劉 念,孔怡儒,楊麗娜

隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加快和慢性病患病率的增加,傳統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式已無法滿足病人的需求[1]。在“互聯(lián)網(wǎng)+”的大背景下“網(wǎng)約護(hù)士”應(yīng)運(yùn)而生。網(wǎng)約護(hù)士其實(shí)質(zhì)是“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”,是共享經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域不斷擴(kuò)大發(fā)展的產(chǎn)物,其通過“互聯(lián)網(wǎng)+”的形式聚集優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源,以線上接單、線下服務(wù)的模式為居民提供上門護(hù)理服務(wù)[2]。日本[3]、美國[4]、英國[5]等國家上門服務(wù)開展較早,發(fā)展較為成熟。我國網(wǎng)約護(hù)士已在全國多個(gè)城市開展并取得了一定成效,研究表明其可有效降低慢性病復(fù)發(fā)率、常見并發(fā)癥發(fā)生率及非預(yù)期再入院率,提高病人生活質(zhì)量和滿意度,助于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系,同時(shí)節(jié)約醫(yī)療資源、優(yōu)化護(hù)理資源配置[6]。本文對網(wǎng)約護(hù)士資質(zhì)要求、培訓(xùn)現(xiàn)狀、服務(wù)項(xiàng)目與流程、管理情況及實(shí)踐現(xiàn)狀綜述如下。

1 網(wǎng)約護(hù)士資質(zhì)要求及培訓(xùn)現(xiàn)狀

2019年,國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作方案》(以下簡稱《方案》),明確“網(wǎng)約護(hù)士”的提供主體必須是經(jīng)過衛(wèi)生健康行政部門審核同意開展服務(wù)的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu),提出由實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)派出本機(jī)構(gòu)的注冊護(hù)士。同時(shí),機(jī)構(gòu)派出的網(wǎng)約護(hù)士應(yīng)具有至少5年的臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)和護(hù)師以上職稱,執(zhí)業(yè)資格證有效,且無違反相關(guān)法律法規(guī)、不良執(zhí)業(yè)的紀(jì)錄。大部分地區(qū)在嚴(yán)格遵照《方案》要求外,結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況細(xì)化了網(wǎng)約護(hù)士資質(zhì)要求。浙江省要求從事如造口護(hù)理、慢性/感染性傷口換藥、中醫(yī)護(hù)理等專科護(hù)理的網(wǎng)約護(hù)士需取得省級以上相關(guān)?？谱o(hù)士培訓(xùn)合格證明,或至少具有副主任護(hù)師職稱且在相關(guān)?？乒ぷ鞒^3年。上海市衛(wèi)生健康委員會規(guī)定部分項(xiàng)目,如腹膜透析管護(hù)理、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)維護(hù)必須要求護(hù)士具備相應(yīng)?？瀑Y質(zhì)。中醫(yī)護(hù)理屬于專科護(hù)理,提供中醫(yī)護(hù)理服務(wù)的網(wǎng)約護(hù)士應(yīng)具備系統(tǒng)的中醫(yī)理論知識和實(shí)踐技能,畢業(yè)院校及所學(xué)專業(yè)應(yīng)限于中醫(yī)藥院?；蛑嗅t(yī)護(hù)理專業(yè),若畢業(yè)于西醫(yī)藥院校,則3年內(nèi)應(yīng)接受不少于100 h的中醫(yī)藥理論知識和實(shí)踐技能培訓(xùn)[7]。

當(dāng)?shù)刈o(hù)理學(xué)會或開展網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)網(wǎng)約護(hù)士的培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括理論培訓(xùn)和實(shí)踐培訓(xùn)。廣東省規(guī)定“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”從業(yè)護(hù)士接受的總培訓(xùn)時(shí)間不小于48 h,其中,法律法規(guī)、管理工作制度、相關(guān)工作制度及人文關(guān)懷等理論課程不少于20個(gè)學(xué)時(shí),實(shí)踐培訓(xùn)(實(shí)操+實(shí)習(xí))不少于28個(gè)學(xué)時(shí)。臺州市護(hù)理學(xué)會聘請三級醫(yī)院權(quán)威護(hù)理專家對網(wǎng)約護(hù)士進(jìn)行理論和技能培訓(xùn),選取二級甲等以上醫(yī)院和護(hù)士作為網(wǎng)約護(hù)士臨床實(shí)踐的醫(yī)院及實(shí)踐指導(dǎo)的老師,為網(wǎng)約護(hù)士提供基于“護(hù)理實(shí)踐技能”和“核心理論課程”,將“臨床實(shí)踐和師徒制結(jié)對”貫穿整個(gè)教學(xué)階段的為期半年的理論培訓(xùn)和居家實(shí)踐,全面提高網(wǎng)約護(hù)士護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范化水平和識別、處理危重癥病人的能力[8]。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)需求與風(fēng)險(xiǎn)制定了規(guī)范化培訓(xùn)(規(guī)范教程、專業(yè)師資、系統(tǒng)培訓(xùn)),引導(dǎo)護(hù)士熟悉網(wǎng)約護(hù)士工作中存在的風(fēng)險(xiǎn),提高護(hù)士的認(rèn)知和能力[6]。但研究顯示,網(wǎng)約護(hù)士培訓(xùn)不足,培訓(xùn)需求度較高[9]。網(wǎng)約護(hù)士自覺既往知識技能無法滿足上門護(hù)理服務(wù)的需要,核心知識基礎(chǔ)尚薄弱,不適應(yīng)護(hù)理路徑轉(zhuǎn)變[10]。因此,相關(guān)管理部門應(yīng)以網(wǎng)約護(hù)士需求為導(dǎo)向,開展針對性培訓(xùn),構(gòu)建完善的網(wǎng)約護(hù)士培訓(xùn)課程,全面提高網(wǎng)約護(hù)士護(hù)理服務(wù)能力,確保網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)質(zhì)量。

2 網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)項(xiàng)目及流程

失能病人、高齡老年人、孕產(chǎn)婦康復(fù)期病人、臨終病人等有居家護(hù)理服務(wù)需求的人群為網(wǎng)約護(hù)士主要服務(wù)對象,服務(wù)內(nèi)容包括常見臨床護(hù)理、健康促進(jìn)、專科(專項(xiàng))護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、心理護(hù)理、中醫(yī)護(hù)理、慢性病管理和安寧療護(hù)等。原則上,網(wǎng)約護(hù)士提供的服務(wù)項(xiàng)目以病人需求大、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)低、操作實(shí)施方便為宜,可以通過“正面清單”和“負(fù)面清單”的組合予以明確。江蘇省網(wǎng)約護(hù)士雖可為病人提供皮下注射、肌肉注射項(xiàng)目,但僅限胰島素、日達(dá)仙、黃體酮和密蓋息,對于霧化吸入、氧氣吸入和無創(chuàng)呼吸機(jī)管理,病人家中需有相應(yīng)的裝置。靜脈輸液(血)、靜脈注射、血管通路置入等輸液治療相關(guān)操作,涉及含有精神藥品、醫(yī)療毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品的操作項(xiàng)目和非人工氣道吸痰被列為江蘇省網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)負(fù)面清單。寧夏回族自治區(qū)的負(fù)面清單在江蘇省的基礎(chǔ)上還添加了動脈采血。

隨著我國護(hù)理人員受教育水平和整體素質(zhì)的提高,部分護(hù)士滿足了申請國際護(hù)士處方權(quán)的要求[11],“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作及護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的推廣,有效拓展了護(hù)理專業(yè)工作領(lǐng)域與范疇[12]。符合資質(zhì)要求的護(hù)士可為病人開具健康教育處方,通過“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺,為居家病人提供專科教育、?？瓶祻?fù)訓(xùn)練、專科護(hù)理技術(shù)等上門服務(wù)[13]。但研究顯示,各地網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目各不相同,存在潛在風(fēng)險(xiǎn),服務(wù)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化管理有待提高[14]。此外,我國護(hù)士處方權(quán)尚未全面放開[15],目前處方護(hù)士的資格和內(nèi)容仍存在爭議,降低了網(wǎng)約護(hù)士上門服務(wù)的自主性和靈活性[16]。而調(diào)查結(jié)果顯示,病人“網(wǎng)約護(hù)士”需求較高,尤其是老年慢性病病人[17]。因此,建議相關(guān)部門以病人需求為導(dǎo)向,制定完善的“網(wǎng)約護(hù)士”服務(wù)項(xiàng)目和操作規(guī)范,為病人提供便利、優(yōu)質(zhì)的上門護(hù)理服務(wù)。

網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)流程方面,各地區(qū)基本相同。當(dāng)病人需要網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)時(shí),先在微信公眾號或手機(jī)APP進(jìn)行注冊并完成實(shí)名認(rèn)證,隨后根據(jù)自身的需求選擇服務(wù)項(xiàng)目并申請服務(wù)或線下申請(江蘇省明確病人可向簽約家庭醫(yī)生直接申請)[18]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首次診斷以評估申請者的疾病情況或需求是否符合網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)的條件,確認(rèn)滿足條件后,雙方簽訂知情同意書。網(wǎng)約護(hù)士與病人溝通約定上門服務(wù)時(shí)間后,按照規(guī)范開展上門護(hù)理服務(wù),網(wǎng)約護(hù)士全程記錄護(hù)理實(shí)施情況并將其完整地填寫在網(wǎng)約護(hù)士應(yīng)用程序上,按照規(guī)定處置醫(yī)療垃圾[19],服務(wù)結(jié)束后病人或家屬通過平臺對此次網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)進(jìn)行滿意度評價(jià)。“秦淮網(wǎng)約護(hù)理”為保障護(hù)士的人身安全和病人的合法權(quán)益,護(hù)士進(jìn)行上門護(hù)理服務(wù)時(shí)需佩戴移動視頻終端,在整個(gè)護(hù)理過程中定位并留下痕跡,并在后臺同步監(jiān)控[20]。我國網(wǎng)約護(hù)士得到了病人的高度認(rèn)可,但部分老年人因智能手機(jī)操作存在困難,導(dǎo)致上門護(hù)理需求無法得到滿足,建議相關(guān)部門不斷優(yōu)化其服務(wù)流程及運(yùn)行機(jī)制,保障其安全的同時(shí),簡化操作流程。

3 “網(wǎng)約護(hù)士”管理

3.1 人力資源管理 所聘護(hù)士分為全職網(wǎng)約護(hù)士和兼職網(wǎng)約護(hù)士,護(hù)士以流動執(zhí)業(yè)的形式與護(hù)理機(jī)構(gòu)簽約,為病人提供上門護(hù)理服務(wù)。護(hù)士的收入為扣除平臺管理費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用后的服務(wù)費(fèi)。獲得執(zhí)業(yè)注冊的護(hù)士個(gè)體不可私下在互聯(lián)網(wǎng)平臺接單,應(yīng)由實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)的網(wǎng)約護(hù)士平臺負(fù)責(zé)接收訂單,然后再將訂單分派給護(hù)士,網(wǎng)約護(hù)士上門進(jìn)行的護(hù)理行為屬于職務(wù)行為,醫(yī)方當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)損害后果[21]。目前,我國絕大多數(shù)網(wǎng)約護(hù)士為兼職護(hù)士。可能原因是我國“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”起步較晚,護(hù)士對網(wǎng)約護(hù)士政策知曉率低[22],政策支持不夠且缺乏相應(yīng)的法律規(guī)范,影響護(hù)士參與網(wǎng)約護(hù)士的積極性[23]。部分新護(hù)士從事護(hù)理行業(yè)不久、缺乏臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、能力素質(zhì)未達(dá)到網(wǎng)約護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)[24]。因此,建議有關(guān)部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合,加大網(wǎng)約護(hù)士宣傳力度,促進(jìn)網(wǎng)約護(hù)士有序發(fā)展,制訂并發(fā)布網(wǎng)約護(hù)士人力資源培養(yǎng)方案,做好人才培養(yǎng)工作。其次,建立健全相關(guān)法律法規(guī),明確各方的職責(zé)分工和權(quán)利義務(wù),讓“網(wǎng)約護(hù)士”發(fā)展有法可依。

3.2 服務(wù)質(zhì)量管理 我國研究者在構(gòu)建網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系方面進(jìn)行了大量探索。王雪瑞等[25-26]基于服務(wù)質(zhì)量差距模型,關(guān)注管理者、從業(yè)護(hù)士、服務(wù)對象等服務(wù)感知和期望的多個(gè)視角之間的差距,構(gòu)建“網(wǎng)約護(hù)士”質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)。譚秋紅等[27-28]以Donabedian的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量理論為基礎(chǔ),構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系,更側(cè)重質(zhì)量管理方面。任志方等[29]將服務(wù)質(zhì)量差距模型與三維質(zhì)量理論充分融合,構(gòu)建基于網(wǎng)約護(hù)士、服務(wù)對象的雙重期望及體驗(yàn)的網(wǎng)約護(hù)士質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系,但此評價(jià)指標(biāo)不一定適合所有科室。黃蕾等[30-31]分別構(gòu)建了“互聯(lián)網(wǎng)+產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系、“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”PICC維護(hù)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo),與其他研究相同的是,該指標(biāo)體系均未在臨床進(jìn)行實(shí)證研究。我國“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”還處于探索階段,基于各試點(diǎn)地區(qū)“網(wǎng)約護(hù)士”實(shí)踐的廣泛性、多樣化、本土化等特征,國家及地方相關(guān)部門可給予統(tǒng)一且敏感度高的質(zhì)量評價(jià)指標(biāo),促進(jìn)網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的高標(biāo)準(zhǔn)化。

4 網(wǎng)約護(hù)士實(shí)踐

研究證明,網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)可以改善病人生活質(zhì)量,節(jié)約醫(yī)療成本,提高病人滿意度[6]。劉艷茹等[32]的研究指出,以“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”為核心的居家護(hù)理服務(wù)可有效提高普外科術(shù)后病人的自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量。佟澤根等[33]的研究顯示,實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”,降低了留置導(dǎo)尿管延續(xù)護(hù)理病人留置尿管并發(fā)癥的總發(fā)生率,提高了病人及其照顧者尿管護(hù)理相關(guān)知識的掌握率,減少了更換尿管的費(fèi)用。1例全身8處壓力性損傷傷口且部分傷口為3期、4期傷口的78歲病人,通過網(wǎng)約護(hù)士提供上門服務(wù)后傷口全部愈合,家屬掌握病情相關(guān)護(hù)理知識[34]。張俊青等[35]的研究顯示,“互聯(lián)網(wǎng)+居家產(chǎn)后護(hù)理”服務(wù)模式的運(yùn)行促進(jìn)了產(chǎn)婦產(chǎn)褥期會陰傷口的愈合,提高了純母乳喂養(yǎng)率及滿意度,改善了產(chǎn)后體驗(yàn)?？梢?網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)在我國實(shí)踐效果較好。

5 建議

我國人口老齡化、慢性病發(fā)病率的增高及“421”家庭與空巢化等養(yǎng)老困局導(dǎo)致以醫(yī)院為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式已難以滿足病人的居家護(hù)理需求[36]?！洞龠M(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》中提出,應(yīng)充分考慮不同人群的健康特征和護(hù)理服務(wù)需求,協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)護(hù)理、社區(qū)和居家護(hù)理等其他多種護(hù)理服務(wù)形式的發(fā)展。《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021—2025年)》和《“十四五”健康老齡化規(guī)劃》提出創(chuàng)新護(hù)理服務(wù)模式,支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“互聯(lián)網(wǎng) + 護(hù)理服務(wù)”,積極為有需要的人群提供上門護(hù)理服務(wù)。因此,建議相關(guān)部門根據(jù)當(dāng)?shù)刈o(hù)理服務(wù)現(xiàn)狀,借鑒其他試點(diǎn)城市經(jīng)驗(yàn),持續(xù)推進(jìn)網(wǎng)約護(hù)士服務(wù),尋求適合本地區(qū)的網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)的模式,從而為病人提供便捷、經(jīng)濟(jì)、優(yōu)質(zhì)的上門護(hù)理服務(wù)。