許劍中

【摘要】當前，越來越多的人注重自身的健康，為了進一步滿足群眾對于健康方面的基本需求，國家在針對醫(yī)保支付方式進行改革完善的進程中，通過自我完善等多種方式，全面提升醫(yī)療行為的規(guī)范性。而在DRG支付方式的影響下，醫(yī)院為了保證廣大患者的基本利益不受影響，應當針對醫(yī)保溝通機制與流程管理進行完善優(yōu)化。因此，文章首先對DRG支付方式的基本概述加以明確；其次，對DRG支付方式對醫(yī)院醫(yī)保管理的重要性展開深入分析；在此基礎上，提出DRG支付方式下醫(yī)院醫(yī)保溝通機制與流程管理的具體措施。

【關鍵詞】DRG支付方式 醫(yī)院醫(yī)保 溝通機制 流程管理

引言

目前，DRG支付方式已經成為實現(xiàn)醫(yī)療價值的關鍵所在，這就需要針對醫(yī)保支付進行改革，引導醫(yī)院內部的行政化管理模式逐步向著績效評價管理的方向轉變，還應當在明確改革基本需求的基礎上，確保支付方式能夠實現(xiàn)全面覆蓋。同時，在DRG醫(yī)保支付模式中，還進一步覆蓋了醫(yī)療服務所涉及的所有項目，引導醫(yī)院突破傳統(tǒng)支付模式的限制，達到規(guī)范醫(yī)療行為的主要目的。

一、DRG支付方式基本概述

DRG支付方式，是按照疾病診斷進行分組的簡稱。而在針對患者病情進行治療的過程中，應當充分結合患者年齡、手術癥狀以及具體病情，將患者進一步劃分為不同的疾病診斷組，以組為單位來確定具體支付標準。在這一階段中，可以將DRG支付方式與醫(yī)保支付進一步結合在一起，通過以DRG分組的方式來對醫(yī)保支付標準加以分類。在這種情況下，可以針對患者的具體用藥情況以及各類醫(yī)用耗材的消耗情況進行深入分析，這有利于醫(yī)院在診療服務中針對成本進行穩(wěn)定控制，防止醫(yī)院出現(xiàn)只注重收益的情況。

二、DRG支付方式對醫(yī)院醫(yī)保管理的重要性

（一）實現(xiàn)對醫(yī)療資源的合理配置

在DRG支付方式當中，通過對于支付標準所進行的調整，能夠確保各類醫(yī)療資源能夠得到更加科學合理的配置與應用，確保醫(yī)院可以按照對應的等級做到分級診療。舉例說明，按照醫(yī)保的具體支付標準，一個普通住院患者需要支付大約5000元的醫(yī)療費用，但如果是在大規(guī)模醫(yī)院中住院，由于醫(yī)療器械以及人工成本等方面所產生的消耗，最后的支出甚至會超過5000元。所以，在這種情況下，大型醫(yī)院就可以將患者轉入到下級醫(yī)院當中，在情況比較緊急的情況下再派出本院的醫(yī)生出診，這樣就可以實現(xiàn)對于大型醫(yī)院患者的分流處理，進一步降低醫(yī)院自身的工作壓力，還能夠在整體醫(yī)療體系當中形成更加自然的分級診療模式，有利于醫(yī)院醫(yī)療服務能力的全面提升。

（二）促進成本核算工作的順利開展

醫(yī)院在針對DRG支付標準進行制定的過程中，通常都需要結合實際發(fā)展情況，并對醫(yī)院近期的經營情況、所處地區(qū)以及藥品耗材等內容展開綜合考慮，以此為基礎針對費用進行調整完善。因此，在DRG支付方式的應用過程中，其對于醫(yī)院的財務管理工作提出了更高要求，能夠有效促進醫(yī)院成本核算工作的順利開展，提高成本控制力度，使得醫(yī)院可以在保證基本醫(yī)療質量的基礎上，實現(xiàn)財務管理工作的完善優(yōu)化。隨著DRG的發(fā)展完善，醫(yī)院內部的管理人員更應當在自身能力范圍中，實現(xiàn)對各類醫(yī)療產品特征的準確把控，確保醫(yī)療產品的使用率可以穩(wěn)步提高，在根本上降低醫(yī)療資源方面所產生的消耗，使得醫(yī)院的成本支出能夠逐步降低。而在這一過程中，成本核算并非以核算為主要目的，而是為了保證人民群眾的基本健康權益，以此來規(guī)范各種醫(yī)療服務行為，從而促進醫(yī)療服務的可持續(xù)發(fā)展。

（三）實現(xiàn)醫(yī)保與醫(yī)院的協(xié)同

在近年來的發(fā)展進程中，我國的人口老齡化問題越來越嚴重，這也使得醫(yī)保的覆蓋范圍逐步拓展，在這種情況下，就應當針對醫(yī)保費用的增長情況進行穩(wěn)定控制。在傳統(tǒng)模式下，主要按照服務項目來支付醫(yī)療費用，在這一過程中醫(yī)院與醫(yī)保處于對立狀態(tài)，并且在不同地區(qū)，醫(yī)療費用上也存在著較為顯著的差異，這樣會進一步提高醫(yī)?；鸬恼w壓力。而在DRG支付方式當中，針對每一個小組都制定較為完善的支付標準，而醫(yī)療方面為了獲取到更多的收益，也必然會采取針對性措施來降低資源產生的損耗，而這時醫(yī)保與醫(yī)院之間的訴求就達成了一致。由此可以看出，DRG支付方式不僅能夠穩(wěn)步提升醫(yī)院的經濟效益，還有利于醫(yī)保與醫(yī)院之間的協(xié)同發(fā)展[2]。

三、DRG支付方式下醫(yī)院醫(yī)保溝通機制與流程管理的具體措施

（一）完善對應的數(shù)據信息標準

在DRG醫(yī)保支付的改革進程中，為了確保溝通機制以及流程管理能取得預期效果，就要在診斷DRG醫(yī)保支付數(shù)據信息的過程中，明確其中的疾病診斷要求普遍較高，并且由于DRG支付方式就是結合患者病情進行分組，這樣也會對后續(xù)DRG的分組產生一定影響。因此，這就需要在DRG醫(yī)保支付背景下，確保醫(yī)院在逐步強化醫(yī)保管理的過程中通過完善病案系統(tǒng)的方式，實現(xiàn)對于患者疾病編碼以及手術操作編碼的維護管理，穩(wěn)步提高數(shù)據信息的準確性。而涉及到的工作部門，在這一過程中則會結合患者的具體情況，對所在地區(qū)所有醫(yī)院的病例信息進行統(tǒng)計匯總，這樣也能夠確保醫(yī)院方面更加重視對于病歷質量的管理工作，滿足DRG支付方式的標準需求。同時，也可以將相關病歷設置為醫(yī)院年度標準考核的參考依據，使得醫(yī)院在病案填寫質量以及服務質量方面可以得到全面提升[3]。

（二）提升醫(yī)院的醫(yī)療服務效率

在醫(yī)院醫(yī)保管理工作的開展過程中，需要重點關注醫(yī)療服務的具體內容，這樣才可以確保DRG可以在醫(yī)保支付改革背景中實現(xiàn)全面提升。一般情況下，應當結合信息采集所消耗的時間，針對費用消耗指數(shù)當中的MDC服務效率展開全面分析，這樣就可以得出各大醫(yī)院在DRG醫(yī)保支付模式當中所產生的具體時間消耗指數(shù)，其中能夠得出時間消耗指數(shù)要高于費用消耗指數(shù)的需求。而在這一過程中，一旦消耗指數(shù)高于1，就可以得出醫(yī)院在DRG醫(yī)保支付中時間消耗指數(shù)低于費用消耗指數(shù)的需求，但如果消耗指數(shù)低于1，則代表著醫(yī)院在針對同種類型疾病進行治療時，所消耗的時間與費用都低于平均水平。醫(yī)院方面為了進一步明確自身的服務效率，只需要針對指數(shù)展開全面分析就可以得出對應的結論，從而在后續(xù)采取針對性措施來強化醫(yī)院的服務水平與管理水平。如果住院費用高于平均水平，醫(yī)院就應當采取強化病種費用管理力度，通過對于住院時間進行全面管理，進一步縮短患者平均住院時間，還要結合實際情況來針對不同科室當中病床的使用效率展開全面的管理控制，確保能夠更好地實現(xiàn)對于醫(yī)院時間與收費的雙重監(jiān)督管理。除此之外，在醫(yī)院新項目技術的開發(fā)進程中，可以加大整體支持力度，而在住院時間以及費用方面也可以向這部分科室傾斜，對于那些相對較為成熟的項目科室，則要對其進行全面優(yōu)化，以此來穩(wěn)步提升醫(yī)院的綜合管理水平。

（三）加大對醫(yī)療服務產出的重視程度

在DRG支付方式下，應當更加客觀地針對醫(yī)療服務的產出情況進行分析與評價，只有這樣才可以有效實現(xiàn)對于醫(yī)院內部不同科室之間服務內容的高效對比。站在實際情況的角度來看，由于醫(yī)?？梢酝ㄟ^權重排序等方式進行排序，這就需要在充分結合不同特點的基礎上，制定出不同的發(fā)展措施，以此為基礎不斷提升醫(yī)院的服務產出。舉例說明，在醫(yī)院的發(fā)展中，應當針對醫(yī)院各大科室的具體出院例數(shù)進行排名，而在排名中需要對不同科室中患者的疾病特征加以明確，并按照一定權重比例進行分配，只有這樣才可以提高科室排名的公平性與公正性。因此，醫(yī)院需要更好地提升不同科室的周轉速度，通過患者的數(shù)量來發(fā)展自身優(yōu)勢，針對科室所具備的基本特征來提高各自的權重，確保不同科室在CMI中都可以實現(xiàn)穩(wěn)步提升。而在醫(yī)院內部科室床位開放過程中，也要強化與其他科室之間的合作力度，并進一步拓展科室影響力，在結合醫(yī)院特色優(yōu)勢專業(yè)的基礎上，提升疾病的治療數(shù)量，保證醫(yī)院的CMI穩(wěn)步提高。而在目前DRG支付方式的改革發(fā)展進程中，醫(yī)院在醫(yī)保管理階段中，針對那些總權重以及開放床位權重比較靠后的科室，則要在充分結合實際情況的基礎上制定出更加完善的發(fā)展規(guī)劃以及發(fā)展戰(zhàn)略，以此來實現(xiàn)對醫(yī)院內部各類資源的科學分配，還要適當?shù)蒯槍剖掖参患右哉{整，這也有利于醫(yī)院服務質量的全面提高[4]。

結論

綜上所述，醫(yī)院為了更好地實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，應當高度重視DRG支付方式。因為DRG的主要目的，就在于能進一步緩解患者的看病貴等問題，并積極主動地與當?shù)蒯t(yī)保部門進行溝通交流，高效解決內部存在的醫(yī)保支付問題，完善醫(yī)保溝通機制與流程管理，促進醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻：

[1]彭仿.DRG醫(yī)保支付改革背景下的醫(yī)院醫(yī)保管理研究[J].財經界，2022（24）：57-59

[2]吳芳.醫(yī)保支付方式改革下的醫(yī)院運營管理模式研究[J].中國產經，2022（14）：121-123

[3]王海霞.新醫(yī)保支付方式下醫(yī)院成本核算工作研究[J].財會學習，2022（12）：101-103

[4]莊曉琰.新型醫(yī)保支付方式下醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)[J].財經界，2022（11）：155-157