范英 宋美璇 劉映宏 陳郎 李顯蓉

(1.西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,四川 瀘州 646000;2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,胃腸外科,四川 瀘州 646000 )

低位前切除綜合征是指直腸癌患者在行保肛直腸切除術(shù)(簡(jiǎn)稱(chēng)前切除術(shù))后出現(xiàn)的一系列腸道功能不良癥狀,包括大便失禁、尿失禁、便秘、性功能障礙等[1]。術(shù)后有80%～90%的患者會(huì)出現(xiàn)一種或多種低位前切除綜合征的癥狀[2];短期癥狀(術(shù)后6～12個(gè)月)通常是由于新直腸激惹引起;長(zhǎng)期癥狀(12個(gè)月后)通常是由于腸功能發(fā)生永久性改變導(dǎo)致,近一半的患者在術(shù)后11～14年會(huì)持續(xù)受到低位前切除綜合征的困擾[3],部分患者因難以忍受術(shù)后大便失禁而被迫行永久性腸造口術(shù)?，F(xiàn)有關(guān)低位前切除綜合征的國(guó)內(nèi)外研究以原始研究為主,研究?jī)?nèi)容包括低位前切除綜合征的定義、發(fā)病率、危險(xiǎn)因素及康復(fù)策略,康復(fù)措施主要包括肛門(mén)沖洗、盆底康復(fù)、藥物治療、神經(jīng)刺激。本研究通過(guò)整合、提取和總結(jié)有關(guān)低位前切除綜合征預(yù)防及管理的相關(guān)證據(jù),形成了一套完成的證據(jù)總結(jié),旨在為臨床上規(guī)范化應(yīng)對(duì)低位前切除綜合征提供建議。

1 資料與方法

1.1檢索策略 按照證據(jù)資源“6S”模型[4]自上而下進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。檢索的指南網(wǎng)包括美國(guó)國(guó)立指南網(wǎng)、加拿大指南網(wǎng)、英國(guó)指南網(wǎng)、中國(guó)醫(yī)脈通臨床指南網(wǎng)。數(shù)據(jù)庫(kù)包括UP TO Date、BMJ Best Practice、PubMed、The Cochrane Library、Embase、Medline、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中華醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)。專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)網(wǎng)站包括安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)、美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)、美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)。納入的證據(jù)類(lèi)型為臨床決策、指南、專(zhuān)家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。檢索指南及專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)網(wǎng)站時(shí),中文檢索詞包括“低位前切除綜合征”“前切除術(shù)術(shù)后”“保肛術(shù)后”“預(yù)防”“管理”“護(hù)理”,英文檢索詞包括“l(fā)ow anterior resection syndrome”“postoperative anterior resection”“protect anal postoperative”“prevention”“management”“nurse”。檢索綜合數(shù)據(jù)庫(kù)時(shí),中文檢索策略為(低位前切除綜合征OR前切除術(shù)術(shù)后OR保肛術(shù)后)AND(預(yù)防OR管理OR護(hù)理);英文檢索策略為(low anterior resection syndrome OR postoperative anterior resection OR protect anal postoperative)AND(prevent* OR manage* OR nurs*)AND(guideline OR consensus OR opinion OR best practice OR best evidence OR system review OR mate)。檢索時(shí)限為2017年1月-2022年3月。

1.2證據(jù)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):與低位前切除綜合征預(yù)防、管理、護(hù)理及治療相關(guān)的文獻(xiàn);文獻(xiàn)類(lèi)型為:臨床決策、指南、專(zhuān)家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及RCT。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):非中英文文獻(xiàn)、無(wú)法獲取全文及重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) (1)指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)。使用國(guó)際AGREE協(xié)作組織2009年改良的《臨床指南研究和評(píng)價(jià)系統(tǒng)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation ,AGREE II)對(duì)指南進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]。該量表包括6個(gè)領(lǐng)域、23個(gè)條目,每個(gè)條目按1～7分進(jìn)行評(píng)價(jià)(1=很不同意,7=很同意),每個(gè)領(lǐng)域得分等于該領(lǐng)域可能的最高分?jǐn)?shù)的百分比。計(jì)算方法如下:領(lǐng)域最大可能分值=7(很滿(mǎn)意)×條目數(shù)×評(píng)價(jià)者數(shù);最小可能的分值=1(很不同意)×條目數(shù)×評(píng)價(jià)者數(shù);該領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)百分化比=(所有評(píng)分者評(píng)估分?jǐn)?shù)總和-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)×100%。(2)臨床決策的質(zhì)量評(píng)價(jià)目前還未見(jiàn)國(guó)際公認(rèn)的證據(jù)評(píng)價(jià)工具,應(yīng)追溯相關(guān)證據(jù)對(duì)應(yīng)的原始文獻(xiàn)選擇相應(yīng)的工具進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]。(3)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用AMSTAR(Assessment of Multiple Systematic Reviews)評(píng)價(jià)工具[7]進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。AMSTAR量表共11個(gè)條目,每個(gè)條目按照“是、否、不清楚及不適用”進(jìn)行評(píng)定。(4)RCT的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)2011年更新的“對(duì)干預(yù)性研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)級(jí)評(píng)價(jià)Cochrane手冊(cè)-5.1.0版本”(Cochrane Handbook for Systematic Review of Intervention -version5.1.0)[8]提出從7個(gè)方面對(duì)RCT進(jìn)行真實(shí)性評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)者需對(duì)每個(gè)項(xiàng)目做出偏倚風(fēng)險(xiǎn)低、偏倚風(fēng)險(xiǎn)高、不清楚的判斷。

1.4證據(jù)的提取與綜合 由2名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)循證護(hù)理培訓(xùn)且與本研究領(lǐng)域相關(guān)的專(zhuān)家逐篇提取證據(jù),當(dāng)出現(xiàn)意見(jiàn)不一致時(shí),由第3名專(zhuān)家介入進(jìn)行評(píng)價(jià),最后通過(guò)協(xié)商決定最終的結(jié)果,后對(duì)提取的證據(jù)進(jìn)行分類(lèi)匯總。證據(jù)綜合的標(biāo)準(zhǔn)如下:(1)當(dāng)不同文獻(xiàn)對(duì)證據(jù)結(jié)論有差異時(shí),遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先。(2)當(dāng)證據(jù)內(nèi)容相同時(shí),優(yōu)先選擇通俗易懂且描述全面的證據(jù)。

1.5文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程 納入的文獻(xiàn)由2名與本研究領(lǐng)域相關(guān)的專(zhuān)家(指南由4名專(zhuān)家)單獨(dú)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),當(dāng)出現(xiàn)意見(jiàn)不一致時(shí),由第3名專(zhuān)家介入進(jìn)行評(píng)價(jià),最后通過(guò)協(xié)商決定最終的評(píng)價(jià)結(jié)果。指南選擇質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)(6個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分均>60%)和B級(jí)(≥3個(gè)領(lǐng)域30%～60%)者納入。臨床決策與系統(tǒng)評(píng)價(jià)在2名專(zhuān)家意見(jiàn)達(dá)成共識(shí)且與無(wú)違反原則性問(wèn)題時(shí)最終決定納入或剔除。當(dāng)納入的證據(jù)意見(jiàn)發(fā)生沖突時(shí)應(yīng)綜合考慮證據(jù)的質(zhì)量及發(fā)表時(shí)間。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014版本),根據(jù)研究設(shè)計(jì)類(lèi)型不同將證據(jù)分為1～5級(jí),(1級(jí)最高,5級(jí)最低)。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的一般特征 初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)524篇,后通過(guò)閱讀文章題目、摘要及去掉重復(fù)后剩余21篇,再下載全文進(jìn)行閱讀,最終納入9篇文獻(xiàn)[9-17],其中指南2篇[10-11],臨床決策1篇[9],系統(tǒng)評(píng)價(jià)4篇[12-14,17],RCT 2篇[15-16],文獻(xiàn)篩選流程,見(jiàn)圖1。納入文獻(xiàn)的一般情況,見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 (1)指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果:共納入2篇指南[10-11]:1篇[10]來(lái)源于Pubmed。根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果得出范圍與目的評(píng)分為100%、參與人員評(píng)分為94.44%、嚴(yán)謹(jǐn)性評(píng)分為27.08%、清晰性評(píng)分為69.44%、適用性評(píng)分為58.33%、獨(dú)立性評(píng)分為95.83%,評(píng)定結(jié)果為B級(jí),納入;另1篇[11]來(lái)源于Medline,根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果得出范圍與目的評(píng)分為94.44%、參與人員評(píng)分為36.11%、嚴(yán)謹(jǐn)性評(píng)分為27.08%、清晰性評(píng)分為94.44%、適用性評(píng)分為70.83%、獨(dú)立性評(píng)分為91.67%,評(píng)定結(jié)果為B級(jí),納入。(2)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果:共納入4篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[12-14,17],均來(lái)源于PubMed,質(zhì)量均較高,準(zhǔn)予納入。評(píng)價(jià)結(jié)果,見(jiàn)表2,(3)臨床決策的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果:共納入1篇臨床決策[9],來(lái)源于Up to date,共從中引用了2條證據(jù),分別來(lái)源于1篇RCT[18]和1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[19]。其評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)RCT的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果和表2的Lin等[19]。(4)RCT的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果:共納入2篇RCT[15-16],1篇來(lái)源于PubMed[16],1篇來(lái)源于中華醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)[15]。2篇文獻(xiàn)除在實(shí)施盲法方面存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)高的風(fēng)險(xiǎn)外,其余方面均為偏倚風(fēng)險(xiǎn)低,準(zhǔn)予納入;追溯臨床決策的參考文獻(xiàn)獲得1篇RCT[18],來(lái)源于PubMed,該研究除在分配隱藏方面偏倚風(fēng)險(xiǎn)高,其余均為偏倚風(fēng)險(xiǎn)低,準(zhǔn)予納入。納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果,見(jiàn)表2。

表2 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3證據(jù)總結(jié)與分析 本研究通過(guò)系統(tǒng)檢索,共納入9篇文獻(xiàn)[9-17]。通過(guò)2名該領(lǐng)域的專(zhuān)家對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)共提取與低位前切除綜合征預(yù)防及管理的相關(guān)證據(jù)18條。見(jiàn)表3。

表3 低位前切除綜合征預(yù)防及管理的證據(jù)總結(jié)

2.3.1低位前切除綜合征的危險(xiǎn)因素(第1條證據(jù)) 放療[20]會(huì)影響盆底肌肉及神經(jīng)的正常功能,因此臨床護(hù)士應(yīng)精準(zhǔn)把控放療的時(shí)間及部位,減少放療對(duì)患者產(chǎn)生的副作用。全腸系膜切除術(shù)時(shí),易損傷環(huán)切直腸壁或低于齒狀線(xiàn)水平的神經(jīng)和位于4～5和7～8點(diǎn)鐘位置的提肛自主神經(jīng)[21],如果患者腸道粘連嚴(yán)重或腹腔內(nèi)有感染,都會(huì)加大手術(shù)的難度,增加了神經(jīng)受損的風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期吻合口漏會(huì)導(dǎo)致盆腔感染,從而引起盆腔自主神經(jīng)病變,臨床上醫(yī)生[22]選擇行回腸造口術(shù)處理難治性吻合口漏,而忽略了造口本身會(huì)增加低位前切除綜合征的風(fēng)險(xiǎn),可能與回腸末端上皮細(xì)胞功能的改變,導(dǎo)致膽汁酸吸收不良,小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)[23]有關(guān)。腫瘤到肛門(mén)的距離直接決定手術(shù)切除的范圍,如果距離過(guò)近,在切除時(shí)易損傷肛門(mén)括約肌,從而影響患者的控便功能。

2.3.2低位前切除綜合征的評(píng)估工具(第2～第3條證據(jù)) 低位前切除綜合征評(píng)分和紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心功能量表(MSKCC-BFI評(píng)分)。低位前切除綜合征評(píng)分由丹麥學(xué)者Emmertsen等[24]于2012年研制,主要用于評(píng)估低位前切除術(shù)后患者的排便功能,該問(wèn)卷僅有5個(gè)問(wèn)題:稀便失禁、排氣失禁、便急、密集排便(排便間隔時(shí)間不超過(guò)1 h)及排便頻率。MSKCC-BFI評(píng)分該問(wèn)卷由美國(guó)學(xué)者Temple等[25]于2005年研制的,是國(guó)際首個(gè)經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的問(wèn)卷,該問(wèn)卷包括18個(gè)問(wèn)題,含3個(gè)子量表評(píng)分、1個(gè)整體評(píng)分、1個(gè)總評(píng)分。由于MSKCC-BFI評(píng)分耗時(shí)長(zhǎng)且復(fù)雜,限制它的臨床使用。丹麥的一項(xiàng)研究[25]發(fā)現(xiàn),一般人群中有19%的女性和10%的男性低位前切除綜合征評(píng)分≥30分(相當(dāng)于“重度低位前切除綜合征”),意味著低位前切除綜合征評(píng)分敏感度高,特異性低。因此在臨床上使用低位前切除綜合征評(píng)分時(shí)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估,綜合考慮并排除對(duì)評(píng)分產(chǎn)生干擾的混雜因素。

2.3.3盆底康復(fù)的方法(第4～第9條證據(jù)) 護(hù)士需叮囑患者在Kegel運(yùn)動(dòng)前排空膀胱,并指導(dǎo)其使用正確的肌肉發(fā)力,要抬起和擠壓停止或減慢運(yùn)動(dòng)的的肌肉(提肛肌和尾骨肌),而不是腹部或大腿內(nèi)側(cè)肌肉[27]。Kegel運(yùn)動(dòng)具體步驟:(1)向上、向內(nèi)提拉提肛肌和尾骨肌,進(jìn)行5次慢收縮訓(xùn)練,使其處于緊繃狀態(tài)堅(jiān)持5～10 s。(2)慢收縮訓(xùn)練后立即進(jìn)行5次快收縮訓(xùn)練:盆底肌肉向上、向內(nèi)提拉收緊保持1 s。(3)交替進(jìn)行快慢收縮五次后,指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練[25]。生物反饋訓(xùn)練[28]通過(guò)肌電圖的視覺(jué)反饋提示信息,指導(dǎo)患者正確擠壓或放松肛門(mén)括約肌。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[29],行保肛術(shù)后2個(gè)月的患者每周進(jìn)行2次,共10個(gè)療程的生物反饋訓(xùn)練,生物反饋組的低位前切除綜合征評(píng)分下降、直腸容量增加,患者術(shù)后排便功能得到明顯改善。通過(guò)直腸球囊訓(xùn)練[30]可提高患者的直腸容量及直腸排便閾值,減少便意,從而改善大便失禁的癥狀。

2.3.4腸道灌洗的方法(第10～第12條證據(jù)) 定期行腸道灌洗[31]可改善結(jié)腸的傳輸時(shí)間及控便能力,在灌洗的過(guò)程中可刺激直腸容量的改變。一項(xiàng)研究[32]顯示,在對(duì)33例低位前切除綜合征的患者進(jìn)行為期6個(gè)月的腸道灌洗后,低位前切除綜合征評(píng)分的中位數(shù)、四分位數(shù)從35.1(30,42)分降至12.2(0,21)分。值得注意的是,在臨床上為降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)行腸道灌洗時(shí)要求患者靈活性強(qiáng);其次護(hù)士需進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的灌腸培訓(xùn)。而對(duì)于術(shù)后肛門(mén)狹窄的低位前切除綜合征患者要求使用軟質(zhì)的灌洗導(dǎo)管,防止對(duì)其肛門(mén)括約肌及直腸肌肉造成二次傷害。

2.3.5與低位前切除綜合征有關(guān)的健康教育(第13～第18條證據(jù)) 治療低位前切除綜合征是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程,對(duì)于每個(gè)患者首先選擇易操作、費(fèi)用低及無(wú)侵入性的保守治療,在保守治療仍有嚴(yán)重癥狀的患者才選擇神經(jīng)刺激[33]。現(xiàn)治療低位前切除綜合征常用神經(jīng)治療包括骶神經(jīng)刺激和皮脛骨刺激,無(wú)論是那種刺激都是采用手術(shù)的方式將電極置于人體內(nèi)部,通過(guò)電流的作用對(duì)控制人體排便及排尿的神經(jīng)進(jìn)行治療。一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[34]顯示,對(duì)低位前切除綜合征患者植入永久性骶神經(jīng)刺激電極后,低位前切除綜合征的治愈率高達(dá)94.4%。皮脛骨刺激[35]是將電極放置于皮脛骨后神經(jīng)及足弓下,通過(guò)電流的作用刺激患者的脛骨后神經(jīng)間接調(diào)節(jié)骶神經(jīng)功能從而改善低位前切除綜合征患者的排便及排尿功能,由于存在個(gè)體差異,皮脛骨刺激參數(shù)的設(shè)置應(yīng)該遵循從小到大的原則,直至個(gè)體有反應(yīng)為止。對(duì)于低位前切除綜合征的患者來(lái)說(shuō),骶神經(jīng)刺激較皮脛骨刺激便宜,但皮脛骨刺激的手術(shù)創(chuàng)傷較骶神經(jīng)刺激小,因此,在臨床上應(yīng)充分考慮患者的意愿。國(guó)外一項(xiàng)研究[36]表明,臨床上低位前切除綜合征的患者有97%表現(xiàn)為排便失禁,因此護(hù)理專(zhuān)家可指導(dǎo)患者使用腸道日記,它可以直觀的向醫(yī)務(wù)工作者展示患者排便情況,而不是依賴(lài)患者的回憶,根據(jù)日記記載的內(nèi)容確定下一步的護(hù)理干預(yù)方案。

3 討論

3.1證據(jù)總結(jié)對(duì)保肛術(shù)后患者預(yù)防及管理低位前切除綜合征的指導(dǎo)意義 本研究采用循證的方法分別從低位前切除綜合征的識(shí)別、診斷、預(yù)防及管理方面匯總證據(jù),以期為該類(lèi)患者制定循證護(hù)理實(shí)踐提供參考。對(duì)于低位前切除綜合征的患者,早期識(shí)別危險(xiǎn)因素是預(yù)防疾病的前提,為了提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量,使之更快的融入社會(huì)生活,術(shù)中應(yīng)盡量減少對(duì)患者的肛門(mén)及直腸肌肉和神經(jīng)損傷;而對(duì)于無(wú)法避免的危險(xiǎn)源,術(shù)后應(yīng)盡早采取保護(hù)措施,減少相關(guān)癥狀出現(xiàn)的頻率。其次,正確診斷低位前切除綜合征是治療的前提,護(hù)士在臨床上為了快速準(zhǔn)確的篩選出低位前切除綜合征患者,工具是必不可少的,相較于MSKCC-BFI評(píng)分,低位前切除綜合征評(píng)分應(yīng)用更為廣泛,操作也更為簡(jiǎn)單。最后制定合適的治療方案是管理低位前切除綜合征的關(guān)鍵,患者個(gè)體差異大,要求在臨床工作中,制定相關(guān)的護(hù)理措施時(shí)應(yīng)考慮患者的意愿,價(jià)值觀及經(jīng)濟(jì)狀況,且管理低位前切除綜合征是一個(gè)漫長(zhǎng)而復(fù)雜的過(guò)程,需要患者、醫(yī)生及護(hù)士的通力合作。

3.2證據(jù)在臨床應(yīng)用過(guò)程中需進(jìn)一步改進(jìn) 本研究在檢索、篩選、評(píng)價(jià)、提取證據(jù)時(shí)嚴(yán)格遵循循證的原則,但納入文獻(xiàn)大多為外文文獻(xiàn)[9-14,16-17],建議各醫(yī)院在應(yīng)用最佳證據(jù)前,需綜合考慮醫(yī)院的醫(yī)療資源、醫(yī)護(hù)人力資源及患者的意愿;同時(shí)在證據(jù)應(yīng)用過(guò)程中,應(yīng)定時(shí)進(jìn)行效果評(píng)定,評(píng)估患者癥狀是否改善及改善的程度,動(dòng)態(tài)調(diào)整管理方案,以便制定出適合本單位的最佳管理策略,不斷提高患者的生活生命質(zhì)量。

綜上所述,本研究總結(jié)了低位前切除綜合征預(yù)防及管理的相關(guān)證據(jù),包括:可識(shí)別的危險(xiǎn)因素、評(píng)估工具、盆底康復(fù)、腸道灌洗、健康教育5個(gè)方面的證據(jù),可為臨床實(shí)踐及指南的制定提供循證依據(jù)。但納入的文獻(xiàn)都忽略了對(duì)低位前切除綜合征患者性功能的考量,因此還需要開(kāi)展更多高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)探討低位前切除術(shù)后患者的性功能變化,同時(shí)還有待進(jìn)一步開(kāi)展高質(zhì)量的研究為預(yù)防及管理低位前切除綜合征提供最佳的證據(jù)。