唐智生 梁勤 李思源 蔣亞蘭 黃林梅

腦卒中后抑郁(post-stroke depression, PSD)是一組常見的臨床綜合征, 臨床癥狀主要表現(xiàn)為持續(xù)性的言語減少、興趣喪失、睡眠障礙以及精神運(yùn)動(dòng)遲緩等。有調(diào)查數(shù)據(jù)顯示, PSD 的發(fā)病率高達(dá)31%, 腦卒中發(fā)生后的1 個(gè)月內(nèi)發(fā)病率約為20%, 而3 個(gè)月后發(fā)病率最高可達(dá)60%, 若不及時(shí)治療, 可嚴(yán)重危害患者的身心健康,影響其預(yù)后康復(fù)［1］。目前, 臨床對(duì)于PSD 的治療還是以藥物為主, 如抗抑郁藥物艾司西酞普蘭, 但單獨(dú)用藥療效有限, 且對(duì)患者肢體肌張力、運(yùn)動(dòng)功能等無明顯改善效果, 故臨床一般建議在藥物干預(yù)基礎(chǔ)上配合以康復(fù)運(yùn)動(dòng)［2］。八段錦是我國傳統(tǒng)導(dǎo)引術(shù)之一, 被廣泛用于各類神經(jīng)、呼吸、心血管以及肌肉骨骼等系統(tǒng)疾病康復(fù)治療中［3］。近年來, 有研究發(fā)現(xiàn)［4］, 八段錦用于腦卒中后康復(fù)治療, 可以通過身心共調(diào)、形神并養(yǎng)的作用, 幫助患者疏通經(jīng)絡(luò), 調(diào)節(jié)臟腑功能, 同時(shí)促進(jìn)精神情志功能恢復(fù), 但目前國內(nèi)關(guān)于其在PSD 康復(fù)治療中的應(yīng)用研究還比較少?；诖? 本文選取2021 年5 月～2022 年5 月本院康復(fù)科接收的60 例PSD 患者作為研究對(duì)象, 分析八段錦運(yùn)動(dòng)對(duì)患者肌張力與情緒的影響, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后, 選擇2021 年5 月～2022 年5 月本院康復(fù)科接收的60 例PSD 患者作為研究對(duì)象, 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組,每組30 例。對(duì)照組：男18 例, 女12 例；年齡45～78 歲, 平均年齡(57.14±7.68)歲；病程1～8 個(gè)月, 平均病程(4.13±1.32)個(gè)月；抑郁程度：17 例輕度, 13 例中度。研究組：男17 例, 女13 例；年齡45～76 歲,平均年齡(57.18±7.71)歲；病程1～9 個(gè)月, 平均病程(4.16±1.65)個(gè)月；抑郁程度：16 例輕度, 14 例中度。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》［5］中腦出血、腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《腦卒中后抑郁臨床診療指南》［6］關(guān)于PSD 的診斷標(biāo)準(zhǔn), 即HAMD-24>8 分；③無輔助狀態(tài)下可行走6 m以上, 具有良好的研究配合能力；④本人及(或)家屬知曉研究內(nèi)容, 且同意參與。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有抑郁或其他精神病史者；②4 周內(nèi)使用過抗抑郁藥物者；③認(rèn)知、聽力等嚴(yán)重障礙者；④心、肺或肝重度損傷者；⑤有明顯自殺傾向者；⑥對(duì)研究涉及藥物過敏者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 患者行常規(guī)藥物干預(yù)。針對(duì)原發(fā)基礎(chǔ)病開展內(nèi)科常規(guī)用藥治療, 采取腦血管病二級(jí)預(yù)防措施, 同時(shí)讓患者口服艾司西酞普蘭(山東京衛(wèi)制藥有限公司, 國藥準(zhǔn)字H20080599, 規(guī)格：5 mg/片), 1 次/d,10 mg/次, 堅(jiān)持用藥8 周。

1.3.2 研究組 患者對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合開展八段錦運(yùn)動(dòng)干預(yù)。①第一段：雙手托天理三焦。雙腳分開, 雙臂往上舉高超過頭頂, 交叉十指, 掌心往上托, 雙臂保持伸展, 抬頭向上觀, 吸氣, 再將掌心向下, 落于胸前,微微低頭。②第二段：左右開弓似射雕。雙腳分開,以馬步站立, 上體保持正直, 雙臂屈至胸前, 手握拳,左手往左平推, 右臂屈肘, 往右回拉, 拳心向上, 雙眼觀左手。③第三段：調(diào)理脾胃臂單舉。左手舉高, 翻掌向上撐, 指尖指右, 右掌心朝下, 指尖向前。④第四段：五勞七傷往后觀。雙腳分開站立, 雙臂下垂, 頭頸接動(dòng)脊柱往左, 眼觀后方, 適度吸氣；頭頸牽動(dòng)脊柱,再往右, 保持平視。⑤第五段：搖頭擺尾散心火。以馬步保持站立, 雙手叉腰, 向左擰腰, 屈身往下俯, 頭從左下方經(jīng)過體前至右下, 再右邊抬頭, 適度吸氣；向右擰腰, 保持馬步樁, 慢慢呼氣。⑥第六段：雙手攀足固腎腰。雙腳分開站立, 雙掌分別按住臍旁, 雙掌沿著帶脈分往后腰；前傾上體, 雙膝伸直, 雙掌往下慢慢按摩到腳跟。⑦第七段：攢拳怒目強(qiáng)氣力。雙腳分開,保持馬步樁, 雙手置于腰間, 左拳往前適力擊出。⑧第八段：背后七顛消百病。雙臂從身側(cè)高舉過頭, 上提腳跟, 雙臂與腳跟落下, 慢慢呼氣。上述動(dòng)作每天早、晚各練1 次, 15 min/次, 每周至少6 次, 持續(xù)干預(yù)8 周。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者干預(yù)前后中醫(yī)證候積分、肌張力、運(yùn)動(dòng)功能、神經(jīng)功能缺損程度以及抑郁情緒。

1.4.1 中醫(yī)證候積分 干預(yù)前后, 分別由主治醫(yī)師對(duì)者患者的中醫(yī)證候進(jìn)行評(píng)估, ①抑郁或煩躁易怒：無癥狀0 分；偶有癥狀1 分；時(shí)常出現(xiàn), 但很快緩解2 分；經(jīng)常出現(xiàn), 難以自控3 分。②食少：無癥狀0 分；食量下降<1/3 為1 分；食量下降1/3～1/2 為2 分；食量下降>1/2 為3 分。③脅肋脹滿疼痛：無癥狀0 分, 偶有脹痛, 0.5 h 自行緩解1 分；每天出現(xiàn), 且持續(xù)2 h 以上2 分；持續(xù)疼痛, 需以藥物緩解3 分。④睡眠障礙：無癥狀0 分；偶有失眠, 但≤2 次/周為1 分；經(jīng)常失眠, >2 次/周為2 分；每晚失眠, 需要藥物入睡3 分。

1.4.2 肌張力與運(yùn)動(dòng)功能 干預(yù)前后, 采用MAS［7］對(duì)患者小腿踝跖屈肌、肩關(guān)節(jié)以及肘關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的肌張力進(jìn)行評(píng)估, 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0 分：無任何肌張力增加；1 分：肌張力有輕微增加, 受累處被動(dòng)屈伸時(shí), 于活動(dòng)范圍的末尾時(shí)產(chǎn)生最小阻力或卡?。? 分：肌張力輕微增加, 于關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍50%內(nèi)突然卡住,之后呈現(xiàn)為最低阻力；3 分：肌張力顯著增加, 關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)大范圍內(nèi)肌張力加大, 但被動(dòng)活動(dòng)的難度評(píng)估結(jié)果為容易；4 分：肌張力重度增加, 被動(dòng)活動(dòng)十分困難；5 分：肌肉攣縮, 完全無法開展被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。采用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)量表(Fugl-Meyer assessment, FMA)［8］評(píng)估患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能, 上肢66 分, 下肢34 分, 總分100 分, 得分越高則運(yùn)動(dòng)功能越強(qiáng)。

1.4.3 抑郁情緒與神經(jīng)功能 干預(yù)前后, 采用漢密爾頓抑郁量表-24(hamilton depression scale-24, HAMD-24)［9］評(píng)估患者的抑郁情緒, 總分78分, <8分無抑郁, 8～20分輕度抑郁, 21～35 分中度抑郁, ≥36 分重度抑郁。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale, NIHSS)［10］評(píng)估患者的神經(jīng)功能缺損情況, 總分42 分, 得分越高表明患者的神經(jīng)功能缺損程度越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后中醫(yī)證候積分比較 干預(yù)前,兩組患者抑郁或煩躁易怒、食少、脅肋脹痛、睡眠障礙積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后, 兩組患者抑郁或煩躁易怒、食少、脅肋脹痛、睡眠障礙積分低于本組干預(yù)前, 且研究組患者均低于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后中醫(yī)證候積分比較( ±s, 分)

表1 兩組患者干預(yù)前后中醫(yī)證候積分比較( ±s, 分)

注：與本組干預(yù)前比較, aP<0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較, bP<0.05

組別 例數(shù) 抑郁或煩躁易怒 t P 食少 t P干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 30 2.14±0.45 1.33±0.32a 8.035 0.000 2.05±0.58 1.17±0.33a 7.223 0.000研究組 30 2.16±0.47 0.67±0.21ab 15.853 0.000 2.08±0.59 0.84±0.17ab 11.061 0.000 t 0.168 9.445 0.212 4.869 P 0.867 0.000 0.832 0.000組別 例數(shù) 脅肋脹痛 t P 睡眠障礙 t P干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 30 2.17±0.36 1.03±0.25a 14.246 0.000 2.22±0.43 1.07±0.21a 13.163 0.000研究組 30 2.20±0.38 0.44±0.21ab 22.203 0.000 2.24±0.45 0.32±0.16ab 22.019 0.000 t 0.314 9.898 0.176 15.560 P 0.755 0.000 0.861 0.000

2.2 兩組患者干預(yù)前后肌張力與運(yùn)動(dòng)功能比較 干預(yù)前, 兩組患者M(jìn)AS、FMA 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后, 兩組患者M(jìn)AS 評(píng)分低于本組干預(yù)前,FMA 評(píng)分高于本組干預(yù)前, 且研究組患者M(jìn)AS 評(píng)分低于對(duì)照組, FMA 評(píng)分高于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后MAS、FMA 評(píng)分比較( ±s, 分)

表2 兩組患者干預(yù)前后MAS、FMA 評(píng)分比較( ±s, 分)

注：與本組干預(yù)前比較, aP<0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較, bP<0.05

組別 例數(shù) MAS 評(píng)分 t P FMA 評(píng)分 t P干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 30 3.34±1.12 2.11±0.37a 5.712 0.000 53.41±2.56 67.16±4.48a 14.596 0.000研究組 30 3.37±1.15 1.33±0.28ab 9.440 0.000 53.37±2.54 75.31±4.55ab 23.061 0.000 t 0.102 9.207 0.061 6.991 P 0.919 0.000 0.952 0.000

2.3 兩組患者干預(yù)前后抑郁情緒與神經(jīng)功能比較

干預(yù)前, 兩組患者HAMD-24、NIHSS 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后, 兩組患者HAMD-24、NIHSS 評(píng)分低于本組干預(yù)前, 且研究組患者低于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后HAMD-24 評(píng)分、NIHSS 評(píng)分比較( ±s, 分)

表3 兩組患者干預(yù)前后HAMD-24 評(píng)分、NIHSS 評(píng)分比較( ±s, 分)

注：與本組干預(yù)前比較, aP<0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較, bP<0.05

組別 例數(shù) HAMD-24 評(píng)分 t P NIHSS 評(píng)分 t P干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 30 26.26±3.34 10.87±1.59a 22.788 0.000 23.34±2.49 12.64±1.68a 19.511 0.000研究組 30 26.33±3.28 7.24±1.13ab 30.140 0.000 23.37±2.55 7.32±1.43ab 30.069 0.000 t 0.082 10.193 0.046 13.208 P 0.935 0.000 0.963 0.000

3 討論

PSD 是腦卒中后患者較為高發(fā)的一種并發(fā)癥, 近年來, 我國人口老齡化進(jìn)程不斷加快, PSD 的臨床發(fā)病率正呈現(xiàn)逐年上升的趨勢, 發(fā)病后, 患者會(huì)出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定、心浮氣躁以及憂郁等一系列負(fù)面情緒, 而這類負(fù)面情緒會(huì)對(duì)患者的病情恢復(fù)產(chǎn)生巨大影響［11］。有研究指出, PSD 會(huì)對(duì)患者的記憶力、學(xué)習(xí)力以及注意力等造成損傷, 不僅會(huì)對(duì)患者的心理狀態(tài)造成嚴(yán)重危害,甚至?xí)黾踊颊叩乃劳雠c復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。目前, 臨床對(duì)于PSD 的詳細(xì)發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚, 但多認(rèn)為, 人類大腦額葉和其他大腦有著緊密聯(lián)系, 尤其是基底節(jié)區(qū)、前扣帶回以及杏仁核等區(qū), 而額葉則是人類情緒中樞的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn), 故多數(shù)患者的病區(qū)均集中于額葉、邊緣葉以及顳葉區(qū)［12］。就神經(jīng)通路分析, 腦卒中后, 機(jī)體去甲腎上腺素能、5-羥色胺能等神經(jīng)元與傳導(dǎo)通路均會(huì)出現(xiàn)不同程度損傷, 而這類神經(jīng)元與傳導(dǎo)通路關(guān)系感情、情緒等, 一旦受損, 便會(huì)使得單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的代謝、傳遞出現(xiàn)異常, 最終引發(fā)抑郁。因此, 臨床多選擇5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)對(duì)PSD 患者開展治療, 常見如艾司西酞普蘭, 該藥的選擇性極高, 可以強(qiáng)化機(jī)體中樞5-羥色胺能, 并選擇性抑制中樞神經(jīng)對(duì)5-羥色胺的再攝取, 達(dá)到緩解患者抑郁癥狀的目的,但由于PSD 患者的神經(jīng)功能受到明顯損傷, 單以藥物治療整體效果欠佳［13］。

中醫(yī)將PSD 歸于“郁證”范疇, 病癥表現(xiàn)為心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛、易怒善哭以及失眠等, 早在《景岳全書·郁證》一書便有載：“凡五氣之郁, 則諸病皆生, 此因病而郁也。至若情志之郁,則總由乎心, 次因郁而病也?！? 因此, PSD 是因病而郁,以腦為主病位, 同時(shí)累及肝、心、膽以及脾等多個(gè)器官,病機(jī)為氣機(jī)郁滯, 臟腑內(nèi)部陰陽氣血不正, 治療的原則需是條暢氣機(jī)、氣血陰陽, 而八段錦運(yùn)動(dòng)中的八式正好對(duì)應(yīng)經(jīng)絡(luò)對(duì)應(yīng), 可對(duì)經(jīng)絡(luò)氣血陰陽進(jìn)行調(diào)節(jié), 使機(jī)體恢復(fù)陰平陽秘狀態(tài)［14］。八段錦是我國傳統(tǒng)功法, 時(shí)至今日已有近千年的歷史, 是中華文化的優(yōu)秀瑰寶, 該功法以中醫(yī)學(xué)養(yǎng)生理論作為基礎(chǔ), 同時(shí)對(duì)中國古代哲學(xué)思想進(jìn)行融合, 將人與自然、人與社會(huì)平衡發(fā)展作為理念, 講求身心共調(diào), 最終達(dá)到養(yǎng)生保健、疾病調(diào)理的作用。近年來, 隨著現(xiàn)代中醫(yī)藥學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展, 中醫(yī)傳統(tǒng)功法開始受到臨床的廣泛關(guān)注, 而八段錦作為一種極具中醫(yī)特色的康復(fù)運(yùn)動(dòng)手段, 也開始在神經(jīng)、呼吸、心腦血管等多類疾病的預(yù)后康復(fù)中得到廣泛應(yīng)用［15］。

本次研究顯示：干預(yù)后, 兩組患者抑郁或煩躁易怒、食少、脅肋脹痛、睡眠障礙積分低于本組干預(yù)前, 且研究組患者抑郁或煩躁易怒積分(0.67±0.21)分、食少積分(0.84±0.17)分、脅肋脹痛積分(0.44±0.21)分、睡眠障礙積分(0.32±0.16)分均低于對(duì)照組的(1.33±0.32)、(1.17±0.33)、(1.03±0.25)、(1.07±0.21)分, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)后, 兩組患者M(jìn)AS 評(píng)分低于本組干預(yù)前, FMA 評(píng)分高于本組干預(yù)前, 且研究組患者M(jìn)AS 評(píng)分(1.33±0.28)分低于對(duì)照組的(2.11±0.37)分, FMA 評(píng)分(75.31±4.55)分高于對(duì)照組的(67.16±4.48)分, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)后, 兩組患者HAMD-24、NIHSS 評(píng)分低于本組干預(yù)前, 且研究組患者HAMD-24 評(píng)分(7.24±1.13)分、NIHSS 評(píng)分(7.32±1.43)分低于對(duì)照組的(10.87±1.59)、(12.64±1.68)分, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這一結(jié)果與李晶等［16］的研究結(jié)果基礎(chǔ)本一致, 提示八段錦運(yùn)動(dòng)用于PSD 患者康復(fù)干預(yù)不僅能夠幫助患者緩解抑郁情緒, 改善各項(xiàng)臨床癥狀, 同時(shí)還能強(qiáng)化患者的肌張力, 促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能與神經(jīng)功能的恢復(fù)。分析原因主要是：八段錦自《周易》一書中發(fā)展形式, 是一種強(qiáng)度較低的有氧運(yùn)動(dòng), 各個(gè)動(dòng)作緩慢柔和, 但協(xié)調(diào)連貫, 可以在引導(dǎo)患者在訓(xùn)練中配合以呼吸, 幫助其疏通經(jīng)絡(luò), 實(shí)現(xiàn)調(diào)和陰陽、理氣開郁的目標(biāo)。八段錦共有八式, 當(dāng)中的雙手托天理三焦, 對(duì)三焦進(jìn)行調(diào)理, 以舒暢氣機(jī)；單舉調(diào)理脾胃, 可充實(shí)脾胃后天之本［17］。搖頭擺尾散心火, 可以發(fā)揮養(yǎng)心安神作用。八段錦運(yùn)動(dòng)時(shí)可讓患者身體、精神均保持自然放松,實(shí)現(xiàn)形體、意念以及呼吸的調(diào)和統(tǒng)一, 條暢氣機(jī), 使臟腑氣血陰陽得以調(diào)理, 達(dá)到身心同健, 長期保持規(guī)律的八段錦運(yùn)動(dòng)還可以緩解交感神經(jīng)系統(tǒng)緊張狀態(tài), 促進(jìn)患者的抑郁情緒改善, 幫助其寧靜心神, 以身心共調(diào)、形神并養(yǎng)的方式, “調(diào)身”、“調(diào)息”以及“調(diào)心”使患者的負(fù)面情緒、神經(jīng)功能均得到改善［18］。

綜上所述, 八段錦運(yùn)動(dòng)對(duì)PSD 患者的肌張力與情緒均有良好的調(diào)節(jié)作用, 可有效改善患者的臨床癥狀,促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能與神經(jīng)功能恢復(fù), 值得推廣。