王君君 朱寧寧

(1.蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院,安徽 蚌埠 233004;2.蚌埠醫(yī)學院護理學院,安徽 蚌埠 233030)

頭頸部癌癥(下文簡稱頭頸癌)是全球癌癥負擔的重要組成部分,最新數(shù)據(jù)表明,全世界每年約有90多萬新發(fā)病例和40多萬死亡病例[1],發(fā)病率居第7位[2]。在我國,其發(fā)病率位于惡性腫瘤的第6位[3]。頭頸癌是一個廣泛的術語,包括起源于鼻竇、鼻腔、口腔、咽、喉、和唾液腺等的惡性腫瘤,其中90%以上為鱗狀細胞癌[4]。作為最具創(chuàng)傷性的惡性腫瘤,由于疾病及治療影響,頭頸癌患者往往經歷一系列復雜且嚴重的生理及心理癥狀,對功能狀態(tài)、生活質量及預后造成不良影響,增加照顧者及社會負擔[5]。但有研究[6-7]表明,這些癥狀很少單獨出現(xiàn),常聚集成群,以癥狀群形式表現(xiàn)。Dodd等[8]于2001年首次在癌癥領域提出癥狀群的概念,指由3個或3個以上相互關聯(lián)且同時發(fā)生的癥狀組合,癥狀間不一定有共同的病原學機制。越來越多的證據(jù)[9]表明,由于協(xié)同效應,癥狀群對預后的不良影響遠大于單個癥狀。同時,有學者[10]提出,以癥狀群為單位進行干預,可以簡化癥狀管理,提高癥狀管理效率。因此,本研究擬從頭頸癌患者癥狀群的角度出發(fā),全面分析頭頸癌患者癥狀群的發(fā)生現(xiàn)狀、評估工具、研究方法、影響因素及干預策略,以期為臨床醫(yī)護人員更好地進行癥狀評估及管理提供參考及借鑒。

1 頭頸癌患者癥狀群發(fā)生現(xiàn)狀

確定癥狀群及其內部癥狀組成是進行癥狀管理的關鍵環(huán)節(jié)。自2012年Howell等[11]首次公開發(fā)表涉及頭頸癌患者癥狀群的研究,隨后針對其相關探索逐漸開展。雖然由于研究對象、調查時段、評估工具以及癥狀群提取方法不同,學者們探討的癥狀群種類及其內部構成存在差異,但仍可以觀察到3種主要的癥狀群表現(xiàn)。

1.1全身/疲乏/病感癥狀群 疲乏、疼痛、睡眠障礙等全身癥狀在頭頸癌患者中的發(fā)生率及嚴重程度均位居前列[12],其發(fā)生機制可能與細胞因子的釋放和癌癥治療的炎癥反應有關[13]。Rosenthal等[14]對149例頭頸癌放療或同步放化療患者在治療前(基線),治療期間每周進行癥狀的縱向評估,并于治療結束時通過層次聚類分析探索出全身癥狀群,包括疼痛、疲乏、嗜睡、食欲不振4個癥狀。中國學者Li等[6]在頭頸癌術后置氣管套管的患者中,同樣經層次聚類分析確定了一組由疲乏、嗜睡、睡眠不安構成的疲乏癥狀群,并且在控制相關協(xié)變量后,發(fā)現(xiàn)疲乏癥狀群與患者的生理健康、心理健康獨立相關,可能是其他集群的核心癥狀群。沈怡等[15]的一項橫斷面調查發(fā)現(xiàn),鼻咽癌患者同步放化療后期疲乏、健忘、瞌睡、睡眠不安也同屬一個癥狀群,命名為病感癥狀群,與疲乏癥狀群相似。此外,Wulff-Burchfield等[16]對105例治療后至少1年無復發(fā)的HNC患者遠期全身癥狀的研究表明,患者遠期全身癥狀的發(fā)病率高,強度重,癥狀態(tài)勢依舊嚴峻。48%的患者會經歷一個至多個中至重度的全身癥狀,其中疲乏、疼痛、睡眠障礙等癥狀發(fā)生率高達一半以上。從以上研究結果可以看出,疲乏、睡眠問題始終存在。Molassiotis等[17]認為,某些癥狀在集群中持續(xù)存在,代表了集群中最可區(qū)分和最明確的特征,可以被視為該集群的核心癥狀,而有些癥狀是次要的,隨著時間的推移進出集群。因此,疲乏、睡眠問題可能是該癥狀群的核心癥狀,對其進行針對性干預,有助于緩解整個集群的癥狀負擔,建議將其納入患者臨床護理常規(guī)評估,并進行全程持續(xù)干預管理。

1.2胃腸道癥狀群 惡心、嘔吐是胃腸道癥狀群中最常見癥狀,主要與放化療對消化道的毒副作用有關。Xiao W等[18]對初診的中國鼻咽癌患者于放療后期進行癥狀群探索,確立了由惡心、嘔吐兩個癥狀組成的胃腸道癥狀群。隨后Chiang等[7]在100例術后放療的頭頸癌患者中,同樣探索出胃腸癥狀群,但其群內癥狀組成有所差異。此外,Li等[6]的橫斷面調查表明,頭頸癌術后置氣管套管患者存在由惡心、食欲不振、便秘組成的消化道癥狀群。最近的一項研究中,Wang等[19]對接受同步放化療的頭頸癌患者營養(yǎng)相關癥狀進行評估時,發(fā)現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振、飽脹和味覺改變聚集為一類,并將其命名為胃腸道癥狀群。此癥狀群是目前在對頭頸癌癥狀群研究中得出的一致性較高的集群,并且證實在其他癌癥患者中也普遍存在。因此,醫(yī)務人員可借鑒其他群體針對此癥狀群的成功干預,從藥物及非藥物兩方面及早采取綜合性干預措施,減輕患者的胃腸道癥狀負擔,改善營養(yǎng)狀況,提高治療依從性。

1.3頭頸癌特異性癥狀群 頭頸癌患者多采用以放療為主的綜合治療方案,特異性癥狀群主要由急慢性放療相關不良反應引起。Chiang等[7]的研究證實,術后放療的頭頸癌患者穩(wěn)定存在頭頸癌特異性癥狀群,并指出超過90%的患者從放療第3周開始報告口干、疼痛、食欲不振、疲乏等癥狀,為護理干預介入的最佳時機提供依據(jù)。Rosenthal等[14]的研究中,將口干、口腔/咽喉黏液、咀嚼/吞咽困難、口腔/咽喉潰瘍和味覺改變歸為一類,命名為局部癥狀群,與頭頸癌特異性癥狀群類似。中國學者邱麗燕等[20]調查了鼻咽癌出院5年患者的癥狀現(xiàn)況,發(fā)現(xiàn)胃口差、口干、口腔黏稠度、咀嚼困難仍然存在,構成慢性口咽部癥狀群。治療導致的頭頸癌特異性癥狀群持續(xù)穩(wěn)定存在,嚴重影響患者的飲食攝入及營養(yǎng)狀況,醫(yī)務人員應持續(xù)關注患者出現(xiàn)的一系列治療相關癥狀,在明確其內在關聯(lián)及發(fā)生機制的基礎上,將其作為一個整體給予精準化干預,同時關注癥狀群嚴重程度變化的重要時間節(jié)點,進行前瞻性干預,達到最大程度緩解患者癥狀負擔,提高生活質量,改善預后結局的目的。

2 頭頸癌患者癥狀群評估工具

癥狀評估是癥狀群研究的首要環(huán)節(jié),根據(jù)評估工具的性質不同,可分為量性評估工具和質性評估工具。量性評估工具主要采用多癥狀自評量表,質性評估則通過半結構化深入訪談剖析患者對多重共現(xiàn)癥狀的感知和體驗。

2.1量性評估工具 目前,已被研發(fā)并使用的量性評估工具包括安德森癥狀評估量表(M.D.anderson symptom inventory,MDASI)[21]、安德森癥狀評估量表-頭頸部模塊(M.D.anderson symptom inventory-head and neck module,MDASI-HN)[22]、范德堡頭頸癥狀評估量表(aanderbilt head and neck symptom survey ,VHNSS)1.0[23]及2.0[24]、頭頸患者癥狀評估清單(head and neck patient symptom checklist,HNSC)[25]和患者報告結局不良事件通用術語標準(patient-reported outcomes version of the common terminology criteria for adverse events,PRO-CTCAE)[26],均采用Likert量表,從癥狀強度、癥狀發(fā)生率、癥狀干擾/影響等多癥狀維度進行評估且內容側重不一。MDASI研發(fā)最早,主要體現(xiàn)癌癥患者常見癥狀負擔。MDASI-HN在其基礎上增加9個針對頭頸癌的特異癥狀,是現(xiàn)今國內外應用最廣泛的頭頸癌癥狀群評估工具。隨后VHNSS、HNSC、PRO-CTCAE逐漸被開發(fā)并細化,VHNSS 2.0增添了口腔相關癥狀的評估,HNSC更側重營養(yǎng)相關癥狀,PRO-CTCAE則可根據(jù)研究人群選擇相關項目,提供了一個更為系統(tǒng)而靈活的方法捕獲癥狀的不良事件。以上評估工具均有相應漢化版本并不斷被開發(fā)為多種語言,由于VHNSS 2.0、HNSC和PRO-CTCAE分別于近年才得以漢化,在國內應用尚為有限,因此未來有待進一步驗證及推廣,以促進頭頸癌患者癥狀群的全面精準評估。

2.2質性評估工具 質性評估中,研究者采用半結構化深入訪談,訪談問題中涉及同時出現(xiàn)癥狀的經歷及體驗。目前頭頸癌患者此類評估較少,國內暫未見報道,國外學者Sari等[27]使用質性評估的內容分析法,探索頭頸癌患者的癥狀聚類體驗,確定了疾病癥狀群和胃腸道癥狀群。Kongwattanakul等[28]同樣通過內容分析法,發(fā)現(xiàn)頭頸癌患者在同步放化療期間經歷多種共發(fā)不適癥狀,并將其歸類為不悅癥狀群。一篇針對頭頸癌患者營養(yǎng)相關癥狀體驗的meta整合表明,患者的營養(yǎng)癥狀體驗不是孤立發(fā)生的,這些癥狀的聯(lián)合作用嚴重影響患者的進食能力、家庭社會生活,導致心里痛苦,并建議未來進一步探索治療期間同時經歷的癥狀體驗[29]。在其他癌癥方面,近年來也開展了相關研究。Lin等[30]對胃癌患者的研究進一步解釋了患者對多重并存癥狀的感知及理解,同時指出癥狀經歷具有復雜性和動態(tài)性。目前,癥狀群的質性評估仍較為缺乏且缺少高水平的研究。質性評估能深入挖掘患者內心的真實體驗,探討多重共現(xiàn)癥狀之間的內在關聯(lián)及其原因,有利于為量性評估提供補充和解釋,為醫(yī)護人員對癥狀群的認識提供新見解、新思路,從而深化癥狀群研究的概念基礎、理論框架。2017年美國癥狀科學專家共識會議也提倡發(fā)展定性的方法來確定癥狀群,并根據(jù)其對患者的重要性進行優(yōu)先排序,以推動癥狀群研究領域的全面科學發(fā)展[31]。

3 頭頸癌患者癥狀群研究方法

隨著癥狀群研究的不斷深入,目前已經描述了2種不同的癥狀群研究方法:對癥狀進行分組以識別癥狀群,或根據(jù)患者預先指定的癥狀群的先驗對患者進行分組,識別癥狀群亞組。如果研究目的是從一組觀察到的癥狀中獲得癥狀群,就需要以變量(癥狀)為中心的方法進行分析。國內外學者采用多癥狀測評工具,運用因子分析、主成分分析、聚類分析等統(tǒng)計學方法,發(fā)現(xiàn)了全身、消化道、疾病特異性等重要的頭頸癌癥狀群表現(xiàn)。目前此類方法在頭頸癌患者癥狀群研究中應用較多;然而,如果研究目的是確定患者亞組,其中的個體在群集中彼此相似,但在群集之間彼此不同,則需要以人(患者)為中心的分析方法。國外學者Wulff-Burchfield等[16]對治療后至少一年無復發(fā)的HNC患者進行一組自我報告癥狀的橫斷面調查,利用聚類分析確定了高全身癥狀組(30.5%)和低全身癥狀組(69.5%)。同時指出,高全身癥狀組患者報告了更差的生活質量。Rhoten等[32]采用基于群體的軌跡建模,根據(jù)頸部功能障礙縱向軌跡將83名HNC患者聚集為3組:無/輕度、中度和重度組。Bai等[33]在一項縱向、前瞻性試點研究中,于放療前、放療后1月評估13名HNC患者的神經精神癥狀群(疼痛、疲勞、抑郁、睡眠障礙、認知功能障礙),并首次嘗試將群內總分的平均值作為高(高于平均值)低(低于平均值)聚類的分界點,探索出高神經精神癥狀組和低神經精神癥狀組,并進一步發(fā)現(xiàn)兩組放療前后的糖代謝和維生素代謝存在差異。癥狀群亞組研究多采用聚類分析、建模或截值等新的統(tǒng)計分析方法,根據(jù)群內癥狀在患者中的不同表現(xiàn)水平將患者進行分組,有助于篩查癥狀群發(fā)生的高危人群,分析其預測指標及其在社會學、生物學水平上的差異,從而制定更具針對性的干預措施。此類研究方法鮮有在國內頭頸癌群體中報道,但在乳腺癌[34]等疾病中已有初步探討,提示可以借鑒國外及其他疾病先進的癥狀群研究方法,結合我國國情及特定疾病特征,推動國內頭頸癌癥狀群研究方法的拓展,豐富癥狀群研究領域的理論和實踐。

4 頭頸癌患者癥狀群影響因素

在頭頸癌患者中,學者們探討了不同人群特征與不同類型的癥狀群之間的關系。Xiao C等[35]的研究表明種族和受教育程度是頭頸癌特異性癥狀群的獨立預測因子,白人或受教育超過12年患者的頭頸癌特異性癥狀群的程度更重;同時還發(fā)現(xiàn)性別和吸煙史是胃腸道癥狀群的獨立預測因子,女性或無吸煙史的患者經歷更嚴重的胃腸道癥狀群。國內相關研究[36]也證實女性患者胃腸道癥狀群更為嚴重,可能與女性患者的負性情緒反應較重有關。Xiao W[18]等對鼻咽癌放療患者的研究發(fā)現(xiàn),職業(yè)狀況與營養(yǎng)相關、社交相關癥狀群顯著相關,由于有工作的患者享受更好的社會支持和經濟條件,在無業(yè)的患者中兩群的嚴重程度得分均更高。沈怡等[15]研究顯示臨床分期是放療副反應癥狀群的影響因素,年齡、入院時體能狀態(tài),抑郁是病感癥狀群的影響因素。Rosenthal等[14]的研究發(fā)現(xiàn),與單純放療相比,接受同步放化療的患者總體癥狀嚴重程度及癥狀困擾加劇。另有研究報道了放療期間體重下降與各個癥狀群呈顯著正相關,體重丟失越多,癥狀群越嚴重[18-19],原因在于頭頸區(qū)域放療對吞咽及進食干擾較大,表明治療期間維持體重穩(wěn)定的重要性。最近的一項研究[37]探索了社會支持在舌癌根治術后患者癥狀群中的作用,發(fā)現(xiàn)其是疼痛-情感癥狀群的負向預測因素。此外,病恥感和心理彈性對頭頸癌患者相關癥狀群的影響也得到一定驗證[38],為癥狀群的有效干預提供了新思路。

綜上可見,頭頸癌患者癥狀群的影響因素主要包括人口學因素、疾病治療相關因素和社會心理因素,不同癥狀群的影響各不相同。根據(jù)相關癥狀群理論模型,目前癥狀群影響因素的研究尚不全面,缺乏個體特征及環(huán)境因素,因此,在未來研究中應納入更多可能的影響因素,全面深入分析,針對影響因素開展個性化、系統(tǒng)化干預,實現(xiàn)精準、預見性護理。

5 頭頸癌患者癥狀群的護理干預

現(xiàn)今,尚無對“癥狀群干預”的明確界定,據(jù)當前研究現(xiàn)狀可暫且將其歸納為針對特定癥狀群或前瞻性地針對某些癥狀同時緩解其他相關共現(xiàn)癥狀的干預策略。因此,癥狀群的護理干預可理解為在相關理論指導下,由護士主導實施的包括心理教育、認知行為、體力活動等干預療法的護理實踐活動。由于癥狀是一種主觀體驗,護理干預作為藥物干預的輔助手段,具有一定的潛在價值且易為患者接受。

5.1針對多癥狀的干預 一項針對美國腫瘤組織癥狀管理指南的綜述[39]表明,在167種癥狀管理策略中,有88種被推薦或可能對一種以上癥狀有益,其中包括47種非藥物治療策略。這些策略為患者協(xié)調不同癥狀的治療選擇提供可能,減少多重共現(xiàn)癥狀的治療策略數(shù)量,從而有利于減輕患者的自我管理負擔,達到實現(xiàn)高效的多癥狀管理目的。王乾沙等[40]探索了多模態(tài)運動聯(lián)合音樂成像在鼻咽癌同步放化療患者癥狀管理中的效果,對照組接受常規(guī)放化療護理,實驗組在對照組的基礎上進行為期5周的多模態(tài)運動聯(lián)合音樂成像體驗訓練,即通過有氧運動、抗阻訓練、拉伸訓練等多種不同類型的運動聯(lián)合進行鍛煉,結合播放大自然的聲音讓患者進行意象聯(lián)想,繪畫表達。通過兩者的動靜結合,使患者達到身心雙重放松。結果發(fā)現(xiàn)多模態(tài)運動聯(lián)合音樂成像能顯著改善患者的疲乏,并降低焦慮、抑郁、激惹等負性情緒。

5.2針對特定癥狀群的干預 目前,鮮見針對頭頸癌患者特定癥狀群干預的研究報道,尚處于探索階段。2021年Xiao W等[41]在其前期研究的基礎上,首次采用教育干預對鼻咽癌放療患者的營養(yǎng)相關癥狀群進行了一項試點研究。40例參與者被平均隨機分配到干預組和對照組。對照組實施常規(guī)護理,干預組在常規(guī)護理基礎上分別于放療前(T1)、放療第3周(T2)參加2次面對面的個人教學指導課程,旨在增強他們管理癥狀群的知識和技能。研究結果顯示,放療第3周(T2),放療結束3 d內(T3)2組癥狀群嚴重程度、體重、癥狀干擾、生活質量均無統(tǒng)計學差異,但干預組癥狀群嚴重程度及部分生活質量指標較對照組有所改善,并發(fā)現(xiàn)處于疾病早期和有家庭成員共同參與的患者從干預中獲益更大。由于樣本量較少,未見顯著組間統(tǒng)計學差異,但該試點研究為未來更好地開展大樣本RCT提供依據(jù)和借鑒。鑒于目前干預性研究十分有限,尚未發(fā)現(xiàn)針對頭頸癌病人最常見的3類特定癥狀群的干預報道,但在其他癌癥群體如乳腺癌、肺癌、胃腸癌患者的相關癥狀群干預中已有初步探討。He等[42]探索了舞蹈運動干預項目對乳腺癌輔助化療患者疲乏-睡眠障礙-抑郁癥狀群的效果,通過6次基于院內的舞蹈運動指導和16周基于家庭的實踐干預發(fā)現(xiàn)該集群的嚴重程度及發(fā)生率均顯著降低。王芹等[43]對化療期胃腸癌患者進行為期5周的認知行為干預,包括認知重建和行為訓練,結果表明干預后患者消化道癥狀群、疲乏相關癥狀群得到改善,同時疾病認知及生活質量也有所提高。在疾病特異性癥狀群方面,Yorke 等[44]對原發(fā)性肺癌患者的呼吸窘迫癥狀群開展一項為期12周的非盲隨機對照先行性試驗,具體干預方案包括癥狀控制技巧訓練、穴位按壓、信息支持,結果顯示該方案具有可行性及可接受性,對呼吸窘迫癥狀群有改善趨勢,但由于樣本量問題,未來需要更具充分功效的試驗來驗證干預的有效性。以癥狀群為目標對象的干預旨在利用癥狀間的協(xié)同交互作用探尋病人癥狀負擔最小化、生活質量最優(yōu)化的干預模式。目前癥狀群干預研究在頭頸癌患者中尤為匱乏,且缺少大樣本高質量的研究設計,借鑒其他癌癥患者相關癥狀群干預方法同時考慮頭頸部癌癥的特殊性,基于循證開展頭頸癌患者常見癥狀群干預模式并探討其效果將是今后亟需研究的方向之一。

6 小結和展望

頭頸癌患者癥狀群研究起步較晚,最早始于2012年,與其他癌癥相比,發(fā)展較慢。雖然目前取得一些初步成果,但仍存在許多不足。首先,癥狀群的命名方式存在很大的可變性,缺乏一致的方法,需要制定一個標準化的命名法,以便在不同研究中對集群進行比較。此外,質性評估缺乏,在量性評估的同時輔以質性評估,可以深入了解病人的質性體驗,深化癥狀群研究的概念基礎。其次,癥狀群研究方法單一,國內缺乏對患者進行分組的研究方法,此類方法將癥狀和具體對象相關聯(lián),可為提供更具針對性的癥狀管理創(chuàng)造條件。最后,內容上以探索癥狀群種類及其構成的橫斷面調查為主,缺乏追蹤癥狀群動態(tài)變化的縱向研究,探索癥狀群發(fā)生機制的基礎研究以及針對癥狀群管理的干預性研究,且研究階段多集中于治療期患者,對于居家恢復期及遠期不良反應的關注較少。因此,未來研究可從上述方面逐步進行完善,并在相關研究基礎上重點開展癥狀群干預模式的探索,同時采用具體的理論或框架指導研究的設計和實施,促進癥狀管理科學發(fā)展,最終推動癥狀群的研究成果向臨床實踐轉化。與此同時,可借助遠程網絡技術,開發(fā)醫(yī)療APP,將癥狀群管理與信息化平臺相結合,以便更加高效便捷地對患者進行癥狀評估及管理,滿足患者信息需求,增強自我管理能力,緩解癥狀負擔,減少再住院率,真正實現(xiàn)在提高患者長期生存質量的基礎上延長其生存期。