劉孜瑜,楊曉莉

青少年是一個獨特的群體,通常是指10～19歲的人群,這一時期伴隨著重要的生理、情感和社會身份的變化,為他們積極的發(fā)展提供了巨大的可能,但也存在脆弱性增加的風險,他們經常在轉變?yōu)槌扇说倪^程中迷失方向[1]。2017年,在一項研究中顯示全球兒童青少年的癌癥發(fā)病率為41.65%,5年后生存率為85.00%[2]。美國的一項調查中也顯示在總體人口癌癥發(fā)病率下降的情況下,青少年的患癌率卻逐年上升。癌癥是目前青少年群體死亡的主要原因之一[3]。臨床上針對癌癥的主要治療手段是手術和放化療,長期放化療的過程中會給青少年病人帶來一定的毒副作用,降低生存質量。特別是青少年在經歷重大創(chuàng)傷性事件后,會導致負性情緒的增加。有研究表明,與此同時也存在著潛在的積極變化,即創(chuàng)傷后成長(post-traumatic growth,PTG),其是一種在經歷不良事件之后產生的積極、正性的心理變化[4],在緩解青少年群體的應激障礙方面有著重要的作用。我國目前針對青少年患癌群體的創(chuàng)傷后成長的研究還在起步階段,為此本文對青少年癌癥病人的創(chuàng)傷后成長進行綜述,總結目前有關青少年創(chuàng)傷后成長的評估工具和常用的臨床干預措施,為以后臨床針對青少年患癌群體制訂干預方案提供借鑒。

1 創(chuàng)傷后成長的概述

創(chuàng)傷后成長是指在不良經歷之后產生的積極心理變化,主要體現在3個方面:首先是自我認知的變化,改變了原先自己的想法,發(fā)現生活中的新可能;其次是與他人關系的變化,更加渴望促進與他人親密的關系;最后,是一個整體的變化,產生了新的人生觀、價值觀,改變了原先追求事物的優(yōu)先順序[5]。創(chuàng)傷后成長可以創(chuàng)造出“對生活的更多欣賞,更有意義的人際關系,增強個人力量感,改變優(yōu)先選擇以及更豐富的精神生活”[6]。

創(chuàng)傷后成長是20世紀90年代中期提出的一種積極心理學概念[7],學者認為成長并不是創(chuàng)傷后產生的直接結果,是個人在經歷創(chuàng)傷后與新現實進行斗爭的過程中所產生的一種積極心理變化。在前人的理論基礎上,Taylor認為產生的創(chuàng)傷后成長不全是實際發(fā)生的積極變化[8]。Zoellner等[9]的文獻中也指出創(chuàng)傷后成長有兩種成分理論,即建設性成分和自我欺騙成分。若進行自我認知的改變和努力應對,則產生積極變化;若采取不恰當的應對措施,則會對個體的調節(jié)適應能力產生不利的影響。從上述理論我們可以看出學者對創(chuàng)傷后成長有不同的見解,一方面是自我欺騙與逃避,為了應對創(chuàng)傷性事件帶來的負性影響,而采取否認、回避的應對方式;另一面是具有建設性、自我超越的意義,可以直接調整我們的功能[5]。以上可以很好地解釋青少年在患癌后的心理狀態(tài)。建議醫(yī)護人員探索有效的策略幫助青少年癌癥病人提高其創(chuàng)傷后成長水平。

目前,關于創(chuàng)傷后成長的研究大多集中在某一個特定領域,如癌癥、意外創(chuàng)傷事件等。有研究表明,青少年癌癥病人存在創(chuàng)傷后成長,但其水平具有提升的空間。他們普遍存在多種合并癥且身心尚未發(fā)育成熟[10],創(chuàng)傷后應激障礙在青少年中很常見且容易使人衰弱[11]。在汪璐璐等[12]對創(chuàng)傷后成長和創(chuàng)傷后應激障礙的薈萃分析研究中顯示,創(chuàng)傷后成長與創(chuàng)傷后應激障礙之間存在相關性。心理尚未發(fā)育成熟的青少年很容易被影響,他們比成年人需要更多的保護。如何幫助青少年腫瘤病人產生積極的變化是應該重視的問題。

2 青少年創(chuàng)傷后成長常用的評估工具

目前有關青少年創(chuàng)傷后成長的評估工具種類繁多,需要根據事實情況選擇適合的評估工具,以正確地反映青少年創(chuàng)傷后成長的真實水平。下面介紹幾種常用的評估工具。

2.1 兒童益處和負擔評估量表(Benefit and Burden Scale for Children,BBSC) 該量表由Currier等[13-14]開發(fā),主要用于測量8～18歲癌癥幸存者益處與負擔的情況。該量表包含20個條目,益處和負擔量表各10個條目,內容主要涉及個人的情感、與同齡人的關系和家庭關系,分數越高代表益處和負擔越高。每個條目采用Likert 5級評分,從“對我來說非常不正確” 到 “對我來說非常正確” 評1～5分,益處量表Cronbach′s α系數為0.84,負擔量表Cronbach′s α系數為0.72。BBSC展示了內部一致性,主要用于檢查青少年經歷創(chuàng)傷性事件后的心理適應能力,在長期隨訪中具有貢獻[15]。

2.2 創(chuàng)傷后成長量表(Post-traumatic Growth Inventory,PTGI) 該量表由Tedeschi等[16]共同開發(fā),隨后由國內學者進行翻譯修訂,汪際等[17]翻譯的中文版得到廣泛應用,分為自我轉變、個人力量、與他人的關系、人生的感悟和新的可能5個維度,共21個條目。采用Likert 6級評分法,每個條目評分為0～5分,總分105分,0～35分為低水平成長,36～70分為中水平成長,71～105分為高水平成長,得分越高表示創(chuàng)傷后成長水平越高。總量表Cronbach′s α系數為0.90,各維度的Cronbach′s α系數為0.611～0.796[16,18]。目前,該量表主要用于衡量在創(chuàng)傷性事件的后果中所報告的積極變化,具有良好的信度和效度[19]。

2.3 事件中心性量表-青少年(Centrality of Events Scale-Adolescence,CES-A) 該量表主要用于評估一種經歷在多大程度上可以成為青少年生活中的中心事件[20]。將這種經歷對受試者產生的影響主要分為成為我人生的參考點、成為我人生的轉折點、成為我人生中的一部分3個方面,共包含20個條目。每個條目采用Likert 5級評分制,從“完全不同意”到“完全同意”評1～5分,分數越高代表這件事的影響程度越大。研究顯示與原始的成人版本具有內部一致性,Cronbach′s α系數為0.94。在此基礎上還形成了簡短版本,Cronbach′s α系數為0.95,普遍應用于測量創(chuàng)傷性事件對青少年生活的影響程度[20]。

2.4 應激相關成長量表(Stress-Related Growth Scale,SRGS) 該量表最初由Park等[21]開發(fā)的自我報告,用于評估成人和青少年在個人資源、社會關系和應對技能3個領域中的變化。主要有3個版本,國內學者Li等[22]將15個條目的版本進行翻譯,采用Likert 3級評分法,每個條目得分0～2分,得分范圍0～30分,得分越高代表應激后成長水平越高,Cronbach′s α系數為0.91,重測信度為0.72。將其應用于我國護理本科生心理特性的測量,顯示具有良好的可靠性。目前也應用于不同的種族或民族的青少年研究。

2.5 個人成長計劃量表Ⅱ(Personal Growth Initiative Scale-Ⅱ,PGIS-Ⅱ) 最初的個人成長計劃量表是由Robitschek等[23]編制而成的一個單維量表。在之后的發(fā)展中研究者保留了原始量表的優(yōu)點,形成了多維的PGIS-Ⅱ,主要用于國外學生心理特性的測量,包含準備改變、計劃、使用的資源、有意的行為4個子量表,各維度相關性r值為0.82～0.89,具有內部一致性。在Yang等[24]的研究中,將PGIS-Ⅱ進行翻譯,應用于中國大學生,進行了為期4周的研究,為PGIS-Ⅱ的時間穩(wěn)定性提供了證據,該量表顯示了良好的內部一致性和重測信度,但并未廣泛使用,在中國青少年中的信效度仍有待檢驗。

2.6 益處發(fā)現評定量表(Benefit Finding Scale,BFS) 該量表主要用于被診斷為乳腺癌人群的創(chuàng)傷后成長,包含個人優(yōu)先選擇、日常活動、家庭、世界觀、人際關系、職業(yè)、宗教以及社會接觸8個積極的增長領域,共17個條目,評分從“根本沒有”到“非常大”(1～4分),得分越高表示獲得的益處越大,Cronbach′s α系數為0.95[25]。BFS經過修訂后可用于評估兒童和青少年癌癥人群的長期生存結果,具有較高的內部一致性。

3 促進青少年創(chuàng)傷后成長的措施

3.1 心理干預 積極的心理干預主要包括認知行為療法、正念干預、自我表露、希望療法等。其中正念干預和認知行為療法應用較多。正念干預包括正念減壓法、正念認知法等。Kabat-Zinn[26]所創(chuàng)建的為期8周的正念減壓法較著名,由訓練有素的老師進行授課,每周2.0～2.5 h,包括音頻指導的家庭練習和為期1 d的正念靜修。這個課程最初應用于慢性疼痛病人,目前已被廣泛使用。認知行為療法是一種修正認知偏差的措施,包括認知干預和行為干預,改變病人的負性情緒,探討問題發(fā)生的根源,從而以合適的方式來記錄或宣泄自己的情緒,主要用于緩解焦慮情緒[27]。許多研究證明正念干預能幫助患癌群體對世界認識的重建,挖掘自身的潛力,從而改善心理狀況[28-30]。目前多應用于成人癌癥病人,還未見有針對青少年患癌群體的措施,因此有必要結合青少年病人的特殊性,對心理干預措施進行完善,從而提高青少年腫瘤病人的創(chuàng)傷后成長。

3.2 家庭支持 生態(tài)系統(tǒng)理論認為家庭與個體存在直接相關的關系,家庭被看成是一個功能單位,良好的家庭支持能使個體更好地接受和應對不良經歷的發(fā)生[31]。家庭的支持能夠滿足最基本的心理需求,通過給予病人關心與理解,采用鼓勵的話語,幫助其重建康復的信心[32]。在一項家庭管理方式與白血病患兒健康結局相關性的研究中,積極的家庭管理方式,有助于降低患兒的負性情緒,促進生活質量的提高[33]。制定相關干預措施時要合理評估家庭功能情況,營造一個健康的家庭環(huán)境。家庭成員積極鼓勵創(chuàng)傷后的青少年表達自己的內心想法,釋放自己的情緒,以促進其創(chuàng)傷后成長水平的提高。

3.3 社會支持 社會支持被看作是一個復雜的結構,對人的情緒調節(jié)有著直接或間接的作用。有效的社會支持與心理調適呈正相關[34],表明社會支持與創(chuàng)傷后成長呈正相關[35-36]。社會支持包括醫(yī)院系統(tǒng)或社區(qū)組織等提供的計劃或服務,幫助病人應對壓力源。醫(yī)護人員為病人構建起心理健康的第一道防線,幫助他們樹立正確的自我認知。可以通過開展青少年情感交流活動、建立同伴支持網絡、不定期地邀請治療效果顯著的同伴分享經驗和感想。同時,在病人出院后,加強與青少年癌癥病人的溝通,提供長期的醫(yī)院陪伴。社會支持不僅能夠影響自我認知,還能使個體對創(chuàng)傷性事件進行思想的反芻,降低創(chuàng)傷性事件的影響程度[37]。

4 小結與展望

結合國內外的研究,發(fā)現有關青少年癌癥群體的關注度不夠。未來可以從以下幾個方面開展:①青少年癌癥病人會產生創(chuàng)傷后成長[38],可以針對易發(fā)于青少年群體的疾病為研究主題,探究不同疾病中青少年創(chuàng)傷后成長的發(fā)生現狀及其影響因素。②有關創(chuàng)傷后成長的發(fā)生軌跡變化研究較少,可以通過縱向研究了解其發(fā)展軌跡,選取重要時間節(jié)點進行干預,從而促進創(chuàng)傷后成長的發(fā)生。③可以開展有關青少年癌癥群體的質性研究,了解這個群體在患病過程中的適應方式的變化,與家屬共同制定個性化的干預措施[36]。④采取多學科結合的方式,研究青少年癌癥病人的生物學機制變化[5],深入臨床研究,促進創(chuàng)傷后成長水平的提高。

目前,青少年癌癥的發(fā)病率逐年增長,存活率也在上升。國外對青少年癌癥群體的創(chuàng)傷后成長研究開始較早,我國大多關注的是成年癌癥群體,有關青少年群體的研究正處于起步階段。因此,未來應該選用合適的評估工具深入調查青少年癌癥病人的創(chuàng)傷后成長的現狀、軌跡變化、影響因素及他們內心真實的適應方式變化,醫(yī)護人員采取正向引導措施,提高創(chuàng)傷后成長水平,最終提高青少年腫瘤病人的生活質量。