張艷 高錦 王飛 辜愷龍 金育嬌 徐愛芳

[摘要]?目的?分析獲得性免疫缺陷綜合征（acquired?immunodeficiency?syndrome，AIDS）合并馬爾尼菲青霉?。╬enicilliosis?marneffei，PSM）患者的臨床特征及死亡危險因素。方法?回顧性分析2015年1月至2021年12月杭州市西溪醫(yī)院收治的88例診斷為AIDS合并PSM患者的臨床資料，了解AIDS合并PSM患者的臨床特征，采用二元Logistic回歸分析影響AIDS合并PSM患者死亡的相關(guān)因素。結(jié)果?納入患者平均年齡（37.34±11.24）歲，以男性為主（89.77%）。最常見的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱。合并疾病由多到少依次為口腔念珠菌感染、巨細胞病毒感染、梅毒、結(jié)核、曲霉菌感染、慢性乙型肝炎、肺孢子蟲病。死亡患者15例，占比17.05%。62.50%的患者CD4+?T淋巴細胞計數(shù)<20個/μl。消瘦、人類免疫缺陷病毒（human?immunodeficiency?virus，HIV）RNA≥105copies/ml均為AIDS合并PSM患者死亡的危險因素（P<0.05）。結(jié)論?AIDS合并PSM患者的臨床表現(xiàn)復雜、無特異性，易合并多種機會性感染。消瘦、HIV?RNA≥105?copies/ml的患者死亡風險增加，應引起高度重視。

[關(guān)鍵詞]?獲得性免疫缺陷綜合征；馬爾尼菲青霉?。晃ｋU因素

[中圖分類號]?R512.91??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.22.007

Analysis?of?clinical?characteristics?and?risk?factors?of?death?in?AIDS?patients?with?PSM

ZHANG?Yan1，?GAO?Jin2，?WANG?Fei3，?GU?Kailong1，?JIN?Yujiao1，?XU?Aifang1

1.Department?of?Laboratory?Medicine，?Hangzhou?Xixi?Hospital，?Hangzhou?310023，?Zhejiang，?China;?2.Department?of?Laboratory?Medicine，?the?Affiliated?Hospital?of?Hangzhou?Normal?University，?Hangzhou?310015，?Zhejiang，?China;?3.Department?of?Infectious?Diseases，?Hangzhou?Xixi?Hospital，?Hangzhou?310023，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?clinical?characteristics?and?risk?factors?of?death?in?patients?with?acquired?immunodeficiency?syndrome?（AIDS）?combined?with?penicilliosis?marneffei?（PSM）.?Methods?The?clinical?data?of?88?patients?diagnosed?with?AIDS?combined?with?PSM?admitted?to?Hangzhou?Xixi?Hospital?from?January?2015?to?December?2021?were?retrospectively?analyzed?to?understand?the?clinical?characteristics?of?AIDS?combined?with?PSM.?Binary?Logistic?regression?was?used?to?analyze?the?related?factors?affecting?the?death?of?AIDS?patients?with?PSM.?Results?The?patients?were?mainly?male?（89.77%），?with?an?average?age?of?（37.34±11.24）?years.?The?most?common?clinical?manifestation?was?fever.?Complications?of?diseases?in?descending?order?were：?oral?candidiasis，?cytomegalovirus?infection，?syphilis，?tuberculosis，?aspergillus?infection，?chronic?hepatitis?B，?pneumocystosis.?There?were?15?dead?patients，?accounting?for?17.05%.?62.50%?of?patients?had?CD4+?T?lymphocyte?count?<20?cells/μl.?Weight?loss?and?human?immunodeficiency?virus?（HIV）?RNA?≥105?copies/ml?were?risk?factors?for?death?in?patients?with?AIDS?combined?with?PSM?（P<0.05）.?Conclusion?The?clinical?manifestations?of?AIDS?combined?with?PSM?are?complex?and?non-specific，?and?are?prone?to?multiple?opportunistic?infections.?Patients?with?weight?loss?and?HIV?RNA≥105?copies/ml?have?an?increased?risk?of?death?and?should?be?taken?seriously.

[Key?words]?Acquired?immunodeficiency?syndrome;?Penicilliosis?marneffei;?Risk?factor

馬爾尼菲青霉?。╬enicilliosis?marneffei，PSM）是由機體感染馬爾尼菲籃狀菌后出現(xiàn)的全身擴散性深部真菌病。作為一種機會性致病菌，馬爾尼菲籃狀菌容易感染免疫功能受損的宿主，是引起獲得性免疫缺陷綜合征（acquired?immunodeficiency?syndrome，AIDS）患者機會性感染并導致其死亡的主要原因之一[1]。該疾病在氣候溫暖濕潤的東南亞和我國南方地區(qū)多見，如廣西、廣東、福建和云南等[2-3]。本研究基于88例AIDS合并PSM患者的臨床資料對其臨床特征和影響死亡的危險因素進行回顧性分析，以期提高臨床醫(yī)生對該疾病的認識，實現(xiàn)早期診斷，加強檢測，從而改善患者預后。

1??資料與方法

1.1??一般資料

回顧性分析2015年1月至2021年12月杭州市西溪醫(yī)院收治的88例明確診斷為AIDS合并PSM患者的臨床資料。納入標準：AIDS的診斷參考《艾滋病診療指南（第三版）》[4]并經(jīng)疾病預防控制中心蛋白質(zhì)印跡法實驗確診；血液、骨髓、痰、咽試子、肺泡灌洗液、皮疹液、體腔積液、組織等標本培養(yǎng)馬爾尼菲籃狀菌陽性則可診斷為PSM；年齡≥18歲。排除標準：年齡18歲以下者；妊娠期及哺乳期女性；臨床資料不完整者?；颊邔Ρ狙芯績?nèi)容均知情同意。

1.2??研究方法

收集患者的人口學資料、流行病學特征、臨床表現(xiàn)、合并疾病、實驗室檢查、死亡危險因素及治療轉(zhuǎn)歸等相關(guān)資料。

1.3??統(tǒng)計學方法

采用SPSS?23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標準差（）表示，不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用Mann-Whitney?U檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗或連續(xù)校正c2檢驗。采用二元Logistic回歸分析影響患者死亡的相關(guān)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2??結(jié)果

2.1??患者的一般情況及流行病學特征

本研究共納入88例AIDS合并PSM患者，其中男79例，女9例；平均年齡（37.34±11.24）歲?；颊甙l(fā)病前長期居住在浙江省62例，來自外省及其他國家但目前在浙江省居住者共26例，分別為湖南省5例，河南省4例，江西省5例，安徽省2例，貴州省2例，云南省2例，福建省2例，遼寧、廣西、上海和贊比亞各1例。不同年份發(fā)病例數(shù)統(tǒng)計：2015年4例，2016年5例，2017年9例，2018年12例，2019年16例，2020年20例，2021年22例。

2.2??檢出病原菌的標本類型

檢出病原菌的標本包括血液、骨髓、痰、咽拭子、肺泡灌洗液、皮疹液、體腔積液及組織，部分患者可同時在兩種及以上標本中檢出病原菌，見圖1。

2.3??臨床表現(xiàn)

AIDS合并PSM患者最常見的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，其次為淋巴結(jié)腫大、咳嗽、咳痰等，見表1。合并疾病由多到少依次為口腔念珠菌感染（41例）、巨細胞病毒感染（30例）、梅毒（25例）、結(jié)核（20例）、曲霉菌感染（19例）、慢性乙型肝炎（7例）、肺孢子蟲?。?例）。

2.4??實驗室檢查

AIDS合并PSM患者常見異常指標中白細胞計數(shù)、CD4+T淋巴細胞和白蛋白降低，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、C反應蛋白（C-reactive?protein，CRP）、血清淀粉樣蛋白A（serum?amyloid?A，SAA）升高，見表2。其中，（1，3）-β-D-葡聚糖實驗陽性率51.47%（35/68）；CD4+T淋巴細胞計數(shù)<20個/μl占62.50%（55/88）。

2.5??住院患者死亡的危險因素

本研究中采用兩性霉素B+伊曲康唑方案治療者56例，采用伏立康唑+伊曲康唑方案治療者32例；住院期間15例患者死亡，均為男性，納入死亡組，其余納入存活組。死亡組患者的消瘦及人類免疫缺陷病毒（human?immunodeficiency?virus，HIV）RNA≥105?copies/ml占比、白蛋白水平均顯著高于存活組，谷草轉(zhuǎn)氨酶、CRP、SAA均顯著低于存活組（P<0.05），見表3。二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，消瘦、HIV?RNA≥105?copies/ml均為AIDS合并PSM患者死亡的危險因素（P<0.05），見表4。

3??討論

馬爾尼菲籃狀菌是一種可對生命造成嚴重威脅的條件致病性真菌，大多數(shù)情況下寄生在細胞內(nèi)，可抵抗非特異性吞噬作用，出現(xiàn)細胞免疫功能缺陷的患者容易感染。近年來，隨著AIDS患者人數(shù)的不斷上升，馬爾尼菲籃狀菌的感染率也不斷升高，由于該病缺乏典型的臨床表現(xiàn)，導致此類患者的誤診率和病死率居高不下[1，5]。本研究顯示2015年至2021年AIDS合并PSM患者人數(shù)逐年增多，患者死亡率高達17.05%。因此，及時有效的診斷和治療對提高患者的生存率尤為重要。

本研究中88例患者均為浙江省內(nèi)發(fā)病，其中62例（70.45%）長期居住在浙江省內(nèi)；平均年齡為（37.34±11.24）歲，男性患者占89.77%，這與我國AIDS患者以男性為主、青壯年發(fā)病率高的情況相符合，可能與現(xiàn)階段我國AIDS主要傳播途徑為性傳播、男男同性性傳播比例明顯上升有關(guān)[6-7]。

人主要通過呼吸道吸入馬爾尼菲籃狀菌孢子而感染，最常見的臨床癥狀為發(fā)熱?；颊咴缙谂R床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，需要與其他呼吸道疾病進行鑒別，可通過對血液、痰、肺泡灌洗液等標本進行病原體培養(yǎng)確診。血培養(yǎng)的陽性率最高，這與馬爾尼菲籃狀菌易于侵犯血管的特性相符合[8]，血行播散可導致肝功能損傷和淋巴結(jié)腫大。臍凹樣壞死性丘疹是本病的特征性表現(xiàn)，多見于頭面部及軀干上部，本研究中46.59%的患者可出現(xiàn)特征性皮疹，這與既往研究一致[9]。但經(jīng)皮疹液培養(yǎng)檢出馬爾尼菲籃狀菌僅5例（12.20%）。對無特征性皮疹的不明原因發(fā)熱患者，臨床醫(yī)生應提高警惕，可送檢血液、痰和骨髓等標本進行培養(yǎng)，取不同類型的標本進行培養(yǎng)可提高病原體的檢出率。病原學培養(yǎng)陽性為診斷PSM的金標準，但通常耗時3～14d，早期診斷困難[10]。與真菌培養(yǎng)相比，（1，3）-β-D-葡聚糖實驗耗時較短，方便快捷；本研究中，（1，3）-β-D-葡聚糖實驗陽性率51.47%，提示該檢查可輔助診斷早期真菌感染性疾病[11]。

SAA、CRP均是急性時相蛋白，CRP目前臨床應用較廣泛，是常用的感染指標之一[12]。SAA在正常機體內(nèi)處于較低水平，而當機體受到病毒、細菌等感染時，大量分泌SAA進入血液，其半衰期短，在病毒恢復期迅速下降，因此，SAA可作為病毒性感染的指標[13]。在本研究中，80%以上的患者CRP和SAA出現(xiàn)異常，提示這兩個指標可作為AIDS合并PSM的感染標志物用于病程觀察。此外，本研究發(fā)現(xiàn)96.59%的患者CD4+T淋巴細胞計數(shù)明顯降低，其中62.50%的患者低于20個/μl，可見CD4+T淋巴細胞過低時，AIDS患者易合并PSM，與既往報道一致[1]。CD4+?T淋巴細胞是HIV的攻擊對象，其數(shù)量減少導致患者易合并多種機會性感染，是AIDS患者易繼發(fā)感染馬爾尼菲籃狀菌的主要原因。本研究發(fā)現(xiàn)，消瘦、HIV?RNA≥105copies/ml是AIDS合并PSM患者死亡的危險因素，與何小慶等[7]研究結(jié)果一致。消瘦表明患者自身消耗較大，營養(yǎng)狀況不佳，是進展為惡病質(zhì)的表現(xiàn)，需關(guān)注此類患者的營養(yǎng)狀況，防止病情惡化。HIV?RNA≥105copies/ml使AIDS合并PSM患者的死亡風險增大，可能與馬爾尼菲籃狀菌與HIV合并感染引起患者免疫功能進一步下降有關(guān)[14]。

綜上所述，AIDS合并PSM患者死亡率高，可出現(xiàn)多種復雜的臨床癥狀，累及全身各個系統(tǒng)，易合并機會性感染。臨床醫(yī)生應提高對該病的認識，特別是對消瘦、HIV?RNA≥105copies/ml的患者提高警惕，加強監(jiān)測。

[參考文獻][1] 閆俊，?張忠東，?張濱海，?等.?浙江省37例艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌病的臨床特點[J].?浙江臨床醫(yī)學，?2017，?19（10）：?1953–1954，?1956.

[7] 何小慶，?魯雁秋，?周怡宏，?等.?重慶地區(qū)56例AIDS合并播散性馬爾尼菲籃狀菌病患者臨床特征及死亡危險因素分析[J].?傳染病信息，?2018，?31（6）：?521–524.