吳媛 張玉璽

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,江蘇 南京 210023;2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

2020年,癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示全球約有230萬乳腺癌新發(fā)病例,在癌癥發(fā)病率中位居首位[1]。隨著醫(yī)療水平不斷發(fā)展,乳腺癌患者5年生存率由73.1%增漲至82.0%[2]。手術(shù)作為乳腺癌患者主要治療手段,術(shù)后并發(fā)癥如皮下積液、皮瓣壞死、淋巴水腫等造成患者肩關(guān)節(jié)功能障礙及上肢肌力下降,嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[3]。早期、長期康復(fù)鍛煉可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生及促進(jìn)上肢功能恢復(fù)[4],然而術(shù)后軀體疼痛易引起患者對康復(fù)訓(xùn)練的恐懼,且漫長、艱苦、乏味的康復(fù)訓(xùn)練過程使得患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練依從性低[5]。近年來,虛擬現(xiàn)實(shí)(virtual reality,VR)技術(shù)以可個性化定制、交互性強(qiáng)等優(yōu)勢增強(qiáng)了乳腺癌患者對康復(fù)訓(xùn)練的參與度[6-7]。Bu等[8]的meta分析顯示,VR干預(yù)可改善乳腺癌幸存者的肩關(guān)節(jié)活動度,但結(jié)果分析所納入的研究類型包括自身前后對照,隨機(jī)對照和非隨機(jī)對照試驗(yàn)。本研究將驗(yàn)證與補(bǔ)充以往研究,運(yùn)用meta分析的方法并基于隨機(jī)對照試驗(yàn)系統(tǒng)評價(jià)基于VR的干預(yù)對乳腺癌患者術(shù)后上肢肩關(guān)節(jié)活動度、術(shù)后并發(fā)生發(fā)生率以及康復(fù)訓(xùn)練依從性的影響,以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1檢索策略 系統(tǒng)檢索PubMed、Embase、CINAHL、Web of Science、Cochrane Library、Scopus、中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫,檢索時(shí)限為建庫至 2022年 8 月10日。英文檢索詞為“virtual reality,virtual environment,Xbox Kinect,virtual reality exposure therapy,exergame,video game,virtual game,Wii”“breast neoplasms,breast carcinoma,breast cancer,mammary cancer,breast tumor,malignant neoplasm of breast”。中文檢索詞為“虛擬,虛擬現(xiàn)實(shí),虛擬環(huán)境,VR”“乳腺癌,乳腺腫瘤”。采取主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索,對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行追蹤檢索以避免遺漏。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究對象:乳腺癌術(shù)后患者且年齡≥18歲,手術(shù)類型不限,乳腺癌病理分期不限。(2)干預(yù)措施:試驗(yàn)組采用基于VR的康復(fù)干預(yù),對照組采取常規(guī)護(hù)理或傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練。(3)結(jié)局指標(biāo):患肢肩關(guān)節(jié)活動度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、康復(fù)訓(xùn)練依從性。(4)研究類型:隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)研究數(shù)據(jù)不完整或無法提取試驗(yàn)數(shù)據(jù)。(2)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。(3)研究方案、會議論文。(4)無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)篩選和資料提取 2名研究者獨(dú)立對檢索所獲文獻(xiàn)進(jìn)行篩選,交叉核對,如有分歧,協(xié)商討論或咨詢第三方意見決定是否納入。2名研究者根據(jù)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取,內(nèi)容包括:作者、發(fā)表年份、樣本量、年齡、干預(yù)方法、干預(yù)頻率及療程、結(jié)局指標(biāo)。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 2名研究者根據(jù)Cochrane評價(jià)手冊5.1.0[9]的偏倚風(fēng)險(xiǎn)工具對納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)評價(jià),評價(jià)項(xiàng)目由隨機(jī)序列的生成、分配隱藏、對研究者和受試者施盲、評價(jià)者盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果及其他偏倚7個方面組成,對每條指標(biāo)采用“偏倚風(fēng)險(xiǎn)低”“偏倚風(fēng)險(xiǎn)高”“不清楚”進(jìn)行判定。若納入的研究完全符合上述標(biāo)準(zhǔn),則發(fā)生偏倚的可能性小,質(zhì)量等級為A級;若部分符合,則發(fā)生偏倚的可能性中等,質(zhì)量等級為B級;若完全不符合,則發(fā)生偏倚的可能性高,質(zhì)量等級為C級。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Note Express 3.4對搜索到的文獻(xiàn)進(jìn)行去重和篩選,使用Excel 2019提取納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)和基本信息并利用Revman 5.4.1對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對于二分類資料采用相對危險(xiǎn)度(relative risk,RR)及95%CI描述,對于連續(xù)性資料采用加權(quán)均數(shù)差(mean difference,MD)及95%CI進(jìn)行描述。各研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析,并結(jié)合I2統(tǒng)計(jì)量來反映異質(zhì)性的大小。若P>0.1或I2<50%,表明納入的研究間無明顯異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型;反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型,并通過亞組分析進(jìn)一步探討異質(zhì)性來源。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)的基本特征 共檢索文獻(xiàn)1 441 篇,通過逐層篩選,最終納入5篇文獻(xiàn)[6-7,10-12],包括中文文獻(xiàn)3篇,英文文獻(xiàn)2篇,總計(jì)378例乳腺癌患者。納入文獻(xiàn)篩選流程,見圖1。納入文獻(xiàn)的基本特征,見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2方法學(xué)質(zhì)量 本研究共納入5篇RCT,根據(jù)Cochrane評價(jià)手冊對納入的5篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià),方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)均為B級。在隨機(jī)序列的產(chǎn)生上,3項(xiàng)研究[7,10,12]均使用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組,評價(jià)為偏倚風(fēng)險(xiǎn)低;1項(xiàng)研究[11]只提及了隨機(jī)分組而未描述隨機(jī)方法,評價(jià)為不清楚;1項(xiàng)研究[6]由單雙數(shù)隨機(jī)分組,評價(jià)為偏倚風(fēng)險(xiǎn)高。在分配隱藏方面,3項(xiàng)研究[6,11-12]未報(bào)道分配方案的隱藏,評價(jià)為不清楚。關(guān)于盲法,由于VR干預(yù)的可感知性我們難以對研究者和受試者實(shí)施盲法,但有2項(xiàng)研究[7,10]對結(jié)果測評者實(shí)施了盲法,其余研究未詳細(xì)報(bào)道,評價(jià)為不清楚。1項(xiàng)研究[7]報(bào)告了患者因病情進(jìn)展或個人意愿而脫落,但未對研究結(jié)果造成影響。所有研究報(bào)道的結(jié)局指標(biāo)與其研究計(jì)劃書中設(shè)定的指標(biāo)一致,報(bào)告偏倚風(fēng)險(xiǎn)低。5項(xiàng)研究都比較了對照組和干預(yù)組患者的年齡、疾病情況等基線資料,且均具有可比性(P>0.05)。納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià),見表2。

表2 納入研究的質(zhì)量評價(jià)

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1VR對乳腺癌患者術(shù)后患肢肩關(guān)節(jié)活動度的影響 (1) 5項(xiàng)研究[6,7,10-12]報(bào)告了VR干預(yù)對乳腺癌患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)外旋的影響。研究間存在明顯異質(zhì)性(I2=85%,P<0.01),故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示,試驗(yàn)組肩關(guān)節(jié)外旋角度大于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=14.35,95%CI(8.74,19.97),P<0.001]。根據(jù)國內(nèi)外干預(yù)方式不同進(jìn)行亞組分析,結(jié)果顯示國內(nèi)3項(xiàng)研究[6,11-12]和國外2項(xiàng)研究[7,10]間無異質(zhì)性(國內(nèi):I2=0%,P=0.97;國外:I2=0%,P=0.44),選擇固定效應(yīng)模型,結(jié)果顯示,國內(nèi)[MD=18.89,95%CI(15.87,21.91),P<0.001]和國外[MD=8.52,95%CI(5.98,11.05),P<0.001]差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。VR干預(yù)對乳腺癌患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)外旋的影響森林圖,見圖2。(2)5項(xiàng)研究[6-7,10-12]報(bào)告了VR干預(yù)對乳腺癌患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)前屈的影響。研究間存在明顯異質(zhì)性(I2=97%,P<0.01),故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示,試驗(yàn)組肩關(guān)節(jié)前屈角度大于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=30.35,95%CI(13.61,47.10),P<0.001]。根據(jù)國內(nèi)外干預(yù)方式不同進(jìn)行亞組分析,結(jié)果顯示國內(nèi)3項(xiàng)研究[6,11-12]間無異質(zhì)性(I2=0%,P=1),選擇固定模型分析,結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=44.26,95%CI(40.65,47.88),P<0.001],國外2項(xiàng)研究[7,10]間存在明顯異質(zhì)性(I2=61%,P=0.11),選擇隨機(jī)效應(yīng)模型,結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=10.08,95%CI(3.36,16.81),P=0.003]。(3)5項(xiàng)研究[6-7,10-12]報(bào)告了VR干預(yù)對乳腺癌患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)外展的影響。研究間無異質(zhì)性(I2=0%,P=0.67),故選擇固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示,試驗(yàn)組肩關(guān)節(jié)外展角度大于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=18.50,95%CI(16.46,20.55),P<0.001]。(4)3項(xiàng)研究[6,11-12]報(bào)告了VR干預(yù)對乳腺癌患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋的影響。研究間無異質(zhì)性(I2=0%,P=0.99),故選擇固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示,試驗(yàn)組肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋角度大于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=7.01,95%CI(5.87,8.15),P<0.001]。(5)3項(xiàng)研究[6,11-12]報(bào)告了VR干預(yù)對乳腺癌患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)后伸的影響。研究間無異質(zhì)性(I2=0%,P=1),故選擇固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示,試驗(yàn)組肩關(guān)節(jié)后伸角度大于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=38.13,95%CI(33.52,42.73),P<0.001]。(6)3項(xiàng)研究[6,11-12]報(bào)告了VR干預(yù)對乳腺癌患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)內(nèi)收的影響。研究間無異質(zhì)性(I2=0%,P=0.90),故選擇固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示,試驗(yàn)組肩關(guān)節(jié)內(nèi)收角度大于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=16.17,95%CI(14.69,17.66),P<0.001]。(7)3項(xiàng)研究[6,11-12]報(bào)告了VR干預(yù)對乳腺癌患者術(shù)后手指爬墻高度的影響。研究間無異質(zhì)性(I2=0%,P=0.99),故選擇固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示,試驗(yàn)組手指爬墻高度高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=7.13,95%CI(6.13,8.12),P<0.001]。VR干預(yù)對乳腺癌患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)前屈、外展、內(nèi)旋、后伸、內(nèi)收及手指爬墻高度的影響森林圖見圖3～圖8(掃后文二維碼獲取)。

圖2 VR干預(yù)對乳腺癌患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)外旋的影響

2.3.2VR對乳腺癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響 (1)3項(xiàng)研究[6,11-12]報(bào)告了VR干預(yù)對乳腺癌患者術(shù)后肢體水腫發(fā)生率的影響。研究間無明顯異質(zhì)性(I2=0%,P=0.64),故選擇固定效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示VR干預(yù)可以減少乳腺癌患者術(shù)后患側(cè)肢體水腫的發(fā)生率,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.35,95%CI(0.17,0.70),P=0.003]。VR干預(yù)對乳腺癌患者術(shù)后肢體水腫發(fā)生率的影響森林圖,見圖9。(2)2項(xiàng)研究[11-12]報(bào)告了VR干預(yù)對乳腺癌患者術(shù)后肢體積液發(fā)生率的影響。研究間無明顯異質(zhì)性(I2=0%,P=0.92),故選擇固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示VR干預(yù)可以減少乳腺癌患者術(shù)后患側(cè)肢體積液的發(fā)生率,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.27,95%CI(0.08,0.95),P=0.04]。(3)2項(xiàng)研究[11-12]報(bào)告了VR干預(yù)對乳腺癌患者術(shù)后肢體皮瓣壞死發(fā)生率的影響。研究間無明顯異質(zhì)性(I2=0%,P=0.81),故選擇固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示VR干預(yù)在減少乳腺癌患者術(shù)后肢體皮瓣壞死方面上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.40,95%CI(0.08,2.01),P=0.27]。(4)2項(xiàng)研究[11-12]報(bào)告了VR干預(yù)對乳腺癌患者術(shù)后肢體出血發(fā)生率的影響。研究間無明顯異質(zhì)性(I2=0%,P=0.74),故選擇固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示VR干預(yù)在減少乳腺癌患者術(shù)后肢體出血方面上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.25,95%CI(0.05,1.15),P=0.07]。VR干預(yù)對乳腺癌患者術(shù)后肢體積液發(fā)生率、皮瓣壞死發(fā)生率、出血發(fā)生率的影響,見圖10～圖12,掃二維碼獲取圖3～圖8,圖10～圖12。

圖9 VR干預(yù)對乳腺癌患者術(shù)后肢體水腫發(fā)生率的影響

2.3.3VR對乳腺癌患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練依從性的影響 3項(xiàng)研究[6,11-12]報(bào)告了VR干預(yù)對乳腺癌患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練依從性的影響。研究間無明顯異質(zhì)性(I2=0%,P=0.55),故選擇固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示VR干預(yù)提高乳腺癌患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的依從性,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.26,95%CI(1.14,1.40),P<0.001],見圖13。

圖13 VR干預(yù)對乳腺癌患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練依從性的影響

3 討論

3.1VR干預(yù)有助于改善乳腺癌患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度 近年來,盡管以手術(shù)為主的綜合治療提高了乳腺癌患者的生存率,但由于手術(shù)破壞淋巴引流系統(tǒng)易引起上肢淋巴回流受阻,導(dǎo)致上肢淋巴水腫及腋窩綜合征的發(fā)生,使得患者肩關(guān)節(jié)活動受限[13]。本研究結(jié)果顯示,VR干預(yù)有助于改善乳腺癌患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)外旋、前屈、外展、內(nèi)旋、后伸、內(nèi)收以及手指爬墻高度,與Bu等[8]的結(jié)果一致。同時(shí)VR干預(yù)在腦卒中[14]、多發(fā)性硬化[15]等疾病中也觀察到對肩關(guān)節(jié)活動度的改善作用。在神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制方面,梁明等[16]通過磁共振彌散張量成像(diffusion tensor image,DTI)技術(shù)發(fā)現(xiàn)VR康復(fù)訓(xùn)練可使內(nèi)囊后肢和放射冠層面的各向異性分?jǐn)?shù)(fractional anisotropy,FA)值升高,促進(jìn)運(yùn)動神經(jīng)通路皮質(zhì)發(fā)生重組以及雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束(corticospinal tract,CST)的修復(fù)和代償,增強(qiáng)對肢體肌肉、神經(jīng)的刺激,從而改善肢體功能。

3.2VR干預(yù)有助于減少乳腺癌患者術(shù)后肢體水腫、皮下積液發(fā)生率,未能減少其術(shù)后出血、皮瓣壞死發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示VR干預(yù)可減少乳腺癌患者術(shù)后肢體水腫、積液發(fā)生。金艾香等[6]基于VR技術(shù)并根據(jù)術(shù)后不同時(shí)期的肌力特點(diǎn)定制個性化的康復(fù)訓(xùn)練方案,通過患者佩戴的設(shè)備提供康復(fù)訓(xùn)練信息以調(diào)整阻力參數(shù),促進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練的可持續(xù)性。在康復(fù)訓(xùn)練過程中通過肌肉收縮作用促進(jìn)淋巴液循環(huán),減少血管和淋巴管的阻塞,從而減輕淋巴水腫和積液的發(fā)生。然而,早期的康復(fù)鍛煉可能會影響皮瓣愈合以及加重出血情況,VR干預(yù)對乳腺癌患者術(shù)后出血、皮瓣壞死發(fā)生率方面的影響尚需進(jìn)一步研究進(jìn)行驗(yàn)證。

3.4局限性 (1)本研究只納入了中英文文獻(xiàn),可能存在語言偏倚。(2)納入的5項(xiàng)RCT質(zhì)量評價(jià)均為B級,研究設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn),部分研究的研究方法存在缺陷,未具體描述隨機(jī)序列生成方法,未實(shí)施分配方案的隱藏及結(jié)果測評者盲法,且研究者和受試者的盲法難以實(shí)現(xiàn),結(jié)果有假陽性可能。(3)由于現(xiàn)有研究數(shù)量的限制,僅納入了5篇RCT,不宜做漏斗圖判斷,可能存在發(fā)表偏倚的風(fēng)險(xiǎn)。(4)既往研究發(fā)現(xiàn)VR干預(yù)可能會引起頭痛、眩暈和惡心等不良反應(yīng)[20],但納入的3項(xiàng)研究[6,11-12]未對不良反應(yīng)的發(fā)生情況進(jìn)行報(bào)道,其他2項(xiàng)研究[7,10]均報(bào)道未發(fā)生不良反應(yīng),對于VR干預(yù)的安全性問題還有待探討。

4 小結(jié)

與傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練相比,基于VR的康復(fù)訓(xùn)練通過構(gòu)建模擬系統(tǒng),使乳腺癌患者與虛擬環(huán)境之間能夠進(jìn)行交互,豐富了傳統(tǒng)的訓(xùn)練內(nèi)容,使患者能夠產(chǎn)生視覺、聽覺和觸覺體驗(yàn)等多感官體驗(yàn),提高患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練依從性,幫助患者進(jìn)行上肢的功能訓(xùn)練,改善肩關(guān)節(jié)活動度,降低肢體水腫、皮下積液發(fā)生率。而傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練可以幫助患者進(jìn)行理療、按摩、牽引等物理治療,促進(jìn)血液循環(huán)和恢復(fù)肢體功能。將VR與傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合可以更好地開展綜合性肢體功能訓(xùn)練,提高康復(fù)效果。在未來臨床實(shí)踐中,應(yīng)以科學(xué)的理論框架為指導(dǎo),加強(qiáng)多學(xué)科合作,根據(jù)患者的具體情況,制定適宜的康復(fù)訓(xùn)練方案。此外,應(yīng)不斷探索VR康復(fù)訓(xùn)練的最佳持續(xù)時(shí)間范圍、頻率和強(qiáng)度,加強(qiáng)隨訪以探討干預(yù)效果的持久性。同時(shí)在VR康復(fù)訓(xùn)練過程中應(yīng)不斷探究其不良反應(yīng)發(fā)生的影響因素,有效保障患者安全。