楊筱曼 袁書琪 程云 梁燕 李博文 孫碩 胡雁

(1.復旦大學護理學院,上海 200032;2.復旦大學附屬華東醫(yī)院,上海 200040)

在出生率大幅下降和平均壽命逐漸延長的雙重壓力下,我國人口結構發(fā)生逆轉,已成為世界上老齡人口最多的國家。據第七次全國人口普查結果[1]顯示,截至2021年底,我國60歲及以上老年人口已達26 402萬,占總人口數的18.70%;其中,失能老人數達4 375萬人,占老年總人口的11%,完全失能老人占3%,預計至2050年失能老人數將翻一番[2],慢性病、失能失智、空巢等老年人的照護問題日益突出,且隨著家庭結構的小型化、核心化,僅依賴家庭照顧的傳統(tǒng)護理模式已無法滿足老年人日益增長的復雜照護需求。因此,2015年我國提出醫(yī)養(yǎng)結合,將醫(yī)療、康復、護理、保健服務融合一體,并在2016年建立了具有中國特色的長期護理保險(以下簡稱長護險)制度,試圖解決這些養(yǎng)老困境。截至2022年3月,長護險制度試點6年,已覆蓋全國49個城市,惠及了1.45億人,讓172萬人享受長護險待遇[3],幫助失能老人更加有尊嚴、有質量地享有晚年生活照護。但在醫(yī)養(yǎng)結合模式下,長期護理保險作為的重要的保障以及外延環(huán)節(jié),仍存在許多問題和挑戰(zhàn)。鑒于此,本文從長護理保險制度的政策背景、籌資與支付機制、服務供給與實施等方面展開綜述,就長護險制度的實踐現況和存在問題相關研究進行深入剖析,并為進一步完善中國特色長護險制度提出建議。

1 我國長護險制度的概念和背景

1.1長護險的概念 長護險已成為發(fā)達國家中并列醫(yī)療保障的第6險種[4]。世界衛(wèi)生組織(WHO)將長期照護定義為:通過衛(wèi)生保健和社會照顧體系,對生活自理能力不健全群體進行照護,幫助滿足其各種需求以進行正常的生活[5]。我國長護險旨在通過設立護理保險,補償失能失智的老人及患有特定疾病的弱勢群體進行日常活動所需的長期護理成本,職工醫(yī)保和(或)居民醫(yī)保的參保人可申請長護險,通過資格審查對保障人群進行評估分級,劃分長護險資源,給予不同級別的照護。

1.2長護險制度的政策背景 “養(yǎng)老”與“長期照護”的概念界限模糊使得我國長期照護制度難以精準聚焦,直至2006年,國務院辦公廳頒發(fā)的《人口發(fā)展“十一五”和2020年規(guī)劃》[6]中首次提及長護險,并在2013年授權商業(yè)保險公司參與長護險業(yè)務[7]。2016年我國正式出臺《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》[8](以下簡稱“指導意見”),首次從國家層面對長護險發(fā)展予以明確政策指導,象征我國正式建立了長護險制度。基于指導意見,我國長護險確定了對低收入老年人的津貼制度和對高收入人群的商業(yè)保險制度的籌資模式,并開始在我國15個城市進行試點,但在實踐中存在籌資體系仍不完備,籌資路徑不統(tǒng)一的問題[9]。2018年國家衛(wèi)健委正式接管醫(yī)養(yǎng)結合的政策制定與管理工作[10],但長護險作為不同于醫(yī)療保險的獨立險種,其責任邊界與制度設計缺乏可行性研究等問題突出[11]。在醫(yī)養(yǎng)結合背景下,由于服務內容難以界定,服務費用也具有失衡風險,因此長護險需對醫(yī)養(yǎng)結合做出積極主動的應對,目前就長護險的支付體系而言,支付范圍分為窄口徑和寬口徑,在床位費和勞務費基礎上,寬口徑還需額外承擔輔助設備、護理耗材、鑒定評估等費用。2020年9月,長護險開始擴大試點并重點關注對長期殘疾人員的保障[12],形成了我國長護險制度政策基本框架。

2 我國長期照護保險制度的服務供給與實施

2.1長護險的服務供給

2.1.1服務人員/團隊 在我國,長護險的服務提供人員主要為注冊護士、醫(yī)療護理員、養(yǎng)老護理員,服務團隊中還包含家庭醫(yī)生,康復治療師、營養(yǎng)師、親屬及其他指定人員。陳鶴等[13]對江西省上饒市的504名參保人就對長護險的滿意度進行調研,發(fā)現參保人對護理人員滿意度與長護險滿意度兩者之間關系密切,長護險的參保人因享受不到高質量的長護險服務而連帶怪責長護險的現象也時有發(fā)生。因此,高素質的專業(yè)服務人才是支撐長期照護領域的核心要素之一,積極建設長護險中的護理板塊有助于推動長護險的持續(xù)發(fā)展,在我國,臺灣地區(qū)于2010年啟動了長期照護人才培訓計劃,大陸地區(qū)護理學本科和高職高專普遍開設老年護理學課程,但授課多關注理論層面的知識,學生對老年護理崗位理解片面[14]。

2.1.2服務資質與規(guī)范 如上所述,長期照護中的專業(yè)服務多由護理人員提供,生活照料由養(yǎng)老護理員或醫(yī)療護理員提供,包含在慢性病醫(yī)院、社區(qū)、康復機構、養(yǎng)老機構等工作的護士及護理員。在照護資質上,持證上崗是最基本的要求,《護士條例》[15]規(guī)定護士需進行執(zhí)業(yè)資格考試并完成注冊,取得護士執(zhí)業(yè)資格證書,《養(yǎng)老護理員國家職業(yè)標準》[16]和《養(yǎng)老服務機構服務質量標準》[17]規(guī)定養(yǎng)老護理員應具備初中以上文憑,專業(yè)培訓合格后方可上崗。2019年,人力資源社會保障部和民政部共同修訂了養(yǎng)老護理員國家職業(yè)技能標準,降低養(yǎng)老護理員入職要求、拓寬其發(fā)展空間、縮短等級晉升時間,并開展相關培訓[18]。從2017年頒發(fā)的《養(yǎng)老機構服務質量基本規(guī)范》[19]到2020年的《醫(yī)養(yǎng)結合機構管理指南(試行)》[20],政策向醫(yī)養(yǎng)結合聚焦,并對機構服務質量進行了總體規(guī)范,但尚未針對醫(yī)養(yǎng)結合中具體的服務流程進行細化。此外,護理人員能否高質量完成長期照護中如功能維護、安寧療護、心理支持等全科工作還有待考量。

國外學者Jane E等[21]圍繞護理院中人員配備措施、質量措施、風險調整變量3個主題對1975-2003年發(fā)表的87篇研究論文和政府文件進行了回顧和總結,發(fā)現人員配備以及離職率都會影響護理院中長期照護服務質量。我國衛(wèi)生部發(fā)布的《護理院基本標準(2011版)》規(guī)定每床至少配備0.8名護理人員,注冊護士與養(yǎng)老護理員之比為1∶2～2.5[22],但由于長期照護機構中的照護對象需求復雜、工作環(huán)境高壓、收入低、職業(yè)倦怠程度較高,導致長期護理機構中的護士對于長期照護工作的滿意度低下且離職率呈上升趨勢,這對于高質量長期照護提出了挑戰(zhàn)。

2.2服務實踐 長護險的服務實踐涉及了3個核心問題:長護險的服務對象、服務類別、以及服務提供方式。

2.2.1服務對象 不同于醫(yī)療保險,我國長護險的主要保障人群為失能失智的老人及患有特定疾病的弱勢群體,長護險對保障人群進行評估分級能更好地劃分長護險服務資源,給予不同級別的照護。目前,大部分試點城市采用我國慣用的Barthel指數評定量表對失能人群進行評估,青島、上海等6個試點城市采用了本地化量表,并依照各地量表得分進行失能等級的劃分。其中南通市對我國失能等級進行了范圍修改,縮小了保障人群的范圍。由此可見,目前失能人群評估與分級的標準不一,喪失了長護險的公平合理性。2022年,浙江省通過對評估標準的部門互認,實現統(tǒng)一的失能評估標準,機制共享,協同推進[23]。

2.2.2服務內容 長護險的服務項目主要包含基本生活照料、臨床護理、康復護理、風險防范、功能維護、設備使用服務等。強調醫(yī)養(yǎng)結合中的服務界定,是對長護險資源的保護,也是對服務供需雙方權益的維護。上海市的長護險覆蓋了日常清潔、藥物管理、壓瘡預防護理、等28項生活照護,以及鼻飼、吸氧、肌肉注射、皮下注射、中心靜脈導管(PICC)維護等16項非治療性照護,共計44項服務項目[24]。曹宜璠等[25]對長護險服務項目開展情況的調查顯示,臨床護理類別的服務項目開展較少,服務利用率偏低,且部分項目的連續(xù)性和精準度尚待提高。需求評估是服務供與需之間的重要連接橋梁,謝春艷等[26]通過問卷法對上海市355家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的6 843名就診老年人等長護險服務的需求與滿足情況進行研究,發(fā)現老年人對于家務、陪護、康復護理、心理支持等服務需求尚未得到滿足,且現有的服務項目存在服務時長低、頻率低、專業(yè)人員水平低、服務人員更換頻繁、服務時間安排錯亂等問題。由此可見,護理服務項目供需不平衡的問題亟待解決,但相比于基本生活照料,醫(yī)療護理項目風險較高,保障服務提供者與獲得者共同安全離不開規(guī)范的護理實踐體系[27]。出臺統(tǒng)一的、專門化的長護險護理服務規(guī)范需求迫切。

2.2.3服務提供方式 長護險服務的提供方式有居家上門照護、養(yǎng)老院、護理院、醫(yī)院長期照護4種。一項基于Kano理論模型對上海市虹橋社區(qū)170名老人開展的調研[28]指出居家上門護理服務方式更受失能老人的青睞。張彧等[29]根據2018年中國老年健康影響因素跟蹤調查數據,對2 826例失智老人的調查提示,居家長期照護方式是93.35%的失智老人的照護選擇,并且這種選擇傾向在高齡老人中更加突出。此外,鐘玉霞[30]對武漢市406名社區(qū)老人的調查得出非正式護理的存在會對老年人正式護理的選擇意愿產生抑制作用,因此,在長護險服務的提供過程中,既要明確家庭的照護責任,又要協調來自護理人員的正式照護與來自家庭、朋友等的非正式照護。

2.3長護險的實施效果評價

2.3.1服務效果 從服務接受者角度評價長護險服務是極具現實意義的。2020年長護險支付社區(qū)居家和養(yǎng)老機構約 43.7 億元,人均支付7 866元[31],由此可見,長護險減輕了失能老年人的經濟負擔。李云、李英等[28]研究發(fā)現老年人對長護險的總體滿意度較高,但在醫(yī)療保健問題上滿意度較低。高旭瑤[32]發(fā)現參加長護險對失能老人的照料滿足感有正向作用。史健勇[33]也提出長護險通過增強服務實用性,可以提高生命質量。綜上,長護險對于失能老人是積極有效的。此外,國外從家庭維度進行定量分析,Arai和Zarit[34]發(fā)現長護險減輕了家庭照顧者的負擔,家庭單位作為間接的服務接受者,也受惠于長護險。

2.3.2服務提供者能力 目前,對老年護理提供者能力的評估普遍采用中國老年護理核心能力測評量表(geriatric nursing competency inventory,GNCI),該量表雖然能反映護理人員的老年護理能力,但由于長護險中的老年護理服務特殊性、復雜性、綜合性,對照護者的能力要求也更高,因此GNCI量表評估長護險中護理服務質量的適配度有待考量。對于護理人員的能力,需要認清現實情況與理論期望的差距。王章安[35]通過對廣西重陽老年公寓中護士期望和實際老年護理核心能力進行分析,發(fā)現在“臨床護理能力”維度上期望與實際差異值最大。2020年上海市人民政府發(fā)布的《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》(滬府令31號)[36]對長護險的服務評估與實施做出了明確規(guī)定,該辦法的出臺是全國層面對于長護險服務監(jiān)管邁出的重大一步,具有里程碑意義。

3 我國長護險制度實踐中存在的問題及未來發(fā)展建議

3.1長護險制度頂層設計尚不完善 各試點城市的長護險實踐中,覆蓋人群范圍尚不夠廣泛[37]。且由于政策的指導規(guī)范效力有限,無法達到全國統(tǒng)籌,也不利于長護險的持續(xù)發(fā)展。對長護險籌資試行現狀剖析,籌資體系不完備,籌資模式看似多元,實則“內冷外熱”,依然過度依賴醫(yī)療保險基金池[38],與長護險“獨立設計、獨立險種、獨立推進”的原則尚有差距。在支付體系上,支付范圍與個體實際資源消耗并不完全契合,支付標準與護理需求的匹配度低下,以及支付體系較低的控費能力問題也亟待解決[39]。

長護險一直在進行自下而上的試點探索與改進,在試點階段后應結合經驗證據來指導長護險頂層政策設計,加快落實國家層面的對于長護險的統(tǒng)一制度乃至立法,建立老年長期照護事務的綜合統(tǒng)籌部門,落實監(jiān)督、協調、評價等工作。明確國家財政的責任邊界,建立可持續(xù)的融資機制。此外,針對多數試點城市長護險直接從醫(yī)?；鸪刂袆澽D,過度依賴醫(yī)療保險的問題,可以制定專款專用的政策,對長護險基金單獨立賬。在支付上,除了遵從以提升質量和效果,降低醫(yī)療費用為核心的“價值醫(yī)療”[40]原則以外,還要充分平衡國家政策與當地需求,實現“國家把控,地方接洽”的長護險體系,化解實踐環(huán)節(jié)的難題。

3.2長護險服務體系尚不健全 長護險在資格篩查與評定中尚未形成統(tǒng)一的標準、流程,各地的實施差異性較大,也缺乏專門化的評估機構與人員[41]。在服務遞送環(huán)節(jié),長護險的評估結果無法精準鏈接到長護險服務,服務的需求與滿足尚不能高度契合,針對長護險服務的人員的儲備與能力建設體系也仍需完善。立足于現有的服務模式,在長護險服務體系中,應聚焦3大核心環(huán)節(jié)。

3.2.1保證服務人員組成穩(wěn)固,建設高水平服務隊伍 完善長護險服務人員建設體系應充分考慮長期照護職業(yè)的復雜性、特殊性,給予穩(wěn)定的待遇與權益保障,確保人員基數,合理配比。在隊伍建設方面,注重專業(yè)化人才的儲備與輸送,設立以職業(yè)為導向的培訓課程,全面發(fā)展提高護理人員的各項能力,也可借鑒我國臺灣地區(qū)的長期照護專業(yè)課程,設長期照護研究所,形成專門的長期照護研究方向的專門人才,拓寬加深長期照護的廣度與深度。對服務人員執(zhí)業(yè)資質和培訓機制進行嚴格的規(guī)范,促進合法合規(guī)、高質量的長護險服務。

3.2.2精準定位長期照護對象,實施精細化護理 在對失能人群的評估分級時,統(tǒng)籌“各方政策”,統(tǒng)一“評估標準”“評估機構”“評估系統(tǒng)”“評估流程”。注重協同銜接政策,運用同一把標尺,完善評定、篩查流程,以提供公平、及時、精準的服務。擬對分級的失能人群實施精細化護理,也需要提高對護理服務等級的劃分精細度。此外,還需加大長護險的宣傳力度,提高知曉率,避免老年人因對長護險知曉率低或申請程序不清而沒有得到長護險的保障。

3.2.3以需求為導向,嚴格把關服務質量 老年人主觀及客觀需求是否得到滿足是對服務需求的判斷,福利服務給予順序的基礎[42],對老人狀況“精準畫像”,才能及時準確捕捉需求。未來長護險的服務在保障現有水平基礎上,應對生活服務與醫(yī)療服務作出明確界定,并向醫(yī)療保健、康復護理、心理護理項目傾斜。此外,在醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務提供標準中需對長護險中的服務項目流程進一步細化規(guī)范,使得長護險提高服務質量有的放矢。對護理服務級別予以劃分,并根據護理人員的專業(yè)能力劃分護理服務類別,明確服務人員與服務類型之間的關系,確保長護險資源利用的最大化。

3.3長護險缺乏專門化的質量評價與服務監(jiān)管體系 長護險的服務質量評價體系是以明確的服務流程規(guī)范以及統(tǒng)一的質量評價指標為依托的,保證長護險有跡可循也需要完善長護險服務的監(jiān)管機制。長護險對于質量評價體系的構建進行了不斷的探索,但尚未形成統(tǒng)一、專門化的評價指標與完備的服務監(jiān)管體系,現有的護理服務評價體系諸多指標依然照搬臨床醫(yī)院內的操作規(guī)范。通過設立專門的長護險評價機構,結合統(tǒng)一的長護險服務流程與標準與全面合理的質量評價指標,對各地的長護險服務質量予以評價。對長護險的服務機構與人員嚴格規(guī)范,以護理條件、護理質量、滿意度為評價維度按績效付費,達到與機構共享長護險效益的激勵機制。

綜上所述,在WHO健康老齡化背景下,我國大力發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合,長護險的實施從一定程度上緩解了中國老齡化社會的養(yǎng)老照護負擔,推動了醫(yī)養(yǎng)結合的進程,積極發(fā)揮著保障與外延功能。在未來長護險的發(fā)展與推進中,需要各部門聯合,在籌資與支付、評估與篩查、服務的遞送與評價等方面做進一步的規(guī)范,以形成醫(yī)養(yǎng)結合背景下完備的、具有中國特色的長護險實踐體系。