標(biāo)之間的差異，再將差異深入分析、查找問題、提出整改意見。各業(yè)務(wù)部門根據(jù)整改意見和建議，制定本部門整改計(jì)劃和措施，形成績效整改報(bào)告書，對存在問題的環(huán)節(jié)改進(jìn)和完善，對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行相應(yīng)處理[5]。通過對績效評價指標(biāo)各個維度的綜合評價，及時調(diào)整醫(yī)院經(jīng)營目標(biāo)，提升經(jīng)營管理水平，提高經(jīng)營績效，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略。運(yùn)用預(yù)算績效評價結(jié)果，與醫(yī)院整體績效考核相結(jié)合，對員工進(jìn)行激勵，調(diào)動員工積極性，提升評價結(jié)果的應(yīng)用水平，提高醫(yī)院資金的流動性和使用效率。

（五）加快建設(shè)預(yù)算績效管理信息系統(tǒng)

績效信息是保證預(yù)算績效質(zhì)量的核心要素，高質(zhì)量預(yù)算績效管理水平離不開現(xiàn)代化信息技術(shù)手段。預(yù)算績效管理過程依賴于信息的收集、篩選、整理、傳遞和運(yùn)用。二級公立醫(yī)院強(qiáng)化績效管理、內(nèi)部控制等領(lǐng)域的信息化建設(shè)，消除信息壁壘，是保證預(yù)算績效信息的準(zhǔn)確和高效的重要前提。財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)和醫(yī)院信息系統(tǒng)等平臺實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，能夠幫助醫(yī)院業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)流、財(cái)務(wù)資金流和管理信息流交互貫通，搭建起新型的信息化管理平臺，提高數(shù)據(jù)信息的分析、預(yù)警和處理效率，為醫(yī)院實(shí)施預(yù)算績效管理提供技術(shù)保障。

結(jié)語

綜上所述，本文對二級公立醫(yī)院預(yù)算績效管理問題進(jìn)行了探究，發(fā)現(xiàn)了其中存在的問題，并提出了針對性的建議和解決措施。二級公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)從構(gòu)建完善的預(yù)算績效組織體系、選擇科學(xué)合理的預(yù)算績效編制方法、建立健全預(yù)算績效監(jiān)督考核制度、充分應(yīng)用預(yù)算績效評價結(jié)果及加緊建設(shè)預(yù)算績效管理信息系統(tǒng)等方面，為預(yù)算績效管理提供保障。二級公立醫(yī)院順利實(shí)施預(yù)算績效管理，將有助于提高醫(yī)院管理水平，提升資金使用績效，為爭取財(cái)政資金提供依據(jù)，促進(jìn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。