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        B超引導(dǎo)后路頸內(nèi)穿刺在輸液港置入中的應(yīng)用

        2023-08-11 07:07:55倪小鋒張明丁耘峰吳萬波王戰(zhàn)偉
        中國現(xiàn)代醫(yī)生 2023年21期
        關(guān)鍵詞:超聲引導(dǎo)

        倪小鋒 張明 丁耘峰 吳萬波 王戰(zhàn)偉

        [摘要]?目的?探討B(tài)超引導(dǎo)下經(jīng)后路頸內(nèi)靜脈穿刺置管行輸液港置入手術(shù)在臨床中的應(yīng)用與效果。方法?選取2020年3月至2021年12月在湖州市中心醫(yī)院擬行完全植入式靜脈輸液港(totally?implantable?venous?access?port,TIVAP)手術(shù)的患者84例,隨機分為三組:A組(n=28)在B超引導(dǎo)下經(jīng)后路頸內(nèi)靜脈穿刺置入TIVAP;B組(n=28)同A組但改行中路頸內(nèi)靜脈穿刺置入TIVAP;C組(n=28)采用盲穿法行中路頸內(nèi)靜脈穿刺置入TIVAP。所有患者的操作均由同一醫(yī)療組技術(shù)熟練經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生完成。記錄頸內(nèi)靜脈一次性穿刺成功率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)操作時間等指標。結(jié)果?頸內(nèi)靜脈穿刺置入TIVAP手術(shù)操作過程中采用B超引導(dǎo)較盲穿法一次性穿刺成功率高,手術(shù)時間短,且手術(shù)并發(fā)癥少,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);后路較中路手術(shù)用時短,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論?B超引導(dǎo)下后路頸內(nèi)靜脈穿刺置入TIVAP具有操作簡便、安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)點,且易于初學(xué)者學(xué)習(xí)掌握,是一種有效且實用的頸內(nèi)置管方法。

        [關(guān)鍵詞]?頸內(nèi)穿刺;輸液港;后路穿刺;超聲引導(dǎo)

        [中圖分類號]?R653;R737??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.21.013

        Application?of?B-ultrasound-guided?posterior?internal?jugular?vein?catheterization?in?infusion?port

        NI?Xiaofeng,?ZHANG?Ming,?DING?Yunfeng,?WU?Wanbo,?WANG?Zhanwei

        Department?of?Breast?Surgery,?Huzhou?Central?Hospital,?Huzhou?313000,?Zhejiang,?China

        [Abstract]?Objective?To?explore?the?clinical?application?and?effect?of?B-ultrasound-guided?posterior?internal?jugular?vein?catheterization?in?infusion?port.?Methods?A?total?of?84?patients?with?totally?implantable?venous?access?port?(TIVAP)?in?Huzhou?Central?Hospital?were?randomly?divided?into?three?groups?from?March?2020?to?December?2021.?Group?A?(n=28)?was?placed?in?the?infusion?port?through?posterior?internal?jugular?vein?puncture?under?the?guidance?of?B-ultrasound,?while?group?B?(n=28)?was?the?same?as?group?A,?but?changed?to?middle?internal?jugular?vein?puncture?and?port?placement,?In?group?C?(n=28),?the?middle?internal?jugular?vein?puncture?was?performed?by?blind?puncture.?All?patients?were?completed?by?experienced?surgeons?in?the?same?medical?group.?The?success?rate?of?one-time?internal?jugular?vein?puncture,?the?incidence?of?surgical?complications?and?the?operation?time?were?recorded.?Results?Compared?with?blind?puncture,?the?one-time?puncture?success?rate?of?internal?jugular?vein?puncture?under?the?guidance?of?B-ultrasound?was?higher,?the?operation?time?was?shorter,?and?the?complications?were?less,?and?the?difference?was?statistically?significant?(P<0.05).?The?operation?time?of?posterior?approach?was?shorter?than?that?of?middle?approach,?and?the?difference?was?statistically?significant?(P

        [Key?words]?Internal?jugular?vein?catheterization;?Infusion?port;?Posterior?puncture;?Ultrasound?guidance

        完全植入式靜脈輸液港(totally?implantable?venous?access?port,TIVAP)因完全植入皮膚下,具有可長期留置于患者體內(nèi)的優(yōu)點,在腫瘤化療中的應(yīng)用廣泛。近年來,隨著超聲可視化技術(shù)的普及,B超引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺置入TIVAP也越來越受到臨床醫(yī)生的認可[1-3]。如何提高一次性穿刺成功率,減少穿刺并發(fā)癥是值得關(guān)注的問題,目前多數(shù)臨床醫(yī)生行輸液港置入操作時采用中路穿刺置管,少有研究報道經(jīng)后路平面內(nèi)穿刺置港。筆者結(jié)合湖州市中心醫(yī)院84例行靜脈輸液港置入術(shù)患者的臨床資料,通過比較分析B超引導(dǎo)的優(yōu)勢及手術(shù)操作路徑的差異,探討B(tài)超引導(dǎo)下經(jīng)后路平面內(nèi)穿刺置港手術(shù)在臨床中的實際應(yīng)用效果。

        1??資料與方法

        1.1??一般資料

        選取2020年3月至2021年12月在湖州市中心醫(yī)院乳腺外科擬行TIVAP的患者84例,隨機分成三組:A組在B超引導(dǎo)下經(jīng)后路頸內(nèi)靜脈穿刺置入TIVAP;B組在B超引導(dǎo)下經(jīng)中路頸內(nèi)靜脈穿刺置入TIVAP;C組為盲穿經(jīng)驗法行中路頸內(nèi)靜脈穿刺置入TIVAP。患者年齡28~69歲,均為女性。三組患者的年齡(F=0.65,P=0.52)、體質(zhì)量(F=1.88,P=0.16)、身高(F=0.12,P=0.89)、體質(zhì)量指數(shù)(body?mass?index,BMI)(F=1.20,P=0.31)等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。術(shù)前排除嚴重凝血功能異常者、血栓形成患者、右側(cè)頸部腫瘤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)腫大或占位者、左側(cè)穿刺患者、穿刺部位感染或局部放療后患者。本研究經(jīng)湖州市中心醫(yī)院倫理委員會批準(倫理審批號:20210671),患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

        1.2??方法

        1.2.1??設(shè)備和材料??采用美國巴德公司生產(chǎn)的巴德耐高壓輸液港型中心靜脈導(dǎo)管及附件(包含14G穿刺針、輸液港座、導(dǎo)管、導(dǎo)絲、2枚導(dǎo)管鎖、隧道針、10ml注射器、2個無損傷針頭及無損傷蝶翼針);索諾聲(SonoSite)彩色多普勒超聲診斷儀;德國西門子公司Cios?Fusion?C型臂X線機。

        1.2.2??操作方法??操作醫(yī)生為湖州市中心醫(yī)院乳腺外科5名有輸液港置入資質(zhì)的外科醫(yī)生。①術(shù)前行血常規(guī)、凝血功能、胸部CT、頸內(nèi)B超等檢查,排除血栓、血管畸形情況。②術(shù)中常規(guī)行心電監(jiān)測、氧合監(jiān)測。③患者去枕平臥,頭低腳高(頭低10°~15°,Trendelenburg體位),面部偏向左側(cè);手術(shù)操作由同一組技術(shù)熟練經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生完成。④術(shù)前體表定位胸鎖乳突肌內(nèi)、外緣及三角間隙,操作者位于患者頭部右側(cè)。⑤A組患者經(jīng)三角間隙頂點與胸鎖乳突肌外緣做水平連線,以二者交點為穿刺點,避開頸外側(cè)淺靜脈。常規(guī)消毒鋪巾,2%利多卡因10ml行穿刺部位、導(dǎo)管隧道及輸液港囊袋位置麻醉。無菌保護套套置后,將超聲探頭垂直頸內(nèi)血管走行調(diào)整至穿刺適宜位置,經(jīng)定位穿刺點行超聲引導(dǎo)平面內(nèi)穿刺;B組患者以三角間隙頂點為進針點,術(shù)前準備同A組,B超探頭中點定位于頸內(nèi)靜脈,針管垂直探頭,沿頸內(nèi)靜脈走行,與冠狀面呈30°進針;C組以頸內(nèi)動脈外緣側(cè)約1cm平行甲狀軟骨交點作為穿刺點,針與皮膚表面呈30°,針尖指向右側(cè)乳頭,保持負壓,盲穿進針。⑥三組穿刺回抽暗紅色血液順暢后,置入導(dǎo)絲,引導(dǎo)鞘管后,置入輸液港導(dǎo)管。⑦C臂機術(shù)中攝片,確定導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房交界中下1/3[4]。⑧制作囊袋,建立皮下隧道,連接導(dǎo)管與港座并置入囊袋。⑨間斷皮下,連續(xù)皮內(nèi)縫合包扎。⑩無損傷蝶形針經(jīng)胸壁皮膚穿刺留置,回抽及注射通暢,正壓封管。

        1.3??觀察指標

        由另一名醫(yī)生觀察并記錄三組患者的一次性穿刺成功率、一次性導(dǎo)絲置入成功率、手術(shù)操作時長、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥及發(fā)生率等。

        1.4??統(tǒng)計學(xué)方法

        數(shù)據(jù)采用SPSS?19.0統(tǒng)計軟件進行處理,計量資料用均數(shù)±標準差()表示,組間比較采用單因素方差分析,計數(shù)資料采用χ2檢驗,手術(shù)時間采用秩和檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2??結(jié)果

        2.1??三組患者的一般資料及觀察指標比較

        兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。與C組比較,A、B組的一次性穿刺成功率明顯提高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(分別為χ2=6.49,P=0.011;χ2=4.38,P=0.036),A組與B組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.35,P=0.553)。三組的一次性導(dǎo)絲置入成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.17,P=0.198)。手術(shù)時間A、B組較C組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(分別為z=5.82,P=0.000;z=4.93,P=0.000),且A組與B組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(z=2.57,P=0.010),見表2。

        2.2??三組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較

        A組術(shù)后局部感染1例,保守治療無效取出港體,術(shù)后導(dǎo)管附壁血栓1例;B組術(shù)中出現(xiàn)1例誤穿動脈,局部加壓后好轉(zhuǎn),術(shù)后出現(xiàn)1例導(dǎo)管附壁血栓;C組術(shù)中出現(xiàn)4例誤穿動脈,術(shù)后出現(xiàn)2例穿刺點局部血腫,1例導(dǎo)管附壁血栓,1例港體局部外露,細菌培養(yǎng)陰性后,予以局部清創(chuàng)縫合后成功保留。A、B組并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.00,P=1.000),A、B組與C組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(分別為χ2=4.38,P=0.036;χ2=4.38,P=0.036),見表2。

        3??討論

        輸液港是一種完全植入式輸液裝置,有并發(fā)癥少、患者舒適度高等優(yōu)點[5-6],國外多中心研究報道也證實輸液港在癌癥化療中的安全性更高[7]。目前TIVAP主要通過頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、上臂靜脈通路置入,與后兩種路徑相比,右側(cè)頸內(nèi)靜脈因其走行較直,導(dǎo)管錯位率低,是筆者所在中心常用的置管通路。但頸內(nèi)穿刺路徑有多種方式,常見的以右側(cè)頸內(nèi)靜脈中路穿刺為主。近年來,隨著超聲引導(dǎo)的使用,穿刺成功率明顯提高,并發(fā)癥發(fā)生率降低[8]。但中路穿刺僅能看見針尖,不能很好地顯示針道及進針方向上的頸部血管,對初學(xué)者來說較難[9]。筆者中心通過實踐發(fā)現(xiàn),在輸液港置入術(shù)中經(jīng)胸鎖乳突肌外緣(后路)做平面內(nèi)穿刺置管行輸液港置入方法可行,操作過程不僅可全程顯示穿刺進針針道,且頸內(nèi)動靜脈解剖位置也十分清晰,便于初學(xué)者學(xué)習(xí)掌握,且此方法不增加患者術(shù)后并發(fā)癥(圖1)。

        本研究對比分析三種輸液港置入術(shù)頸內(nèi)置管的方式,結(jié)果在一次性穿刺成功率、平均手術(shù)時間、穿刺并發(fā)癥方面,經(jīng)B超引導(dǎo)下穿刺明顯優(yōu)于盲穿,進一步證實超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)的優(yōu)勢。在可視化超聲引導(dǎo)下,操作者能準確定位頸內(nèi)靜脈位置、進針深淺,提高穿刺成功率,減少穿刺時間,并明顯降低誤穿等并發(fā)癥的發(fā)生率[10-12]。盲穿法根據(jù)人體體表標志穿刺,因患者體形差異,導(dǎo)致術(shù)中誤穿、血腫等并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高,手術(shù)時間也明顯延長[13]。經(jīng)后路平面內(nèi)穿刺較中路穿刺在一次性成功率和術(shù)后并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但手術(shù)時間縮短,分析可能原因:①平面內(nèi)穿刺能完整顯示穿刺針與頸內(nèi)靜脈及其旁頸內(nèi)動脈,包括穿刺的深度及進入頸內(nèi)靜脈的角度,操作更加簡便,操作時術(shù)者更有信心。②本研究中B組1例誤穿動脈,該患者頸內(nèi)直徑小,約3mm,而中路穿刺在頸內(nèi)靜脈偏細的患者中,因進針角度與動靜脈關(guān)系模糊,極易發(fā)生誤穿動脈或首次穿刺失敗的可能。中路為平面外穿刺,操作者不能完整看到針道與動靜脈位置關(guān)系,進針精確度不夠,與相關(guān)研究報道一致[14-15]。③中路進針以胸鎖乳突肌上小三角頂點為穿刺點,相對于因部分患者頸部瘦長、穿刺點需避開頸外靜脈、頸內(nèi)動靜脈

        位置走行等因素[16-17],后路穿刺點可適當下調(diào),且后路穿刺點更靠外側(cè),這在建立皮下隧道時更加便于術(shù)者操作。此外,后路穿刺導(dǎo)管連接輸液港后在頸部導(dǎo)管走行更加自然,不易引起導(dǎo)管折疊,術(shù)后患者頸部活動舒適感更佳,但本研究樣本較少,需增加樣本量,進一步研究。

        綜上所述,在超聲引導(dǎo)下行頸內(nèi)穿刺植入TIVAP結(jié)果明顯優(yōu)于盲穿,而后路平面內(nèi)穿刺對比中路穿刺,兩者在穿刺成功率、術(shù)后并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義,在手術(shù)時間方面,后路平面內(nèi)穿刺較快,因其能在同一平面顯示穿刺針道及頸內(nèi)動靜脈解剖關(guān)系,易于初學(xué)者掌握,是一種實用且值得推廣的技術(shù)。

        [參考文獻][1] 王湘川,?李燕,?甘參,?等.?超聲引導(dǎo)在頸內(nèi)靜脈置管中的應(yīng)用價值[J].?醫(yī)學(xué)臨床研究,?2016,?33(2):?268–270.

        [6] RYAN?C,?HESSELGREAVES?H,?WU?O,?et?al.?Patient?acceptability?of?three?different?central?venous?access?devices?for?the?delivery?of?systemic?anticancer?therapy:?A?qualitative?study[J].?BMJ?Open,?2019,?9(7):?e026077.

        [14] MIAO?S,?WANG?X,?ZOU?L,?et?al.?Safety?and?efficacy?of?the?oblique-axis?plane?in?ultrasound-guided?internal?jugular?vein?puncture:?A?Meta-analysis[J].?Journal?of?International?Medical?Research,?2018,?46(7):?2587–2594.

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