楊 陽,劉 浩*,劉 潔

(1.川北醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)系,四川 南充637000;2.四川省中醫(yī)科學(xué)院中藥藥理毒理研究所,四川 成都610041)

慢性萎縮性胃炎是一種常見的消化系統(tǒng)的多發(fā)病、難治性疾病,男性患者多于女性患者,其發(fā)病年齡不但呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì),而且經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)高于經(jīng)濟(jì)次發(fā)達(dá)地區(qū)[1]。慢性萎縮性胃炎由正常胃黏膜-炎癥-萎縮-腸上皮化生-不典型增生-胃癌的演變規(guī)律己被大家公認(rèn),故已伴發(fā)腸上皮化生的慢性萎縮性胃炎有很高的癌變風(fēng)險(xiǎn),故慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生成為臨床研究的熱點(diǎn)[2]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)慢性萎縮性胃炎的伴發(fā)腸上皮化生仍無特殊、有效的治療方法,仍以對(duì)癥治療為主,而且西醫(yī)治療存在著副作用較多等諸多弊端[3]。近年研究認(rèn)為不同體質(zhì)類型慢性萎縮性胃炎患者在病情進(jìn)展上存在差異,病態(tài)體質(zhì)是慢性萎縮性胃炎患者病情進(jìn)展的危險(xiǎn)因素之一[4]。同時(shí)也有研究顯示,腸道菌群變化也是慢性萎縮性胃炎伴發(fā)腸上皮化生患者病情進(jìn)展的危險(xiǎn)因素[5]。但未見慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生患者體質(zhì)類型與腸道菌群相關(guān)性的報(bào)道。鑒于此,本研究以近期在川北醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)系收治的慢性萎縮性胃炎患者為研究對(duì)象,對(duì)腸道菌群進(jìn)行檢測(cè)和體質(zhì)類型進(jìn)行簡(jiǎn)便,探討慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生患者體質(zhì)類型與腸道菌群相關(guān)性的報(bào)道,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2021年1～8月期間川北醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)系收治的慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生患者為研究對(duì)象。病例入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];(2)患者年齡在20～80周歲之間,且確診病程不低于12個(gè)月;(3)患者知情研究?jī)?nèi)容,并簽訂研究同意書。病例排除標(biāo)準(zhǔn):(1)排除哺乳期及妊娠期者;(2)排除并發(fā)胃潰瘍、胃黏膜惡性病變及十二指腸潰瘍等消化道疾病者;(3)排除服用其他系統(tǒng)疾病藥物者;(4)排除排除嚴(yán)重機(jī)體器官功能障礙者,高血壓、高血糖及低血壓癥者。共144例納入研究,根據(jù)體質(zhì)類型(病態(tài)體質(zhì)、和平體質(zhì))分為病態(tài)體質(zhì)組和和平體質(zhì)組。病態(tài)體質(zhì)組:共93例,男女性別比49:44;年齡54.84±6.48周歲(22周歲-78周歲);病程18.45±1.64月(12月-24月);按萎縮性胃炎內(nèi)鏡分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7],萎縮1級(jí)為23例,萎縮2級(jí)為42例,萎縮3級(jí)為28例。和平體質(zhì):共51例,男女性別比28:23,年齡54.63±6.71周歲(22周歲-79周歲);病程18.23±1.78月(13月-26月);萎縮1級(jí)為12例,萎縮2級(jí)為23例,萎縮3級(jí)為16例。病態(tài)體質(zhì)組和和平體質(zhì)組在性別、年齡、病程、萎縮性胃炎內(nèi)鏡分級(jí)上比較(P均>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1體質(zhì)類型診斷 所有病例均于確診時(shí)行體質(zhì)類型診斷。根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[8-9]中體質(zhì)分型標(biāo)準(zhǔn)及診斷依據(jù),將體質(zhì)類型分為血瘀質(zhì)型、氣虛質(zhì)型、濕熱質(zhì)型、痰濕質(zhì)型、陰虛質(zhì)型、陽虛質(zhì)型、氣郁質(zhì)型、特秉質(zhì)型和平和質(zhì)型9種類型,另結(jié)合體質(zhì)類型特征,按邪實(shí)、虛弱、和平三類體質(zhì)分類,即血瘀質(zhì)型、痰濕質(zhì)型、氣郁質(zhì)型和濕熱質(zhì)型為邪實(shí)體質(zhì),氣虛質(zhì)型、陽虛質(zhì)型和陰虛質(zhì)型為虛弱體質(zhì),平和質(zhì)型為和平體質(zhì)。病態(tài)體質(zhì)是指邪實(shí)體質(zhì)和虛弱體質(zhì)之和。

1.2.2腸道菌群檢測(cè) 所有病例均于確診時(shí)行腸道菌群檢測(cè)。采用干燥、消毒后的便盆接取糞便,大便試管留取稀便樣本5 ml,送檢驗(yàn)科利用 Illumina PE300 測(cè)序平臺(tái),對(duì)16S rDNA 進(jìn)行高通量腸道菌群多樣性測(cè)序,測(cè)序工作由上海美吉生物醫(yī)藥科技有限公司完成。基于I-Sanger云平臺(tái)(https://www.i-sanger.com/)進(jìn)行生物信息學(xué)及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。生物信息分析方法:對(duì) Miseq 測(cè)序得到的 PE reads 首先依據(jù) overlap 關(guān)系進(jìn)行拼接,同時(shí)對(duì)序列質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)控和過濾,區(qū)分樣本后進(jìn)行 OTU 聚類分析和物種分類學(xué)分析,基于OTU 進(jìn)行多種多樣性指數(shù)分析,以及對(duì)測(cè)序深度的檢測(cè)?；诜诸悓W(xué)信息,在各分類水平上進(jìn)行群落結(jié)構(gòu)的統(tǒng)計(jì)分析。在上述分析基礎(chǔ)上,對(duì)多樣本的群落組成和系統(tǒng)發(fā)育信息進(jìn)行多元分析和差異顯著性檢驗(yàn)等一系列統(tǒng)計(jì)學(xué)和可視化分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理與分析。分類資料(如性別)采用頻率表示,采用χ2檢驗(yàn)分析組間差異。正態(tài)分布的菌群豐度、菌群群落Shannon指數(shù)等連續(xù)變量以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間采用T檢驗(yàn)分析差異。采用Spearman秩相關(guān)法分析體質(zhì)類型與腸道菌群指標(biāo)的相關(guān)性。以P<0.05作為差異性校驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 病態(tài)體質(zhì)組和和平體質(zhì)組病例的腸道菌群PCA 主成分分析

以腸道菌群門類和屬類數(shù)據(jù)進(jìn)行PCA 主成分分析顯示(見圖1):PC1第1主坐標(biāo)代表性為22.68%,PC2第2主坐標(biāo),對(duì)整體菌群的代表性為11.56%,表明病態(tài)體質(zhì)組和和平體質(zhì)組在腸道菌群門類和屬類的主成分上存在顯著差異(R=-8.021,P=0.008)。

圖1 病態(tài)體質(zhì)組和和平體質(zhì)組病例的腸道菌群PCA 主成分分析圖

2.2 病態(tài)體質(zhì)組和和平體質(zhì)組病例的腸道菌群多樣性比較

病態(tài)體質(zhì)組的Sobs指數(shù)、Chao 指數(shù)、Shannon 指數(shù)均低于和平體質(zhì)組,經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.637～18.715,P均<0.05),見表1。經(jīng)Spearman秩相關(guān)法分析,體質(zhì)分型(是否病態(tài)體質(zhì))與腸道菌群Chao1指數(shù)(r=-0.718,P=0.016)、腸道菌群Shannon指數(shù)(r=-0.749,P=0.001)、腸道菌群Sobs指數(shù)(r=-0.694,P=0.016)均呈負(fù)相關(guān)。

表1 病態(tài)體質(zhì)組和和平體質(zhì)組病例的腸道菌群多樣性分析表[n(%)]

2.3 病態(tài)體質(zhì)組和和平體質(zhì)組病例的腸道菌群屬類及相對(duì)豐度比較

在屬水平,對(duì)相對(duì)豐度大于1%的菌屬進(jìn)行分析,結(jié)果見圖2:病態(tài)體質(zhì)組的有益菌(雙歧桿菌屬、普氏菌屬、另枝菌屬)相對(duì)豐度低于和平體質(zhì)組,病態(tài)體質(zhì)組的有害菌 Dorea相對(duì)豐度高于和平體質(zhì)組,經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.448～19.031,P均<0.05)。經(jīng)Spearman秩相關(guān)法分析,體質(zhì)分型(是否病態(tài)體質(zhì))與雙歧桿菌屬相對(duì)豐度(r=-0.663,P=0.016)、普氏菌屬相對(duì)豐度(r=-0.718,P=0.014)、另枝菌屬相對(duì)豐度(r=-0.709,P=0.016)均呈負(fù)相關(guān),體質(zhì)分型(是否病態(tài)體質(zhì))與有害菌Dorea相對(duì)豐度(r= 0.649,P=0.017)呈正相關(guān)。

圖2 病態(tài)體質(zhì)組和和平體質(zhì)組病例的腸道菌群屬類及相對(duì)豐度比較圖

2.4 病態(tài)體質(zhì)組和和平體質(zhì)組病例的腸道菌群門類及相對(duì)豐度比較

見圖3:在門水平,病態(tài)體質(zhì)組和和平體質(zhì)組腸道菌群中的優(yōu)勢(shì)菌門均為厚壁菌門、擬桿菌門、變形菌門和放線菌門。病態(tài)體質(zhì)組的厚壁菌門低于和平體質(zhì)組,經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.714,P均<0.05)。經(jīng)Spearman秩相關(guān)法分析,體質(zhì)分型(是否病態(tài)體質(zhì))與厚壁菌門相對(duì)豐度(r=-0.718,P=0.012)呈負(fù)相關(guān)。

圖3 病態(tài)體質(zhì)組和和平體質(zhì)組病例的腸道菌群門類及相對(duì)豐度比較圖

3 討論

在慢性萎縮性胃炎中,胃黏膜腸上皮化生較常見,指近似腸粘膜上皮及腺上皮在病理狀態(tài)下取代胃黏膜上皮及腺上皮,且胃黏膜腸上皮化生為慢性萎縮性胃炎癌變的危險(xiǎn)因素,現(xiàn)階段,臨床普遍認(rèn)為,慢性淺表性胃炎會(huì)向萎縮性胃炎發(fā)展,進(jìn)而出現(xiàn)腸上皮化生,從而引發(fā)異型增生,最終向胃癌發(fā)展,而在胃癌發(fā)病過程中,腸上皮化生是中心環(huán)節(jié),在將胃癌發(fā)生阻斷的過程中發(fā)揮著極為重要的作用,故若萎縮性胃炎發(fā)現(xiàn)腸上皮化生后,則需要高度警惕,并積極預(yù)防胃癌的發(fā)生[10-11]。目前研究顯示,慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生是由多種因素共同作用而導(dǎo)致,其病因病機(jī)較復(fù)雜,迄今尚未有明確統(tǒng)一的定論。近年來研究顯示,慢性萎縮性胃炎伴發(fā)腸上皮化生與細(xì)菌及病毒感染、膽汁反流、胃粘膜血流量減少、血管活性因子的改變、胃粘膜營(yíng)養(yǎng)因子的缺乏,以及維生素缺乏、精神、飲食、年齡、免疫、遺傳等因素密切相關(guān)[12-14],其中有證據(jù)支持hp感染不僅是慢性萎縮性胃炎發(fā)病原因,且與慢性萎縮性胃炎病情進(jìn)展中的腸上皮化生病變也有關(guān)系[15]。除此之外,隨著近些年研究的不斷深入,人們也逐漸發(fā)現(xiàn)了其他一些被認(rèn)為是導(dǎo)致慢性萎縮性胃炎發(fā)生腸上皮化生病變進(jìn)展的因素,如本研究重點(diǎn)研究的體質(zhì)類型及腸道菌群?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺乏有效治療腸上皮化生的確切方法,無法對(duì)腸上皮化生的發(fā)生進(jìn)行預(yù)防,將腸上皮化生的發(fā)展阻斷,更加無法將腸上皮化生逆轉(zhuǎn)過來。有研究表明,在腸上皮化生的防治、逆轉(zhuǎn)過程中,中醫(yī)藥發(fā)揮著極為重要的作用。

慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生患者具有多樣化的臨床癥狀,中上腹疼痛、脹悶等是其主要臨床表現(xiàn),可伴惡心欲嘔、胃脘嘈雜等消化道癥狀。中醫(yī)認(rèn)為,慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生屬于“痞滿”、“胃脘痛”等范疇。針對(duì)慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生的病因病機(jī)與辨證分型,各醫(yī)家將不同的見解提了出來,普遍認(rèn)為其病理屬性為虛實(shí)夾雜。長(zhǎng)期以來大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,慢性萎縮性胃炎為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾邪之證,可呈現(xiàn)出“濃”、“聚”、“凝”、“瘀”、“痰”等綜合病理特點(diǎn),故現(xiàn)代中醫(yī)辨證分型主要包括血瘀質(zhì)型、氣虛質(zhì)型、濕熱質(zhì)型、痰濕質(zhì)型、陰虛質(zhì)型、陽虛質(zhì)型、氣郁質(zhì)型、特秉質(zhì)型和平和質(zhì)型9種類型[16]。然而“邪”為慢性萎縮性胃炎進(jìn)展中的腸上皮化生病變的發(fā)病關(guān)鍵,然“邪”又由虛實(shí)之分,標(biāo)實(shí)以血瘀、痰濕、氣郁和濕熱為主,標(biāo)虛以氣虛、陽虛和陰虛為主[17-18]。故本研究將中醫(yī)體質(zhì)類型分為病態(tài)體質(zhì)(邪實(shí)體質(zhì)、虛弱體質(zhì))和平和體質(zhì),并以腸道菌群門類和屬類數(shù)據(jù)進(jìn)行PCA 主成分分析顯示,病態(tài)體質(zhì)組和和平體質(zhì)組在腸道菌群門類和屬類的主成分上存在顯著差異(R=-8.021,P=0.008),提示,慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生患者的病態(tài)體質(zhì)與腸道微生態(tài)變化有關(guān)。其原因可能與病態(tài)體質(zhì)所導(dǎo)致的“濃”、“聚”、“凝”、“瘀”、“痰”等可相互作用而損傷脾胃腸的運(yùn)化功能,致中焦樞機(jī)不利,氣機(jī)升降失調(diào),導(dǎo)致腸道微生態(tài)變化而產(chǎn)生腸上皮化生病變等病理產(chǎn)物。

腸道微生態(tài)不僅可對(duì)胃腸功能產(chǎn)生重要影響,腸道菌群失衡也是導(dǎo)致胃腸疾病患者病情進(jìn)展的重要原因。報(bào)道顯示,腸道菌群失衡也是慢性萎縮性胃炎伴發(fā)腸上皮化生病變的危險(xiǎn)因素,分析與腸道菌群失衡導(dǎo)致患者胃粘膜營(yíng)養(yǎng)因子的缺乏,以及維生素缺乏有關(guān)[19]。目前文獻(xiàn)報(bào)道主要集中于腸道單種菌屬、菌門類、菌群復(fù)雜程度與慢性萎縮性胃炎病情進(jìn)展之間的關(guān)系,綜合總結(jié)文獻(xiàn)顯示,有益處腸道菌屬包括雙歧桿菌屬、普氏菌屬和另枝菌屬,有害菌屬則主要為 Dorea菌,其中雙歧桿菌屬是人體主要的益生菌之一,參與消化、吸收、代謝、營(yíng)養(yǎng)、免疫等過程,在維持腸黏膜屏障完整性方面起重要作用[20];普氏菌屬與慢性功能性腸胃功能障礙有著密切的相關(guān)性,是腸胃功能維持中不可或缺的有益菌屬[21-22];另枝菌屬對(duì)慢性萎縮性胃炎的炎癥有緩解作用[23];而有害菌屬Dorea則與慢性萎縮性胃炎的炎癥加劇有關(guān)[24]。另外,厚壁菌門是一大類細(xì)菌,多數(shù)為革蘭氏陽性,有細(xì)胞壁的結(jié)構(gòu),很多厚壁菌可以產(chǎn)生內(nèi)生孢子,它可以抵抗脫水和極端環(huán)境。厚壁菌門細(xì)菌與肥胖相關(guān),但厚壁菌門細(xì)菌降低也導(dǎo)致炎性應(yīng)激反應(yīng),故也是慢性萎縮性胃炎伴發(fā)腸上皮化生病變的危險(xiǎn)因素[25]。在本研究中,病態(tài)體質(zhì)組的菌群復(fù)雜程度(Sobs指數(shù)、Chao 指數(shù)、Shannon 指數(shù))、有益菌(雙歧桿菌屬、普氏菌屬、另枝菌屬)相對(duì)豐度、厚壁菌門相對(duì)豐度均低于和平體質(zhì)組(P均<0.05),而有害菌 Dorea相對(duì)豐度高于和平體質(zhì)組。同時(shí)體質(zhì)分型(是否病態(tài)體質(zhì))與腸道菌群Chao1指數(shù)、腸道菌群Shannon指數(shù)、腸道菌群Sobs指數(shù)、雙歧桿菌屬相對(duì)豐度、普氏菌屬相對(duì)豐度、另枝菌屬相對(duì)豐度、厚壁菌門相對(duì)豐度均呈負(fù)相關(guān),體質(zhì)分型(是否病態(tài)體質(zhì))與有害菌Dorea相對(duì)豐度呈正相關(guān),提示慢性萎縮性胃炎患者伴發(fā)腸上皮化生與腸道菌群豐度、菌群物種復(fù)雜度、菌群群落多樣性均有密切的相關(guān)性。同時(shí)本研究結(jié)果還顯示,體質(zhì)分型(是否病態(tài)體質(zhì))與雙歧桿菌屬豐度比、乳桿菌屬豐度比、乳球菌屬豐度比、擬桿菌屬豐度比、腸道菌群Chao1指數(shù)、腸道菌群Shannon呈正相關(guān),體質(zhì)分型(是否病態(tài)體質(zhì))與鏈球菌屬豐度比、沙門菌屬豐度比、瓦氏菌屬豐度比、梭菌屬豐度比、葡萄球菌屬豐度比呈負(fù)相關(guān)。提示,慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生患者的病態(tài)體質(zhì)與腸道菌群豐度、菌群物種復(fù)雜度、菌群群落多樣性均有密切的相關(guān)性。