宋波

【摘 要】 文章以柳州FY醫(yī)院為例，通過多種數(shù)據(jù)集成方法完成病案首頁等數(shù)據(jù)采集，使用自上而下與自下而上相結(jié)合的病種成本核算模型完成2021年數(shù)據(jù)的核算和分析，得出醫(yī)院部分病種的成本核算結(jié)果；又進(jìn)一步以醫(yī)院代表性科室——婦科為例，對其2022年上半年619個(gè)病種進(jìn)行病種病例數(shù)與收益的矩陣分析、病種盈虧與住院天數(shù)的關(guān)系分析等?；诤怂憬Y(jié)果，文章認(rèn)為FY醫(yī)院針對不同病種分類提出相應(yīng)的病種管理策略，并從住院時(shí)間或服務(wù)單元角度分析典型病種的盈虧原因，探索相應(yīng)的優(yōu)化對策，有利于后期優(yōu)化各服務(wù)單元經(jīng)營效率，上下相結(jié)合的病種成本核算方法在醫(yī)院內(nèi)部管理應(yīng)用中有較高的實(shí)用性和可推廣性。

【關(guān)鍵詞】 公立醫(yī)院； 病種成本； 成本核算； 上下結(jié)合法； 成本管控

【中圖分類號】 F234.3? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A? 【文章編號】 1004-5937（2023）16-0122-07

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入推進(jìn)，病種已經(jīng)成為衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率以及進(jìn)行醫(yī)保支付的重要工具[1]?；诓》N的成本管控在醫(yī)院運(yùn)營管理及高質(zhì)量發(fā)展中的作用愈加凸顯，作為成本管控的基礎(chǔ)——病種成本核算也逐漸成為醫(yī)院的重點(diǎn)工作之一。

一、病種成本核算方法概述

成本核算是醫(yī)院成本管理的基礎(chǔ)，核算方法與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)密不可分，要充分體現(xiàn)其戰(zhàn)略意圖[2]。醫(yī)院需選擇適宜的病種成本核算方法，不斷優(yōu)化完善病種成本核算體系。根據(jù)2021年《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》（國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2021〕4號），病種成本核算方法主要有自上而下法、自下而上法和成本收入比法。自上而下法以成本核算單元成本為基礎(chǔ)計(jì)算病種成本，自下而上法以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本為基礎(chǔ)計(jì)算病種成本。較常用的自上而下法是二級分?jǐn)偡ǎ韵露戏ㄊ琼?xiàng)目疊加法[3]。

（一）二級分?jǐn)偡ǎㄗ陨隙拢?/p>

自上而下的二級分?jǐn)偡ú僮餍暂^強(qiáng)，實(shí)施過程相對簡單，其優(yōu)點(diǎn)是可直接將成本歸集至患者，有效規(guī)避了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本數(shù)量龐大、核算復(fù)雜的難點(diǎn)。與項(xiàng)目疊加法相比，核算流程更為簡化，實(shí)操性強(qiáng)；可以做到完全分?jǐn)?。但該方法并非基于臨床路徑，應(yīng)用價(jià)值有限，如無法真實(shí)反映診療流程中的成本問題；不能將所有收費(fèi)項(xiàng)目與成本關(guān)聯(lián)分析；分?jǐn)傔^程簡單，若分?jǐn)倕?shù)選擇不合理，容易出現(xiàn)病種成本分?jǐn)偛缓侠淼默F(xiàn)象；對內(nèi)部管理參考價(jià)值較小。

（二）項(xiàng)目疊加法（自下而上）

項(xiàng)目疊加法的前提是開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算，目前使用較多的為作業(yè)成本法。作業(yè)成本法能夠比較客觀真實(shí)地計(jì)算和反映每一個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本，作業(yè)劃分得越精細(xì)，成本資源和作業(yè)的因果關(guān)系越明確，核算的結(jié)果越精確，但相應(yīng)核算成本也越高；同時(shí)作業(yè)成本法對作業(yè)設(shè)置的合理性要求高，如果某個(gè)環(huán)節(jié)核算不準(zhǔn)確，會直接影響醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本核算結(jié)果。

柳州FY醫(yī)院前期在對臨床科室采用作業(yè)成本法進(jìn)行核算時(shí)也發(fā)現(xiàn)，由于作業(yè)成本法最開始用于解決企業(yè)成本核算問題，而醫(yī)院尤其臨床科室治療過程復(fù)雜多變，一個(gè)連續(xù)的治療過程可能涉及多個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目交叉進(jìn)行，所以作業(yè)成本法在臨床科室醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算過程中適用性并不理想。如搶救類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目可能涉及搶救、除顫、心電監(jiān)護(hù)、靜脈輸液等多個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目交叉，很難對某一個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目劃分出標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)，也難以確定某一個(gè)作業(yè)的準(zhǔn)確消耗時(shí)間。

二、上下相結(jié)合的病種成本核算方法

（一）方法簡介

自上而下或自下而上的病種成本核算方法各有利弊。自上而下法存在由于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)不合理而影響醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本和病種成本核算準(zhǔn)確性的問題；自下而上法則核算過程復(fù)雜，核算本身成本高，目前在醫(yī)院的落地效果欠佳。因此，柳州FY醫(yī)院結(jié)合成本核算的具體實(shí)踐，提出了上下相結(jié)合的病種成本核算方法，并使用該核算方法對醫(yī)院2021年數(shù)據(jù)進(jìn)行了核算和分析。

上下相結(jié)合的病種成本核算方法，根據(jù)不同科室的特性選擇適宜的方法進(jìn)行核算，對于作業(yè)流程相對規(guī)范、有明確作業(yè)界限的醫(yī)療技術(shù)類科室，用自下而上法，以作業(yè)為中心，計(jì)量作業(yè)業(yè)績和資源利用情況，建立作業(yè)核算模型進(jìn)行成本核算；對于診療流程復(fù)雜、作業(yè)界限不明顯的臨床類科室，則選擇自上而下法，在核算過程中按照每位患者實(shí)際診療流程劃分服務(wù)單元，根據(jù)每位患者實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用明細(xì)核算各服務(wù)單元的費(fèi)用。這兩部分成本相加后，再加上患者的藥耗成本形成病例成本，某病種患者病例成本之和即為病種總成本。

該方法針對醫(yī)院不同科室的特點(diǎn)分別采用不同的核算方式，具備理論可解釋性，在實(shí)踐可操作性和病種成本分析應(yīng)用方面也表現(xiàn)優(yōu)秀。首先，極大地降低了醫(yī)院病種成本核算復(fù)雜度，減少了病種成本核算本身消耗的成本；其次，即使在采用成本費(fèi)率比法對病種在臨床類科室發(fā)生的成本進(jìn)行核算時(shí)，也完全采用患者在診療過程中實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行核算，核算顆粒度足夠精細(xì)；最后，核算結(jié)果汲取了兩種核算方法的優(yōu)勢，符合不同類型科室的業(yè)務(wù)邏輯與作業(yè)特點(diǎn)，能夠較為客觀地歸集科室真實(shí)的成本情況，利于支撐決策分析。整體上，該方法具備核算難度和成本較低、顆粒度較細(xì)、準(zhǔn)確度較高、核算結(jié)果分析應(yīng)用性較好等優(yōu)勢，對醫(yī)院和科室的運(yùn)營管理有較高的指導(dǎo)意義和很強(qiáng)的應(yīng)用推廣價(jià)值。

（二）核算模型

病種成本核算采取上下相結(jié)合的方法進(jìn)行核算，可分為兩個(gè)階段。

第一階段是核算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本與服務(wù)單元成本費(fèi)率。如圖1所示，其中，醫(yī)技科室的成本核算采用作業(yè)成本法（自下而上），根據(jù)科室特點(diǎn)梳理醫(yī)療業(yè)務(wù)流程，將醫(yī)療服務(wù)過程劃分成相對統(tǒng)一、規(guī)范的作業(yè)庫，在此基礎(chǔ)上合并計(jì)算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本[4]，醫(yī)技科室通常每一類項(xiàng)目的作業(yè)是相似或相同的，所以作業(yè)的劃分難度較小，實(shí)踐難度可控；臨床科室的成本核算采用成本費(fèi)率法（自上而下），臨床科室二級分?jǐn)偝杀居旨?xì)分為按照直接消耗歸集的直接成本和按照項(xiàng)目收入比例歸集的間接成本兩個(gè)部分。通過對患者收費(fèi)明細(xì)進(jìn)行采集，得到臨床科室執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的各項(xiàng)收費(fèi)，按照每位患者床位使用、醫(yī)生診察、病房治療等真實(shí)服務(wù)流程劃分出合理的服務(wù)單元，把剔除了藥品和單獨(dú)收費(fèi)材料的臨床科室二級分?jǐn)偝杀竞蛨?zhí)行費(fèi)用歸集到相應(yīng)的服務(wù)單元，得到各個(gè)服務(wù)單元的成本和費(fèi)用，并以此為基礎(chǔ)，計(jì)算出各服務(wù)單元的成本費(fèi)率。

第二階段是根據(jù)項(xiàng)目和服務(wù)單元疊加計(jì)算病例成本。如圖2所示，首先，對病例的醫(yī)療成本（包含醫(yī)技科室項(xiàng)目和臨床科室服務(wù)單元項(xiàng)目）、單獨(dú)收費(fèi)的衛(wèi)生材料成本和藥品成本進(jìn)行加總，計(jì)算患者病例成本；其次，根據(jù)病案首頁的主診斷和主操作，將同一病種的患者歸為同一組，確定不同病例所屬病種；最后，計(jì)算病種成本，該病種患者的病例成本之和即為病種總成本，病種例均成本則可由病種總成本除以該病種出院患者總數(shù)得到。

（三）核算具體步驟

（1）對患者收費(fèi)明細(xì)中收費(fèi)項(xiàng)目的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行歸類，把患者在院診療過程中所發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，根據(jù)其執(zhí)行科室類型的不同，將醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目劃分為臨床類和醫(yī)技類兩組。

（2）計(jì)算臨床類科室的服務(wù)單元成本費(fèi)率：首先，根據(jù)患者在醫(yī)院臨床科室的診療過程，在臨床科室內(nèi)部劃分若干服務(wù)單元A1，A2，…，Am；其次，把臨床科室二級分?jǐn)偝杀綜（剔除藥品和單獨(dú)收費(fèi)材料）和臨床科室執(zhí)行費(fèi)用M歸集到相應(yīng)的服務(wù)單元，得到各個(gè)服務(wù)單元的成本C■，C■，…，CA■和費(fèi)用M■，MA■，…，MA■；以此為基礎(chǔ)，計(jì)算出各服務(wù)單元的成本費(fèi)率R■，RA■，…，RA■。服務(wù)單元成本費(fèi)率核算模型：

R■=CA■/MA■

其中：RA■代表第i個(gè)臨床服務(wù)單元成本費(fèi)率；CA■代表第i個(gè)臨床科室服務(wù)單元二級分?jǐn)偝杀荆ㄌ蕹幤泛蛦问召M(fèi)材料）；MA■代表第i個(gè)臨床科室服務(wù)單元執(zhí)行費(fèi)用之和。

（3）計(jì)算醫(yī)療技術(shù)類科室的項(xiàng)目成本。首先，根據(jù)實(shí)際操作步驟和流程，將醫(yī)療技術(shù)類科室執(zhí)行的各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目劃分為若干作業(yè)中心；其次，把直接成本計(jì)入項(xiàng)目成本，間接成本則按照資源動(dòng)因分配至受益的作業(yè)，其中水、電、氣等資源采用測量法，根據(jù)總消耗量按照例數(shù)進(jìn)行分?jǐn)?，其他難以測量的資源則采用經(jīng)驗(yàn)法，完成作業(yè)成本的計(jì)算；隨后，按照作業(yè)動(dòng)因?qū)⒆鳂I(yè)成本分配至受益的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目[5]，最終計(jì)算出醫(yī)技科室各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的單位成本C■。

（4）基于患者的收費(fèi)項(xiàng)目明細(xì)，根據(jù)收費(fèi)項(xiàng)目類型和執(zhí)行科室的不同劃分為臨床類項(xiàng)目、醫(yī)技類項(xiàng)目、藥品類項(xiàng)目和單獨(dú)收費(fèi)項(xiàng)目。其中，臨床類項(xiàng)目要根據(jù)各項(xiàng)目所屬的服務(wù)單元?jiǎng)澐值綄?yīng)的服務(wù)單元，對其采用成本費(fèi)率法和項(xiàng)目疊加法分別計(jì)算各類成本，隨后累加計(jì)算出患者的病例成本。病例m的成本核算模型：

C■=∑（RA■×M■）+∑（C■×N■）+∑M■+∑M■

其中：C■指患者m的病例成本，RA■為服務(wù)單元i的成本費(fèi)率，MA■為患者m的在服務(wù)單元Ai中發(fā)生的費(fèi)用；C■為醫(yī)療服務(wù)為j的單位成本，Nj為醫(yī)療服務(wù)j的執(zhí)行次數(shù)；Md為患者藥品項(xiàng)目d的發(fā)生的費(fèi)用；Me為向患者單獨(dú)收取材料項(xiàng)目e的發(fā)生的費(fèi)用。

（5）將每個(gè)病種中的病例成本累加后取平均值，形成該病種的單位成本。

Cg=■

其中：Cg表示病種g的單位成本，C■表示病種g中患者pm的病例成本，gn表示病種g的病例數(shù)。

三、實(shí)踐案例

（一）全院病種成本核算分析

本次研究基于柳州FY醫(yī)院的數(shù)據(jù)，采用上下相結(jié)合的病種成本核算模型，核算出2021年的病種成本數(shù)據(jù)，并對核算結(jié)果進(jìn)行分析研究。

1.采集數(shù)據(jù)

通過多種數(shù)據(jù)集成方法完成病案首頁、病案分組、收費(fèi)明細(xì)、人員考勤、手術(shù)麻醉信息、醫(yī)生排班、人員工資和獎(jiǎng)金、科室領(lǐng)用材料明細(xì)、固定資產(chǎn)折舊、科室成本核算分?jǐn)偠壏謹(jǐn)偨Y(jié)果明細(xì)等數(shù)據(jù)采集。

2.調(diào)研與制定核算模型

根據(jù)收費(fèi)明細(xì)中醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的執(zhí)行科室來確定不同的核算方法，其中執(zhí)行科室為臨床科室的采用成本費(fèi)率法進(jìn)行成本核算，執(zhí)行科室為醫(yī)技科室的采用作業(yè)成本法進(jìn)行項(xiàng)目成本核算。

充分調(diào)研和分析各臨床科室的患者診療過程，將患者診療過程劃分為6個(gè)服務(wù)單元，即床位使用、醫(yī)生診察、病房治療、直接護(hù)理、科室管理、手術(shù)操作。結(jié)合人員考勤、醫(yī)護(hù)排班和醫(yī)院手術(shù)麻醉信息及科室調(diào)研情況，評估每個(gè)類別人員在各服務(wù)單元的操作時(shí)間，編制各科室各類人員在各服務(wù)單元時(shí)間的分配系數(shù)。表1為婦科各類人員不同服務(wù)單元時(shí)間分配系數(shù)樣表。

執(zhí)行科室為醫(yī)技科室的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，采用作業(yè)成本法調(diào)研各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目消耗的人力、材料和設(shè)備情況，構(gòu)建各醫(yī)技科室的作業(yè)模型，表2為醫(yī)技科室作業(yè)模型中人員配置舉例。

3.計(jì)算服務(wù)單元成本費(fèi)率和醫(yī)技科室醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本

根據(jù)采集的數(shù)據(jù)和構(gòu)建的核算模型，首先進(jìn)行臨床科室服務(wù)單元的成本費(fèi)率計(jì)算。服務(wù)單元的收入根據(jù)各科室實(shí)際開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；成本核算分為兩種方式處理。

第一種方式，床位使用、醫(yī)生診察、病房治療、直接護(hù)理4個(gè)服務(wù)單元的人力成本按照醫(yī)生和護(hù)士時(shí)間分配系數(shù)進(jìn)行核算，將臨床科室的醫(yī)生成本和護(hù)士成本分配到各服務(wù)單元；設(shè)備資源的成本則直接歸集到對應(yīng)的服務(wù)單元。

第二種方式，面向科室管理和手術(shù)操作這兩個(gè)較為特殊的服務(wù)單元。其中，科室管理主要用來歸集科室中的人力成本及管理成本，其成本在完成直接成本歸集后將向科室內(nèi)部的其他服務(wù)單元進(jìn)行分析轉(zhuǎn)移；作為醫(yī)生與醫(yī)技科室間的協(xié)作成本，在進(jìn)行手術(shù)室項(xiàng)目的成本核算時(shí)并入手術(shù)室，以此作為手術(shù)室執(zhí)行項(xiàng)目的醫(yī)生成本。因此，手術(shù)操作這一服務(wù)單元主要用來歸集醫(yī)生到醫(yī)技科室開展手術(shù)時(shí)醫(yī)技科室應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)生成本，該部分成本從臨床科室轉(zhuǎn)移到醫(yī)技科室，進(jìn)入醫(yī)技科室對應(yīng)的手術(shù)等項(xiàng)目成本中。

根據(jù)各科室服務(wù)單元的收入和成本情況，核算出各服務(wù)單元的成本費(fèi)率。此步驟核算的服務(wù)單元的成本費(fèi)率和醫(yī)療科室的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目均不包含藥品費(fèi)和單獨(dú)收費(fèi)材料。

然后是對醫(yī)技科室的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行成本核算，第一步是根據(jù)已完成作業(yè)模型核算各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目消耗的直接人力成本、直接材料成本和直接資產(chǎn)成本；第二步是將各科室其他成本按照“先分?jǐn)偟阶鳂I(yè)再分?jǐn)偟结t(yī)療項(xiàng)目”進(jìn)行核算，構(gòu)成各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的間接成本；第三步則將直接成本和間接成本相加，得出各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目全成本。

4.計(jì)算病例成本

對患者首頁信息和患者住院期間收費(fèi)明細(xì)進(jìn)行項(xiàng)目疊加，執(zhí)行科室為臨床科室的收費(fèi)項(xiàng)目，根據(jù)該收費(fèi)項(xiàng)目所屬的服務(wù)單元和成本費(fèi)率核算該醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本；執(zhí)行科室為醫(yī)技科室的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，則根據(jù)已核算的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本直接完成疊加。藥品費(fèi)和單獨(dú)收費(fèi)材料部分，根據(jù)其他加成率反算出藥品成本和單獨(dú)收費(fèi)材料成本。最后，將醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、藥品成本和單獨(dú)收費(fèi)的衛(wèi)生材料成本對應(yīng)到每名患者后，疊加核算出各病例的成本。

5.計(jì)算病種成本

根據(jù)病案首頁的主診斷和主操作，確定各病例所屬病種的情況，對各病種內(nèi)病例的成本進(jìn)行算術(shù)平均，最終核算出各病種的例均成本，即該病種的成本。醫(yī)院部分病種的成本核算結(jié)果見表3。

（二）婦科病種成本核算結(jié)果分析及應(yīng)用

在完成全院病種成本核算后，以醫(yī)院代表性科室——婦科為例，對病種核算結(jié)果進(jìn)行分析。

1.病種病例數(shù)與收益的矩陣分析

婦科2022年上半年病種成本共分析病例數(shù)2 402例，合計(jì)619個(gè)病種，總收入1 247.45萬元（此處暫不考慮醫(yī)保支付方式的影響因素，總收入即為病例的總費(fèi)用），總成本1 034.46萬元，整體盈利212.99萬元。鑒于病例數(shù)為1的病種屬于特例病種，不具有統(tǒng)計(jì)意義，故排除病例數(shù)為1的病種397個(gè)后，共2 005例病例，歸為222個(gè)病種，整體盈利162.48萬元，平均每個(gè)病種病例數(shù)為9.0人，例均結(jié)余810.38元。

從病種的病例數(shù)和病種收益兩個(gè)維度，以例均病例數(shù)9.0人和病種盈利額0元為參考線，可以把病種分為四個(gè)區(qū)域：（1）優(yōu)勢區(qū)域，盈利病種且病例數(shù)在平均值以上，落在此區(qū)域的病種，是婦科收益的主要來源，科室應(yīng)該繼續(xù)保持優(yōu)勢；（2）重點(diǎn)關(guān)注區(qū)域，雖為虧損病種但病例數(shù)在平均值之上，落在此區(qū)域的病種，對醫(yī)院收益影響較大，需要重點(diǎn)關(guān)注此類病種，分析此類病種收益低的原因，進(jìn)行針對性的管控；（3）劣勢區(qū)域，落在此區(qū)域的病種的病例數(shù)較少，且為虧損病種，需要具體分析該類病種的診療情況，是否為新開展的病種、新診療手段或重點(diǎn)發(fā)展的新技術(shù)等；（4）潛力區(qū)域，落在此區(qū)域的病種雖然病例數(shù)較少，但是均為盈利病種，提升病例接診量可以獲得較大收益，所以本區(qū)域病種管理的重點(diǎn)應(yīng)該放在如何推廣病種診療方式，提高病種接診量上。婦科病種分布情況見圖3。

2.病種盈虧與住院天數(shù)的關(guān)系分析

對參與本次病種核算的2 402例共分析病例，按照病種的盈虧進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中，盈利病種的病例數(shù)1 696例，平均住院日為3.0天，占比70.61%，虧損病種的病例數(shù)706個(gè)，平均住院日為5.9天，虧損病種明顯比盈利病種的住院時(shí)間長。

以病種“O21.000-輕度妊娠劇吐-”為例，進(jìn)一步分析該病種的盈虧與住院天數(shù)的關(guān)系。從圖4可知，該病種絕大部分病例，住院天數(shù)分布在2天到8天之間；住院天數(shù)在1天到9天之間時(shí)，該病種例均收益率與住院時(shí)間整體上呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，即例均收益率隨住院時(shí)間延長而降低，而且該病種當(dāng)住院時(shí)間在第3天時(shí)，病種開始由盈變虧。對于此類難度不高，且屬于常見病的病種，可以考慮通過優(yōu)化臨床路徑等途徑盡量縮短住院天數(shù)，進(jìn)而提高病種的診療效益。

3.病種盈虧與服務(wù)單元盈虧關(guān)系

選取盈利病種“N84.001-68.2915子宮內(nèi)膜息肉-宮腔鏡子宮內(nèi)膜病損切除術(shù)”和虧損病種“N73.003-

66.5102急性女性盆腔炎-腹腔鏡雙側(cè)輸卵管切除術(shù)”兩個(gè)典型病種，對其服務(wù)單元盈虧情況進(jìn)行對比分析，見表4。發(fā)現(xiàn)虧損病種虧損嚴(yán)重的主要原因在病人收治科室（服務(wù)單元），下一步的工作，可聚焦于如何針對性地提高相應(yīng)服務(wù)單元的盈利能力。

四、結(jié)論與建議

（一）上下相結(jié)合核算方法具備較好的可操作性和實(shí)用性

醫(yī)院病種成本核算如何在核算精細(xì)化與可操作性上達(dá)到平衡，一直是醫(yī)院開展成本核算的難點(diǎn)。根據(jù)以往實(shí)操經(jīng)驗(yàn)，自下而上的病種成本核算會受到模型構(gòu)建的科學(xué)性、臨床重視程度、核算人員及填報(bào)人員主觀能動(dòng)性、技術(shù)水平和認(rèn)知水平等多方面因素影響，效果常不理想；而自上而下的病種成本核算方法僅以收費(fèi)作為分?jǐn)倕?shù)，考慮到目前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格存在一定不合理性，成本核算結(jié)果的合理性也存在較大偏差和爭議，較難為病種成本核算在醫(yī)院的內(nèi)部應(yīng)用提供支撐。

本文根據(jù)FY醫(yī)院的實(shí)踐基礎(chǔ)，針對不同科室的典型特點(diǎn)，采用適宜的核算方法，在兼顧核算精細(xì)化的同時(shí)，成本核算過程不會過于繁雜，可大幅縮短核算工作的周期和工作量，對財(cái)務(wù)人員的要求也較為適中，具備更好的實(shí)操性。以醫(yī)技科室作業(yè)模型的構(gòu)建過程為例，醫(yī)院需充分利用現(xiàn)有的信息化建設(shè)成果，結(jié)合醫(yī)技科室日常的業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)構(gòu)建作業(yè)模型，再回到醫(yī)技科室完成調(diào)研確認(rèn)。這樣既有利于減少人為因素對構(gòu)建作業(yè)模型的干擾，也減少了醫(yī)技科室醫(yī)護(hù)人員參與的時(shí)間和工作量，提高了工作效率，還可為業(yè)務(wù)流程的管理與優(yōu)化提供參考與借鑒。

對不同核算方法在醫(yī)院內(nèi)部實(shí)施的周期進(jìn)行評估發(fā)現(xiàn)，相較于自下而上的核算方法，上下相結(jié)合核算方法的實(shí)施周期可縮短將近40%的時(shí)間和工作量。實(shí)施周期縮短和核算效率提升，有效降低了醫(yī)院整體成本的消耗，給醫(yī)院帶來了較好的經(jīng)濟(jì)效益。

（二）問題及改進(jìn)方向

雖然上下相結(jié)合的核算方法帶來了一些成果，但實(shí)際工作中依然存在一些問題待改進(jìn)。首先，信息化程度不高直接影響效率和精準(zhǔn)性。上下相結(jié)合的核算方法的關(guān)鍵點(diǎn)在于核算不同服務(wù)單元的成本費(fèi)率和醫(yī)技科室的項(xiàng)目成本，其過程復(fù)雜且準(zhǔn)確率要求高，需要信息化成果支撐[6]。目前，很多醫(yī)院的信息化建設(shè)仍存在不少有待完善的地方，建議采用調(diào)研和專家評估等方法彌補(bǔ)信息化支撐不足、核算精細(xì)度不夠等缺陷。未來，醫(yī)院應(yīng)不斷加強(qiáng)信息化建設(shè)以支撐上下相結(jié)合的核算方法，并根據(jù)信息化程度及時(shí)調(diào)整和持續(xù)優(yōu)化醫(yī)院成本核算理論和方法。

其次，醫(yī)院相關(guān)制度、臨床重視程度、核算人員積極性及能力、認(rèn)知偏差等都會對成本核算數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)性產(chǎn)生影響。因此，要樹立正確的成本核算觀念、不斷完善制度、提升相關(guān)能力。如通過病例數(shù)與收益矩陣圖對某病種進(jìn)行分析時(shí)，可進(jìn)一步探索研究病種的標(biāo)準(zhǔn)成本區(qū)間，督促科室優(yōu)化病種收治結(jié)構(gòu)，促進(jìn)合理診療[7]。

總之，上下相結(jié)合的病種成本核算方法統(tǒng)籌考慮了醫(yī)院不同科室和不同核算方法的特點(diǎn)，具有較強(qiáng)的實(shí)踐意義和推廣價(jià)值。尤其是臨床科室根據(jù)醫(yī)護(hù)人員日常不同業(yè)務(wù)活動(dòng)劃分服務(wù)單元，對后期優(yōu)化各服務(wù)單元經(jīng)營效率，分析病種成本的構(gòu)成有較好的應(yīng)用價(jià)值，對提升醫(yī)院各科室的經(jīng)營效果也有較強(qiáng)的指導(dǎo)作用。

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