羅水榮 郭凈 豐銀平 劉忠達

[摘要]?目的?分析486例肺結(jié)核患者一線抗結(jié)核藥物耐藥及產(chǎn)生耐藥的危險因素。方法?收集2021年1月至2022年6月麗水市中醫(yī)院結(jié)核病實驗室486株結(jié)核分枝桿菌復合群菌株對鏈霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇4種一線抗結(jié)核藥物敏感性結(jié)果，回顧性分析患者一線抗結(jié)核藥物耐藥及產(chǎn)生耐藥的危險因素。結(jié)果?486株結(jié)核分枝桿菌復合群菌株中，364株（74.90%）對4種抗結(jié)核藥物均敏感，122株（25.10%）耐藥菌株中，單耐藥50株（10.29%），多耐藥28株（5.76%），耐多藥44株（9.05%），耐藥率從高到底分別為異煙肼、鏈霉素、利福平、乙胺丁醇；初治患者耐藥率21.13%（90/426），復治患者耐藥率53.33%（32/60）；復治及合并糖尿病患者總耐藥率較高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，復治、有糖尿病及年齡≤30歲的患者更容易發(fā)生耐藥。結(jié)論?一線抗結(jié)核藥物耐藥率較高，復治肺結(jié)核、糖尿病病史、年齡≤30歲是患者發(fā)生耐藥的危險因素。

[關(guān)鍵詞]?肺結(jié)核；耐藥；一線抗結(jié)核藥物；危險因素

[中圖分類號]?R521??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.21.018

Analysis?of?first-line?anti-tuberculosis?drug?resistance?and?risk?factors?in?486?patients?with?pulmonary?tuberculosis

LUO?Shuirong，?GUO?Jing，?FENG?Yinping，?LIU?Zhongda

Lishui?Traditional?Chinese?Medicine?Hospital，?Lishui?323000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?analyze?the?first-line?anti-tuberculosis?drug?resistance?of?486?patients?with?tuberculosis?and?the?risk?factors?of?drug?resistance.?Methods?The?sensitivity?results?of?486?strains?of?Mycobacterium?tuberculosis?complex?group?strains?to?four?first-line?anti-tuberculosis?drugs?（streptomycin，?isoniazid，?rifampicin?and?ethambutol）?in?tuberculosis?laboratory?of?Lishui?Traditional?Chinese?Medicine?Hospital?from?January?2021?to?June?2022?were?collected.?The?drug?resistance?of?patients?with?first-line?anti-tuberculosis?drugs?and?the?risk?factors?of?drug?resistance?were?retrospectively?analyzed.?Results?Among?486?strains?of?Mycobacterium?tuberculosis?complex?group，?364?strains?（74.90%）?were?sensitive?to?four?kinds?of?anti-tuberculosis?drugs，?122?strains?（25.10%）?were?drug-resistant，?50?strains?（10.29%）?were?single?drug?resistant，?28?strains?（5.76%）?were?poly-drug?resistant，?and?44?strains?（9.05%）?were?multidrug-resistant.?The?drug?resistance?rates?from?high?to?low?were?isoniazid，?streptomycin，?rifampicin?and?ethambutol.?The?drug?resistance?rate?was?21.13%?（90/426）?in?initial?treatment?and?53.33%?（32/60）?in?retreatment.?The?total?drug?resistance?rate?of?patients?with?retreatment?and?combined?diabetes?was?higher，?and?the?difference?was?statistically?significant?（P<0.05）.?According?to?the?results?of?multivariate?Logistic?regression?analysis，?patients?with?retreatment，?diabetes?and?age?≤30?years?were?more?likely?to?develop?drug?resistance.?Conclusion?The?rate?of?resistance?to?first-line?anti-tuberculosis?drugs?is?high，?and?the?risk?factors?for?drug?resistance?are?retreated?tuberculosis，?diabetes?history?and?age?≤30?years?old.

[Key?words]?Pulmonary?tuberculosis;?Drug?resistance;?First?line?anti-tuberculosis?drugs;?Risk?factors

我國是結(jié)核病高發(fā)區(qū)，結(jié)核病的防治形勢仍然十分嚴峻。耐藥結(jié)核?。╠rug?resistant?tuberculosis，DR-TB）與普通結(jié)核病相比，其發(fā)病率、死亡率較高，后遺癥、治療成本和復雜性較高[1-3]。2020年全球結(jié)核病報告顯示，全球利福平耐藥結(jié)核病（rifampicin-resistant?tuberculosis，RR-TB）/耐多藥結(jié)核?。╩ultidrug-resistant?tuberculosis，MDR-TB）患者的治療成功率僅57%，而我國RR-TB/MDR-TB的治療成功率不足50%[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，耐藥肺結(jié)核患者的治療依從性與治療結(jié)局密切相關(guān)[5]。為進一步探討抗結(jié)核藥物耐藥及耐藥產(chǎn)生的危險因素，本研究對麗水市中醫(yī)院診治的肺結(jié)核患者耐藥及產(chǎn)生耐藥的危險因素進行分析，現(xiàn)報道如下。

1??資料與方法

1.1??一般資料

收集2021年1月至2022年6月麗水市中醫(yī)院結(jié)核病實驗室486株結(jié)核分枝桿菌復合群菌株對鏈霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇4種一線抗結(jié)核藥物敏感性結(jié)果，回顧性分析患者一線抗結(jié)核藥物耐藥及產(chǎn)生耐藥的危險因素。納入標準：①患者痰液或肺泡灌洗液經(jīng)分枝桿菌培養(yǎng)陽性；②菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌復合群；③資料完整。排除標準：①經(jīng)痰培養(yǎng)或菌種鑒定為非結(jié)核分枝桿菌；②未行藥敏試驗的結(jié)核病患者。共篩選出菌株486株；患者資料：男317例（65.23%），女169例（34.77%）；年齡15～90歲；初治426例（87.65%），復治60例（12.35%）；有吸煙史190例（39.09%），有飲酒史98例（20.16%），合并糖尿病112例（23.05%）。本研究經(jīng)麗水市中醫(yī)院倫理委員會批準[倫理審批號：（2022）臨倫審第（LW-031）]。

1.2??方法

根據(jù)《結(jié)核病診斷實驗室檢驗規(guī)程》的推薦，分枝桿菌菌種鑒定采用生化鑒定法，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)采用改良羅氏培養(yǎng)法；藥物敏感性試驗采用比例法[6]。

1.3??耐藥相關(guān)定義

①單耐藥結(jié)核?。╩ono-drug?resistant?tuberculosis，MR-TB）：結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌體外被證實對一種一線抗結(jié)核藥物耐藥。②多耐藥結(jié)核?。╬oly-drug?resistant?tuberculosis，PDR-TB）：結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌體外被證實對一種以上的一線抗結(jié)核藥物耐藥，但不包括同時對異煙肼和利福平耐藥。③MDR-TB：結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌體外被證實至少同時對異煙肼和利福平耐藥。

1.4??統(tǒng)計學方法

采用SPSS?25.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理。計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，對可能導致耐藥肺結(jié)核的影響因素進行多元Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2??結(jié)果

2.1??486株結(jié)核分枝桿菌復合群菌株耐藥情況

對符合納排標準的486株結(jié)核分枝桿菌復合群菌株進行分析，有364株（74.90%）對4種抗結(jié)核藥物均敏感，122株（25.10%）耐藥菌株中，單耐藥50株（10.29%），多耐藥28株（5.76%），耐多藥44株（9.05%），耐藥率從高到低分別為異煙肼、鏈霉素、利福平、乙胺丁醇，見表1。

2.2??不同影響因素對肺結(jié)核患者耐藥的單因素分析

初治患者耐藥率21.13%（90/426），復治患者耐藥率53.33%（32/60），不同性別、年齡、吸煙史、飲酒史患者的耐藥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），復治及有糖尿病史的患者耐藥發(fā)生率高于初治及無糖尿病史的患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3??肺結(jié)核患者耐藥的多因素Logistic回歸分析

相對于初治、無糖尿病、年齡＞30歲的患者，復治、有糖尿病史及年齡≤30歲的患者更容易發(fā)生耐藥，復治、有糖尿病史及年齡≤30歲是肺結(jié)核患者發(fā)生耐藥的危險因素，見表3。

3??討論

耐藥結(jié)核病治療成功率較低，患者病死率高是結(jié)核病防治工作的主要障礙和重大挑戰(zhàn)[7]。盡管耐藥結(jié)核病的治療較前有進展，但耐藥結(jié)核病防治仍是當前乃至今后結(jié)核病防治工作的重點之一[8]。

2010年全國結(jié)核病流行病學調(diào)查報告顯示一線抗結(jié)核藥物耐藥率36.8%，耐多藥率6.8%[9]。2013—2018年麗水市一線抗結(jié)核藥物耐藥調(diào)查顯示，總耐藥率17.15%，耐多藥率5.74%，初治患者耐藥率15.42%，復治患者耐藥率44.25%[10]。本研究結(jié)果顯示，一線抗結(jié)核藥物耐藥率25.10%，耐多藥率9.05%，初治患者耐藥率21.13%，復治患者耐藥率53.33%，可能與Gene-Xpert及藥敏試驗的廣泛開展、

耐藥肺結(jié)核患者診斷率提高有關(guān)。一線抗結(jié)核藥物是治療肺結(jié)核的首選藥物，耐藥的發(fā)生使肺結(jié)核的治療更加復雜，而耐多藥更增加肺結(jié)核患者治療的難度，應(yīng)引起重視。

本研究中復治及合并糖尿病肺結(jié)核患者MR、PDR、MDR及總耐藥率均高于初治及無糖尿病患者，兩者MDR與總耐藥率相比，差異有統(tǒng)計學意義。此外，肺結(jié)核患者耐藥危險因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，糖尿病史、治療史、年齡≤30歲是肺結(jié)核患者發(fā)生耐藥的危險因素。張瑛梅等[11]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病會加重肺結(jié)核患者的異煙肼耐藥及耐多藥，從而加重耐藥結(jié)核負擔。李華[12]對肺結(jié)核患者耐藥及耐多藥的危險因素進行分析，結(jié)果顯示肺結(jié)核患者具有較高的耐藥性，其中18～40歲、41～60歲及具有結(jié)核治療史可提高其耐藥性和耐多藥可能。劉莉等[13]研究表明，有結(jié)核病接觸史與治療史是耐藥肺結(jié)核的危險因素。王慧[14]分析初治及復治肺結(jié)核患者耐藥結(jié)果顯示，復治肺結(jié)核患者的抗結(jié)核藥物耐藥明顯高于初治患者。因此，在預防和治療肺結(jié)核的臨床工作中，對復治肺結(jié)核及合并糖尿病患者應(yīng)常規(guī)進行抗結(jié)核藥物的藥敏檢測，規(guī)范抗結(jié)核治療，減少耐藥的發(fā)生。此外，本研究發(fā)現(xiàn)老年肺結(jié)核患者所占比例較高，臨床上應(yīng)充分重視老年肺結(jié)核患者的診治，嚴格規(guī)范管理，減少肺結(jié)核傳播。

綜上所述，一線抗結(jié)核藥物耐藥率較高，糖尿病史、治療史、年齡≤30歲是肺結(jié)核患者發(fā)生耐藥的危險因素，臨床工作中應(yīng)加強藥敏檢測，提高耐藥發(fā)現(xiàn)率，規(guī)范抗結(jié)核治療，減少耐藥的發(fā)生。

[參考文獻][1] 盧春容，?房宏霞，?陸普選，?等.?WHO?2021年全球結(jié)核病報告：?全球與中國關(guān)鍵數(shù)據(jù)分析[J].?新發(fā)傳染病電子雜志，?2021，?6（4）：?368–372.