潘思懿 朱啟航 曹 毅

銀屑病是免疫介導(dǎo)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，臨床表現(xiàn)為局限或廣泛分布的鱗屑性紅斑或斑塊，我國(guó)發(fā)病率約為0.47%，并呈逐年上升趨勢(shì)[1]。銀屑病不但增加患者罹患代謝綜合征和動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，還易引發(fā)焦慮情緒，甚至出現(xiàn)自殺傾向[2]。西醫(yī)治療多采用免疫抑制劑和生物制劑等，存在價(jià)格昂貴、個(gè)體療效差異、副作用大等問(wèn)題[3]。曹毅教授從事中西醫(yī)診治銀屑病30 余年，根據(jù)尋常型銀屑病的皮損特點(diǎn)以及江南地區(qū)的地域特點(diǎn)，從《脾胃論》中得到啟迪，提出疾病以“脾虛”為本，化生出“郁火、瘀血、濕毒膠結(jié)”為標(biāo)的核心病機(jī)，并主張從“血分”論治該病。筆者有幸跟診于側(cè)，現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗(yàn)以及思路總結(jié)如下，以饗讀者。

1 吐故納新，以內(nèi)傷脾胃論述銀屑病之發(fā)病

“內(nèi)傷脾胃，百病由生”是李東垣《脾胃論》中的重要思想，脾為孤臟，中央土以灌四旁（《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》），脾胃內(nèi)傷，正氣生化無(wú)源，形體百竅不得充養(yǎng)，若此時(shí)外邪擾動(dòng)，則外憂內(nèi)患而生百病。故后世又有“百病多為脾胃衰而生”之說(shuō)。曹毅教授結(jié)合江南地區(qū)的氣候特點(diǎn)及飲食習(xí)慣，認(rèn)為江浙地區(qū)多水濕，飲食又以甜膩為主，脾喜燥惡濕，濕邪困脾難以運(yùn)化肥甘厚膩，則易傷及脾胃。脾胃居于中焦，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》中云：“中焦亦并胃中，出上焦之后。此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈……”，凡素體不足或勞倦過(guò)度，外濕侵?jǐn)_或過(guò)食甘膩，均可致脾陽(yáng)、脾氣不升，水谷精微無(wú)以上注肺脈。肺為華蓋居于上焦，上焦如霧，升而逐之，通過(guò)肺氣宣發(fā)將中焦上注之精微布散至全身皮膚毛竅，曰肺主皮毛。若后天運(yùn)化不及，中焦?jié)裥胺簽E下趨，化源匱竭無(wú)以上注，皮膚毛竅濡潤(rùn)不足，遂成“內(nèi)濕外燥”，則發(fā)為白疕。至此形成“脾虛不運(yùn)—水濕停聚—毛竅不濡”的惡性循環(huán)，病情遷延難愈。

《脾胃論·飲食勞倦所傷為熱中論》云：“脾胃氣虛則下流于腎，陰火得以乘其土位?！庇纱丝梢?，李東垣所指的“陰火”是建立于中焦氣衰之上的內(nèi)傷之火，并且火熱征象見于三焦，涉及多臟，變生虛實(shí)二端。元?dú)馀c陰火始終處于對(duì)立統(tǒng)一，兩者相互制約。元?dú)獬渥悖瑒t可震懾陰火于下焦，不得妄越；脾胃虛弱，元?dú)獠蛔?，則陰火不斂，妄動(dòng)于膚，癥見大片鮮紅色皮疹、斑丘疹布于全身[4]。因此，內(nèi)傷脾胃是形成“內(nèi)濕外燥”和（或）“陰火妄行”復(fù)雜病機(jī)的核心。

2 謹(jǐn)守病機(jī)，從血分論治熱瘀濕毒損

中醫(yī)認(rèn)識(shí)銀屑病歷史已久，自隋朝起已有記載，隨后并陸續(xù)出現(xiàn)了“干癬”“松皮癬”“白疕”等多個(gè)病名[5]。在皮疹、斑丘疹基礎(chǔ)上出現(xiàn)鱗屑、瘙癢、皮膚皸裂是尋常型銀屑病的典型皮損特征。近代醫(yī)家多從血分認(rèn)識(shí)銀屑病，具體又有血熱、血虛、血瘀、血燥等之分。曹毅教授主張“師古而創(chuàng)新”，在傳承“血分論治”的同時(shí)，對(duì)于“脾虛”這一核心病機(jī)格外重視。脾胃功能失常，一則津液運(yùn)化異常，水飲不化，濕濁內(nèi)生，聚而成毒；二則脾主升清失職，氣機(jī)不暢，氣滯則血不行，瘀血內(nèi)阻；三則濕毒、瘀血日久化熱，郁火內(nèi)生，灼傷肌表營(yíng)陰。曹教授認(rèn)為，銀屑病患者出現(xiàn)皮膚鱗屑、皸裂乃脾胃虛弱，無(wú)法輸布津液至肌表所致。肌表血分津液虧少，血液黏滯澀而不行，瘀久化熱，繼而灼傷津液，故見此癥。其中緣由，乃為脾胃虛弱不化水濕，外有濕邪乘虛入里，兩者相合，濕邪泛濫。濕邪黏滯，阻滯氣血，又易化熱，濕與熱合，日久則藏匿血分。因此，銀屑病是由脾虛而衍生出的多種血分病機(jī)合并而成，復(fù)雜多變，難以著手。

曹教授認(rèn)為，銀屑病患者病程日久，濕毒、瘀血、郁火三者搏結(jié)，藏于血分，內(nèi)不得自泄，外不可透達(dá)，擾于肌表，發(fā)為白疕。濕毒內(nèi)蘊(yùn)，則見皮損肥厚，破潰滲液，遷延不愈；瘀毒內(nèi)阻，則見肌膚暗紅，斑塊堅(jiān)硬，刺痛不移；熱毒熾盛，故見斑疹鮮紅，破潰出血。綜上所述，銀屑病是在脾虛基礎(chǔ)上，由于濕毒、郁火、瘀血三者膠結(jié)難解所致的疾病。

3 圓機(jī)活法，探尋臨證治法綱領(lǐng)

3.1 分期論治 尋常型銀屑病病程緩慢，根據(jù)皮損特點(diǎn)以及全身癥狀，可分為進(jìn)行期、靜止期、退行期3期。曹教授認(rèn)為，銀屑病雖以脾胃虛弱，濕、熱、瘀內(nèi)聚為主要病機(jī)，但不同時(shí)期病機(jī)亦有出入，故應(yīng)當(dāng)分期論治。銀屑病進(jìn)行期，常以皮疹不斷擴(kuò)大，顏色鮮紅，鱗屑較厚可有滲出為主要特征，其形成乃濕毒、郁火波及血分，搏血為瘀，迫血妄行所致，此時(shí)當(dāng)遵從葉天士“入血就恐耗血?jiǎng)友?，直需涼血散血”之意，治以清熱涼血解毒，并配伍少量活血化瘀之品。但上述藥品過(guò)于苦寒，可傷及脾胃，因此治療過(guò)程中切不可一味攻邪而傷正。曹教授主張將顧護(hù)脾胃貫穿于疾病治療始終，在進(jìn)行期的治療中于解毒活血之外少佐茯苓、白術(shù)、米仁等健脾之品，靈活運(yùn)用，收效頗豐。銀屑病退行期或消退期，常以白屑脫落，肌膚甲錯(cuò)為主要表現(xiàn)，此期一則由于瘀血內(nèi)停，阻滯津液運(yùn)行，導(dǎo)致肌膚干燥瘙癢；二則是余毒熱邪未清，營(yíng)血陰分暗耗，加之脾胃虛弱生化不足，導(dǎo)致生風(fēng)生燥。曹教授認(rèn)為，皮膚白屑乃氣血所化，層層脫落更易耗傷陰津氣血，故在此期多選用益氣健脾、滋陰養(yǎng)血之品，從本源扶助。

3.2 治法核心 水谷精微的代謝輸布有賴于脾胃的正常功能。脾胃運(yùn)化失常，一則水谷精微化生不足，無(wú)以上注肺脈，充養(yǎng)皮毛；二則水濕不化，與他邪相合，疾病難愈，最終導(dǎo)致肌膚鱗屑遍布、干燥皸裂。因此，顧護(hù)后天之本，方可從根本治療疾病。同時(shí)“脾主衛(wèi)”，氣血生化有源，機(jī)體衛(wèi)外有力，有助預(yù)后。

3.3 治法特色“分期論治”為曹教授治療該疾病的臨證總綱，根據(jù)三個(gè)時(shí)期不同的虛實(shí)偏盛，施以相應(yīng)的理法方藥，為中醫(yī)學(xué)“辨證論治”的具體體現(xiàn)。曹教授根據(jù)多年臨床效驗(yàn)，并結(jié)合基礎(chǔ)理論，提煉出一系列特色治法，于三期靈活運(yùn)用，收效頗豐。

3.3.1 開通玄府，透達(dá)氣機(jī)，引濕毒外泄 濕邪重濁黏膩，易閉塞玄府，開玄府宜使用藿香、佩蘭等芳香宣透之藥，一則疏通肌腠，引濕邪外出；二則利用自身清輕上浮之性，增肺氣宣發(fā)之力，有助于引上注肺脈之精微外布于表，濡潤(rùn)肌膚。有形之濕若祛，則無(wú)形之熱無(wú)所依；則氣血流通，行而不滯。曹教授善用風(fēng)藥中之潤(rùn)劑者辛揚(yáng)清透，秦艽、威靈仙等品辛而不燥，“風(fēng)性開泄”，“風(fēng)可祛濕”，既可使里濕還出表解而無(wú)內(nèi)陷之虞，又可宣發(fā)肺氣，輸布津液。并且，風(fēng)藥更有升舉肝陽(yáng)之功，肝臟得疏，則脾土不壅。因此，開通玄府，疏通氣機(jī)，濕邪方可外泄。

3.3.2 治濕之要，更需保津，固未傷之陰 臨床中部分患者，形體豐腴，紅斑糜爛有滲出，舌苔厚膩，一派痰濕阻滯之象。又有肌表脫屑皸裂，瘙癢難忍，是為燥邪擾動(dòng)，風(fēng)邪犯于肌表之征。治濕之藥，無(wú)論化濕、利濕、燥濕，均可損傷津液。《溫?zé)峤?jīng)緯》有言：“若留得一分陰液，便有一分生機(jī)”，因此，祛濕之藥當(dāng)選溫和之品，治濕之余，當(dāng)需保陰固津，不待陰傷再固陰。

3.3.3 祛瘀通絡(luò)，增水行舟，津與血并行 后天之本不足，水谷精微化生無(wú)源，無(wú)以充養(yǎng)血脈，血分陰津不足，血液黏滯不行。加之濕邪阻滯氣機(jī)，“氣為血之帥”，氣不行則血瘀。故在活血化瘀通絡(luò)的同時(shí)，可佐養(yǎng)陰活血之品，有“增水行舟”“津血同源互生”之妙。然體內(nèi)實(shí)邪盤踞，大用養(yǎng)陰之品恐有礙邪之弊，故只可少佐其品。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，72 歲。2018 年6 月3 日初診。主訴：全身紅斑脫屑伴瘙癢17 年，加重1 個(gè)月?；颊?7 年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)片狀紅疹，上覆細(xì)小鱗屑，輕度瘙癢，無(wú)明顯滲出。遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“銀屑病”，予相應(yīng)藥物（具體不詳）治療，療效尚可。后病情反復(fù)，逐漸加重，皮損肥厚不消，瘙癢難忍。曾間斷外用“他克莫司乳膏”“卡泊三醇乳膏”等藥物，皮損始終有所反復(fù)。1 個(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)全身皮損增多，劇烈瘙癢，夜寐難安?？滔乱姡杭∧w散在暗紅斑疹，瘙癢明顯，畏熱，口干，小便短黃，大便干結(jié)，每周1～2 次，夜寐不安，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。體格檢查：頭皮、軀干、四肢泛發(fā)片狀鮮紅色肥厚性斑塊，部分破潰滲液，甚則滲血，邊緣可見紅暈，覆有灰白色鱗屑，斑塊周圍可見紅色細(xì)小斑丘疹。西醫(yī)診斷：尋常型銀屑病進(jìn)行期；中醫(yī)診斷：白疕（血熱內(nèi)盛夾濕證）；治法：清熱涼血，祛濕解毒；處方：丹皮30 g，焦山梔12 g，淡竹葉15 g，土茯苓30 g，赤芍10 g，白鮮皮、生白術(shù)、炒米仁各30 g，蜂房6 g，大黃10 g，天花粉、水牛角各15 g，生地炭20 g，威靈仙10 g，麻黃、桔梗各9 g。14 劑，每日1 劑，早晚飯后溫服。同時(shí)予青鵬軟膏、鹵米松外涂。2018 年6 月17 日二診：斑疹顏色較前轉(zhuǎn)暗，邊緣紅暈部分消失，斑塊肥厚鱗屑同前，瘙癢稍有緩解，未見滲血，皮疹未見新發(fā)?？诟?、大便干結(jié)緩解，小便仍黃，夜寐仍差，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。宗上方，大黃減至6 g，去生地炭、水牛角、天花粉，加石膏30 g、枳實(shí)15 g、紫草6g 。14 劑，每日1劑，早晚飯后溫服。此后均于本方基礎(chǔ)上隨癥加減，前后服用2 個(gè)月后，皮損部分消退，顏色淡暗，肥厚浸潤(rùn)明顯減輕，鱗屑脫落，偶有瘙癢，二便、納寐均調(diào)。遂改為養(yǎng)血潤(rùn)膚飲（當(dāng)歸、黃芪、白術(shù)、山藥、生地、熟地、天冬、麥冬、桃仁、紅花、升麻、黃芩、天花粉）加減，長(zhǎng)期調(diào)服，未有再發(fā)。

按：本例為典型的血熱內(nèi)盛型銀屑病進(jìn)行期，且兼夾有濕邪?；颊卟〕桃丫茫瑵穸練鉁粞?，煎熬陰血，加之平素情緒焦慮，氣滯血瘀，郁久而化火，引動(dòng)血分熱毒外泄肌表，故既可見全身泛鮮紅色斑塊斑疹、甚則破潰出血等血熱妄行之象，又可見口干、便秘、尿黃等實(shí)熱內(nèi)盛之征。且病患久居江南多濕之地，本有內(nèi)熱致使腠理不固，外濕循此入體，礙于脾胃，與熱相合，故又有皮損破潰滲液，舌苔黃膩等征象。曹教授認(rèn)為，熱毒藏于血分日久，若非以大劑寒藥?kù)钪?，恐毒熱難清，血分難寧。故方中選用大量清熱解毒涼血之品，有苦寒直折之意。大黃、丹皮、赤芍又有活血化瘀之功，體現(xiàn)了曹教授“清熱涼血，勿忘活血”之意。然患者脾胃本虛，清熱力雄必有傷及脾胃之弊，故少予白術(shù)、米仁“健脾和胃，顧護(hù)后天”，而無(wú)礙邪之慮。更有麻黃、桔梗、威靈仙之輩開宣肺氣，透達(dá)玄府，一則引津外布，二則引濕外出，同淡竹葉、焦山梔、米仁利濕下行之品相伍，更有上下分消之妙。此外，土茯苓-蜂房為曹教授經(jīng)驗(yàn)藥對(duì)。土茯苓為陽(yáng)明本藥，可健脾胃同時(shí)去濕毒，現(xiàn)代藥理表明，土茯苓可抑制炎性反應(yīng)，改善銀屑病樣特征性皮損[6]；蜂房質(zhì)輕，性善走竄，尤適用于皮科風(fēng)疹瘙癢為甚者。諸藥共用，配伍精妙，效如桴鼓?；颊咔昂蠓帽痉郊訙p2 個(gè)月，皮損轉(zhuǎn)為緩解期，遂改用養(yǎng)血潤(rùn)膚飲加減以益氣健脾，養(yǎng)血滋陰，長(zhǎng)期調(diào)服，未有再發(fā)。

5 小 結(jié)

銀屑病由于其病機(jī)復(fù)雜，目前尚未完全統(tǒng)一其病機(jī)及治法。曹毅教授創(chuàng)新性將“脾虛”這一病機(jī)貫穿于白疕的生存發(fā)傳復(fù)過(guò)程。結(jié)合臨證治法原則及綱領(lǐng)，主張根據(jù)疾病不同時(shí)期的病機(jī)特點(diǎn)從血分予以分期論治。本文不足以囊括曹毅教授臨證思想之全貌，僅以此文略述一二，以冀同道治療該疾病時(shí)提供參考。