宋瑋麒,呂 璐

急性主動(dòng)脈夾層(acute aortic dissection,AAD)(<2周)是臨床上急危重的心血管疾病之一,其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,發(fā)病兇險(xiǎn),病死率高,近年來(lái)呈逐年上漲趨勢(shì)。未經(jīng)治療的AAD病人3%即刻猝死,24 h病死率為33%,48 h病死率為50%,7 d內(nèi)病死率為75%,2周內(nèi)病死率高達(dá)80%[1]。該疾病的手術(shù)需在體外循環(huán)下進(jìn)行,而其術(shù)后的胃腸道并發(fā)癥(gastrointestinal complications,GIC)是較少見(jiàn)的,但卻是術(shù)后發(fā)病率和死亡率的嚴(yán)重危險(xiǎn)因素[2-7]。在一項(xiàng)4 883例成年病人的綜合性大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的研究中表明接受體外循環(huán)術(shù)后GIC的發(fā)生率為2.9%,中位并發(fā)癥時(shí)間為8 d,GIC病人30 d死亡率為23%[8]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)StanfordA型外科手術(shù)后消化道出血難以發(fā)現(xiàn)且病程較長(zhǎng),多數(shù)Stanford A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)后出現(xiàn)的消化道出血經(jīng)歷了一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程,部分病人可在大量出血前數(shù)日表現(xiàn)出大便隱血陽(yáng)性,常規(guī)檢查大便隱血可能對(duì)術(shù)后消化道出血有一定的預(yù)警作用。單純的大便隱血陽(yáng)性病人經(jīng)過(guò)積極干預(yù)也有可能轉(zhuǎn)為陰性從而避免大量出血的發(fā)生[9]。因此,在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)護(hù)理工作中對(duì)Stanford A型外科手術(shù)后病人的護(hù)理措施及護(hù)理觀察顯得尤為重要。我院于2022年4月收治1例Stanford A型主動(dòng)脈夾層外科手術(shù)治療后橫結(jié)腸病變伴消化道出血的病例,現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例介紹

病人,男,年齡37歲,于2022年4月12日病人突發(fā)撕裂樣胸痛,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予拜阿司匹林300 mg和波立維225 mg口服,CT血管造影檢查(CTA)提示主動(dòng)脈夾層,為求診治轉(zhuǎn)診我院,急診以“主動(dòng)脈夾層”收入院。完善術(shù)前準(zhǔn)備后急診下行“Bentall+全弓置換+象鼻支架置入+冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)+延遲關(guān)胸”術(shù),術(shù)畢返回ICU。病人術(shù)后出現(xiàn)急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)、凝血功能差、肺部感染、心功能不全、缺血缺氧性腦病、術(shù)后切口愈合不良等問(wèn)題,后給予病人氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸、床旁連續(xù)腎臟替代治療(continuousrenalreplacement therapy,CRRT)、維護(hù)心功能、調(diào)整血容量、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、抗感染及對(duì)癥支持等治療后病人病情暫穩(wěn)定。病人于入院后17 d突發(fā)消化道出血,肛管引流暗紅色液體約700 mL,血紅蛋白(Hb)78 g/L(輸血后)。給予病人醋酸奧曲肽持續(xù)泵注止血、紅細(xì)胞輸注糾正貧血后出血仍未減少,且胃管內(nèi)可見(jiàn)咖啡渣樣胃內(nèi)容物,糞便潛血試驗(yàn)提示呈陽(yáng)性。入院22 d于ICU床旁氣管插管全身麻醉下行急診內(nèi)鏡下止血,內(nèi)鏡可見(jiàn)升結(jié)腸散在糜爛灶,橫結(jié)腸可見(jiàn)一大小約2.5 cm×2.0 cm不規(guī)則新生物,新生物表面廣泛滲血及一處小動(dòng)脈大量出血。給予鈦夾15個(gè)鉗夾基底部后未再見(jiàn)活動(dòng)性出血。術(shù)后病人消化道出血仍未好轉(zhuǎn),間斷便血,Hb 66 g/L。于入院后25 d血便3次,量約1 500 mL,考慮再出血可能性較大,后行ICU床邊全身麻醉下急診內(nèi)鏡止血(二次手術(shù)),內(nèi)鏡可見(jiàn)橫結(jié)腸中段鈦夾縫合部位部分創(chuàng)面持續(xù)滲血,給予內(nèi)鏡下分散注射聚桂醇硬化劑聯(lián)合組織膠涂抹鈦夾縫隙后創(chuàng)面未見(jiàn)滲血。經(jīng)二次內(nèi)鏡止血手術(shù)后病人出血情況并未改善,病人于入院后27 d解血便1次,量約400 mL,經(jīng)急診內(nèi)鏡下可見(jiàn)腸道大量血凝塊(3次手術(shù)),橫結(jié)腸創(chuàng)面處大量鈦夾附著,仍可見(jiàn)鮮血滲出,病變部位擴(kuò)大至4 cm×4 cm。經(jīng)多次內(nèi)鏡止血效果不佳后遂請(qǐng)普外科會(huì)診,于當(dāng)日急診行“腹腔結(jié)腸鏡聯(lián)合探查+橫結(jié)腸部分切除吻合術(shù)”,術(shù)畢返回ICU。病人術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,肝腎功能正常,未見(jiàn)明顯消化道出血。經(jīng)抗感染、維護(hù)心功能、抑酸護(hù)胃、控制血壓、調(diào)整血容量、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境等治療后病人于入院32 d轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療,后病情好轉(zhuǎn)于入院44 d康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 橫結(jié)腸病變出血性休克的護(hù)理措施與急救

2.1.1 出血性休克急救的護(hù)理措施 有研究顯示接受各類型心臟手術(shù)后GIC主要的病理原因是急性胰腺炎、麻痹性腸梗阻和急性膽囊炎,腸系膜缺血和胃腸道出血也偶有發(fā)現(xiàn)。因橫結(jié)腸病變導(dǎo)致的消化道出血十分罕見(jiàn)[9]。病人發(fā)生消化道出血時(shí)護(hù)理人員應(yīng)做好急救準(zhǔn)備,準(zhǔn)備搶救車、除顫儀至床旁,除中心靜脈置管外另需建立外周靜脈通路,用于輸血、補(bǔ)液。準(zhǔn)備血管活性藥物并選擇中心靜脈輸注,可采用ARROW 7.0三腔中心靜脈置管,血管活性藥物應(yīng)當(dāng)使用單獨(dú)通路輸注,防止因藥物混雜引起循環(huán)波動(dòng)。發(fā)生便血后遵醫(yī)囑配制耐信(注射用艾司奧美拉唑鈉)80 mg、善寧(醋酸奧曲肽注射液)0.4 mg持續(xù)經(jīng)靜脈泵入,保護(hù)胃黏膜,止血。提前查看交叉配血結(jié)果,為輸血做準(zhǔn)備。留取血液標(biāo)本時(shí)避免使用動(dòng)脈置管,以免影響循環(huán)監(jiān)測(cè)。大量便血時(shí)可引起周圍循環(huán)衰竭,為糾正休克,根據(jù)病人情況給予液體復(fù)蘇,使用晶體、膠體交替輸注,使血壓維持至90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上,心率100/min以下,待生命體征穩(wěn)定后可減慢輸液速度。因失血性休克存在不同程度的缺氧,為糾正缺氧對(duì)機(jī)體的危害,必要時(shí)給予病人呼吸機(jī)輔助呼吸?；杳圆∪藨?yīng)加強(qiáng)呼吸道管理,及時(shí)清理口鼻咽腔分泌物、嘔吐物,以防吸入氣管引起窒息。行內(nèi)鏡止血前提前鋪放吸水性中單防止因排泄物污染床單,在更換床單過(guò)程中避免反復(fù)搬動(dòng)病人引起循環(huán)波動(dòng)或再出血。術(shù)中與麻醉醫(yī)師共同監(jiān)測(cè)病人生命體征,警惕病人因低血壓導(dǎo)致組織低灌注造成器官功能損害。

2.1.2 消化道出血的皮膚護(hù)理 病人需要長(zhǎng)期臥床時(shí)為了減少因排泄物導(dǎo)致肛周破潰的情況發(fā)生,可給予病人特殊肛管引流,使用7.5號(hào)氣管插管代替肛管置入深度15～20 cm,注入空氣使氣囊壓力維持25～30 mmHg,每隔2 h氣囊放氣1次,避免腸壁長(zhǎng)期受壓缺血,與普通肛管相比,使用氣管插管代替更不易使管道從肛門(mén)脫出導(dǎo)致大便失禁或堵塞管道,并且便于觀察排泄物性狀。使用濕紙巾清潔病人肛周后,可使用氧氣管連接氧源吹干皮膚,再使用3M液體敷料噴涂。如病人發(fā)生肛周潮紅、濕疹、破損等情況,可清潔皮膚后使用美寶(濕潤(rùn)燒傷膏)均勻涂抹,美寶在治療小面積皮膚缺損時(shí)更有利于創(chuàng)面的快速愈合[10]?？紤]病人持續(xù)行胃腸減壓,留置胃管時(shí)間較長(zhǎng),為避免皮膚受壓,選用T形導(dǎo)管固定貼固定管道,胃管末端使用高舉平臺(tái)法,呈“U”形固定至右側(cè)面頰部。為減少術(shù)后搬動(dòng)病人導(dǎo)致鈦夾脫落出血,術(shù)后囑病人保持半臥位、減少床上活動(dòng)、翻身等操作在護(hù)士協(xié)助下完成。

2.1.3 飲食護(hù)理 針對(duì)病人病情,為病人制訂合理飲食計(jì)劃。定期行營(yíng)養(yǎng)篩查,使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS-2002)評(píng)分表評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),如評(píng)分>3分時(shí)需告知醫(yī)生聯(lián)系營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診。為減少胃腸黏膜刺激,發(fā)生消化道出血后應(yīng)立即暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注,使用脂肪乳氨基酸17葡萄糖19%注射液(卡全)1 540 mL+ω3魚(yú)油脂肪乳注射液(尤文)100 mL配制腸外營(yíng)養(yǎng)液以70 mL/h持續(xù)泵入。經(jīng)外科手術(shù),評(píng)估病人腸道功能恢復(fù)后鼓勵(lì)病人經(jīng)口進(jìn)食。予病人由流食至半流食過(guò)度,考慮術(shù)后易產(chǎn)生腸道應(yīng)激反應(yīng),可添加短肽型營(yíng)養(yǎng)素供給,短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑治療可有效改善其營(yíng)養(yǎng)狀況,且不良反應(yīng)較少[11],是重癥病人較理想的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源。

2.2 體外循環(huán)術(shù)后凝血功能障礙合并消化道出血的預(yù)警觀察

2.2.1 體外循環(huán)術(shù)后凝血功能障礙的預(yù)警觀察 近年體外循環(huán)術(shù)(cardiopulmonary bypass,CPB)在心臟外科使用廣泛,是心臟直視手術(shù)必不可少的前提條件,對(duì)于接受體外循環(huán)心臟手術(shù)病人,術(shù)后發(fā)生重度凝血功能障礙會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響[12],可能有二次手術(shù)甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)。該病人轉(zhuǎn)入ICU后8 h內(nèi)心包縱隔引流量為200～400 mL/h。床旁動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾究傃t蛋白(tHb)72.6 g/L,血壓波動(dòng)在(90～100)/(60～70)mmHg,實(shí)驗(yàn)室檢查提示部分凝血活酶時(shí)間(APTT)39.7 s,血漿纖維蛋白原(FIB)1.66 g/L,考慮出現(xiàn)失血性休克、凝血功能障礙?；诖?為嚴(yán)密觀察病人出血量預(yù)防出血性休克,護(hù)理觀察要點(diǎn):①手術(shù)后1 d每隔30 min統(tǒng)計(jì)1次病人心包縱隔引流量向醫(yī)生報(bào)告,同時(shí)觀察引流是否通暢,間斷擠壓引流管防止因血凝塊堵塞管路發(fā)生心包壓塞或引流不暢,減少因護(hù)理觀察不及時(shí)導(dǎo)致的不良后果。②每日01:00、09:00、17:00定時(shí)行口腔護(hù)理,重點(diǎn)觀察口、鼻、咽喉黏膜完整情況、有無(wú)出血點(diǎn)。每日00:00、08:00、16:00行皮膚清潔及尿道口護(hù)理,重點(diǎn)觀察病人皮膚、尿道口情況,查看有無(wú)皮下出血點(diǎn)及尿道出血,記錄觀察結(jié)果,如有出血及時(shí)告知醫(yī)生,遵醫(yī)囑處理。防止凝血功能較差期間發(fā)生黏膜出血導(dǎo)致血容量的丟失。③每隔4 h進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?次,監(jiān)測(cè)病人Hb,Hb<80 g/L時(shí)應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生,提示病人Hb低于機(jī)體所需。④減少使用肝素鹽水(我科常規(guī)使用0.9%氯化鈉250 mL+肝素鈉1 250 U),避免使用非計(jì)劃的外源性抗凝藥物。使用抗凝藥物前,觀察病人有無(wú)出血傾向,與醫(yī)生核實(shí)給藥途徑、給藥目的后再給病人使用。⑤對(duì)疑似發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(heparin induced thrombocytopenia,HIT)病人在實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果未出明確診斷前,可前瞻性禁用肝素并在床頭顯眼處張貼“疑似HIT病人”標(biāo)識(shí)提示,停用肝素抗凝改選阿加曲班等凝血酶抑制劑,同時(shí)將沖管肝素鹽水更換為生理鹽水250 mL。并遵醫(yī)囑定期復(fù)查凝血功能,密切關(guān)注病人APTT指標(biāo),預(yù)防重度凝血功能障礙。

2.2.2 消化道出血的預(yù)警觀察 護(hù)士往往是發(fā)現(xiàn)病人病情變化最及時(shí)的,但需要具有一定的工作經(jīng)驗(yàn)和豐富的?？浦R(shí)。通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察病人生命體征變化,可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人是否發(fā)生循環(huán)波動(dòng)。床旁使用紙質(zhì)單據(jù)記錄,1 h統(tǒng)計(jì)病人出入量1次,準(zhǔn)確判斷病人是否出現(xiàn)早期失血性休克。傾聽(tīng)病人是否有腹痛腹脹的主訴,有無(wú)四肢濕冷、面色蒼白、出汗、煩躁等出血征兆。病人體外循環(huán)術(shù)后可能出現(xiàn)的腸應(yīng)激狀態(tài)與再灌注損傷可能導(dǎo)致腸黏膜的損傷,及時(shí)觀察病人胃液性狀,排便后仔細(xì)查看病人糞便情況,重點(diǎn)觀察顏色、性狀、量,以判斷病人消化道出血情況。使用直腸體溫探頭置于直腸,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中心體溫,預(yù)防感染。憑借護(hù)士詳細(xì)的護(hù)理觀察與預(yù)警意識(shí),可以在臨床工作中較早觀察到消化道出血的前期異常體征,及時(shí)對(duì)癥處理,改善病人預(yù)后情況。

2.3 肺部感染、重度急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、膈肌麻痹致脫機(jī)困難病人的康復(fù)計(jì)劃 研究顯示早期康復(fù)鍛煉有利于外科術(shù)后恢復(fù),能減少并發(fā)癥的發(fā)生[13]。在本案例中根據(jù)病人主動(dòng)脈夾層并發(fā)消化道出血的特點(diǎn),我科康復(fù)小組與護(hù)理團(tuán)隊(duì)綜合討論,以循證護(hù)理為基礎(chǔ)[14],制訂了針對(duì)該病人的全面康復(fù)計(jì)劃。針對(duì)不同病情發(fā)展階段給予具體康復(fù)措施。①病程早期:使用帶管呼吸期間積極調(diào)整機(jī)械通氣策略,間斷使用持續(xù)氣道正壓法為病人進(jìn)行肺復(fù)張,壓力支持設(shè)置30～40 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),持續(xù)20～30 s,每隔8 h進(jìn)行1次。體位治療策略為半臥位及側(cè)臥位,保持床頭抬高30°～45°,每隔2 h翻身1次。四肢及關(guān)節(jié)部位行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。②病程中期:病人此期間肺部感染嚴(yán)重合并膈肌麻痹,且并發(fā)消化道出血,調(diào)整病人體位治療策略為增加每日行側(cè)臥位60°～90°行體位引流1次,每次1～2 h。經(jīng)氣管切開(kāi)后間斷行自主呼吸試驗(yàn)(spontaneous breathing trial,SBT)。發(fā)生消化道出血前使用智能康復(fù)腳踏車行下肢功能鍛煉,每日10～15 min,由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段至主動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段,再向阻力運(yùn)動(dòng)過(guò)度。③病程后期:為使腸道功能恢復(fù),炎癥局限,調(diào)整體位治療策略為半坐臥位與側(cè)臥位輪換,保持2 h半坐臥位后更換至左側(cè)或右側(cè)臥位2 h。半坐臥位時(shí)盡可能保持床頭抬高至60°,利于病人腹部情況改善以及膈肌正常下降。每日在康復(fù)師幫助下在床旁短暫站立1次,根據(jù)病人情況逐漸增加時(shí)長(zhǎng),以不超過(guò)15 min為宜。后病人在精心護(hù)理下病情好轉(zhuǎn)入院后32 d轉(zhuǎn)入普通病房,轉(zhuǎn)由康復(fù)小組持續(xù)跟進(jìn)后續(xù)治療。

3 小結(jié)

體外循環(huán)心臟手術(shù)后GIC的發(fā)生率和患病率較低,但其發(fā)病率和死亡率值得關(guān)注。雖然近半數(shù)病人可以保守治療,但需要手術(shù)干預(yù)的病人仍高達(dá)30%且總體30 d死亡率為12.1%。GIC的密切監(jiān)測(cè)、及時(shí)診斷和充分的跨學(xué)科治療是治療的關(guān)鍵[9]。制定針對(duì)性的管理策略,合理調(diào)配護(hù)理人力資源,建立多學(xué)科合作的急救綠色通道,確保主動(dòng)脈夾層病人的有效救治[15]。國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)關(guān)于體外循環(huán)心臟手術(shù)后GIC的多中心大樣本研究,該病例的橫結(jié)腸病變致消化道出血在國(guó)外相關(guān)研究[2-7]中也屬于較罕見(jiàn)的病理學(xué)改變。在Stanford A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)后發(fā)生橫結(jié)腸病變伴出血性休克病人的護(hù)理過(guò)程中,護(hù)理預(yù)警觀察、護(hù)理措施及康復(fù)護(hù)理顯得尤為重要。該病例報(bào)道使國(guó)內(nèi)對(duì)于心臟術(shù)后處理并發(fā)癥的護(hù)理水平得到提升。強(qiáng)化?？萍夹g(shù),積累復(fù)雜病例的護(hù)理經(jīng)驗(yàn),使病人身體、心理健康受到更高水平的保障。