李宗菊 唐婷玉 陳 意 吳 晨 管兵如

妊娠咳嗽遷延不愈易致胎動(dòng)不安、胎漏等?？蛇x抗生素有限，奧司他韋類藥物在感染流感病毒時(shí)被推薦使用[1]。中醫(yī)治療妊娠咳嗽具有不錯(cuò)療效，但多從一證、一方、一法論治?？人圆煌夂跬飧信c內(nèi)傷，“寒、暑、燥、濕、風(fēng)、火六氣，皆令人咳”；本文從六淫邪氣致病特點(diǎn)總結(jié)妊娠咳嗽的中醫(yī)治療，為臨床診療及后續(xù)研究拓展思路。

1 風(fēng)邪犯肺，復(fù)肺宣降

《素問》云“傷于風(fēng)者，上先受之”，六淫邪氣為患風(fēng)邪為首。風(fēng)為陽(yáng)邪、風(fēng)性輕揚(yáng)開泄，風(fēng)邪所致妊娠咳嗽，多見咽癢、干咳、少痰。陸海英等[2]常用止嗽散治風(fēng)邪犯肺之妊娠咳嗽，方中荊芥疏風(fēng)解表，白前與桔梗一宣一降可復(fù)肺氣；周琳等[3]還發(fā)現(xiàn)，止嗽散治療妊娠咳嗽可降低痰中巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例，減輕炎癥滲出。針對(duì)部分稟賦不足、正氣不充，風(fēng)邪外侵伏于肺絡(luò)者，李偉林教授常用僵蠶、蜂房、荊芥等深入肺絡(luò)搜捕透析風(fēng)邪而出[4]。

肺主皮毛，肺與皮膚完成散熱功能，妊娠期基礎(chǔ)代謝高于孕前，其玄府常開排汗以調(diào)節(jié)體溫[5]。腠理不密，易受外風(fēng)侵?jǐn)_，衛(wèi)氣不循其道，肺氣樞機(jī)不利，發(fā)為咳嗽?！端貑枴吩啤靶帮L(fēng)所致，疾如風(fēng)雨，善治者治皮毛”，風(fēng)邪致病傳變迅速，妊娠又有腠理常開的生理特點(diǎn)，應(yīng)注意已病防變，趁風(fēng)邪尚在表時(shí)疏風(fēng)宣肺，恢復(fù)肺氣宣降樞機(jī)，避免傳變?nèi)肜铮人赃w延反復(fù)傷胎。另風(fēng)為陽(yáng)邪、易從火化，肺又性喜濡潤(rùn)，疏風(fēng)之藥難免傷津，疏風(fēng)宣肺當(dāng)兼顧潤(rùn)肺。

2 風(fēng)熱犯肺，清宣為宜

肺為華蓋，又乃嬌臟，不耐寒熱，火熱之邪為陽(yáng)邪，其性燔灼趨上；火熱之邪致妊娠咳嗽，多見咳嗽，咽痛，發(fā)熱，汗出。王會(huì)仍教授常用桑菊飲和銀翹散治療妊娠咳嗽風(fēng)熱證初起[6]，曹頔和周永學(xué)[7]考慮到妊娠陰虛陽(yáng)亢的體質(zhì)，故多取兩方中藥力溫和之品。夏陽(yáng)教授治療妊娠咳嗽風(fēng)熱在衛(wèi)分者，予銀翹散去滑利之牛蒡子；風(fēng)熱入氣分，予銀翹散和白虎湯，熱去即減石膏[8]。韓慧和蒙智揚(yáng)[9]采取少商穴刺絡(luò)放血聯(lián)合銀翹散治療妊娠咳嗽，咽痛等癥狀可在短時(shí)間內(nèi)改善，也能降低白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）等炎性細(xì)胞因子含量。鄭加等[10]予陶氏柴葛解肌湯治療治療妊娠咳嗽發(fā)熱，大多數(shù)患者24 h 內(nèi)體溫降至正常，不易反跳；小柴胡湯也可治療妊娠咳嗽發(fā)熱[11]。

妊娠期陰血下注沖任以養(yǎng)胎元，機(jī)體處于“血感不足，氣易偏盛”狀態(tài)，多為陰虛陽(yáng)亢體質(zhì)；體質(zhì)與疾病易感性相關(guān)[12]，故妊娠咳嗽易受熱邪侵襲。火易生風(fēng)動(dòng)血，易迫血妄行，宜盡早清熱瀉火，避免造成出血，甚至胎動(dòng)不安。治上焦如羽、非輕不舉，妊娠婦女胞中育有胎兒，清熱疏風(fēng)當(dāng)以辛涼輕劑和平劑清輕宣肺為主，過于寒涼恐有滑胎之嫌。

3 風(fēng)寒犯肺，微汗解表

《素問·舉痛論》云“寒則氣收”，風(fēng)寒襲肺或可使氣道痙攣，發(fā)為咳嗽；寒為陰邪，郁遏陽(yáng)氣，寒邪致妊娠咳嗽多見惡寒，咳痰清晰，鼻塞流涕。《醫(yī)宗金鑒》治療妊娠咳嗽外感風(fēng)寒者，常予桔梗湯，桔?？砷_宣肺氣，亦可引藥入肺經(jīng)，麻黃發(fā)汗解表，麻黃堿可使平滑肌舒張緩解咳嗽。有研究表明，妊娠期運(yùn)用麻黃后子代出生1 min Apgar 評(píng)分等同其他組無明顯差異[13]。夏陽(yáng)教授認(rèn)為，當(dāng)邪在衛(wèi)分、風(fēng)寒束表者，當(dāng)予荊防敗毒散疏表散寒，去活血行氣之川芎[8]。楊芳艷等[14]認(rèn)為，妊娠中期母體為給發(fā)育加速的胎兒提供精血，導(dǎo)致腎精虧少，易受風(fēng)寒之邪侵?jǐn)_，當(dāng)予金水六君煎。楊慧娟和丁霞[15]以王不留行子貼壓肺、咽喉、內(nèi)鼻等耳穴聯(lián)合食療，可縮短治愈時(shí)間。

妊娠胎體增大，易致營(yíng)衛(wèi)氣血流轉(zhuǎn)失常，造成營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，妊娠咳嗽外感寒邪而咳者，多因外界寒邪過盛，正氣不足引發(fā)[16]；寒邪之為病，常見于冬季，有研究發(fā)現(xiàn)，妊娠早期咳嗽發(fā)生趨向于2 月，彼時(shí)我國(guó)正值冬末[17]；李紅梅教授也認(rèn)為，東北地區(qū)天氣寒涼，孕婦易感受風(fēng)寒之邪[18]。妊娠感寒咳嗽，也可適當(dāng)選用發(fā)汗之品[19]，只是不可過劑，當(dāng)以微汗為宜。

4 燥邪犯肺，滋陰為要

《萬氏婦人科》云：“妊娠凡得傷寒……但無惡寒，無頭痛，只發(fā)熱，口燥、咽干而渴者，此病邪在里也”，在里則有陰傷的表現(xiàn)[20]。肺喜潤(rùn)惡燥，燥邪最易損傷肺津。燥邪致妊娠咳嗽多見干咳，咽癢，盜汗，手足心熱等。陸華教授常予加味玄麥甘桔湯治療陰虛型妊娠咳嗽，蘆根、沙參、麥冬、知母等滋陰宣肺、潤(rùn)燥止咳[21]。李彩虹和李紅梅[22]采用麥味地黃湯結(jié)合針灸治療陰虛肺燥型妊娠咳嗽，總有效率為95.65%。王振國(guó)[23]認(rèn)為妊娠咳嗽肺陰不足，不能克木，木火反侮肺金，而出現(xiàn)陰虛燥咳諸證，予清肝養(yǎng)陰潤(rùn)肺止嗽湯治療，咳嗽緩解與消失時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短。

妊娠后處于陽(yáng)氣有余、陰血不足的生理狀態(tài)，易感燥邪；周曉衛(wèi)和張少云[24]認(rèn)為云南地處高原，燥邪偏盛，妊娠咳嗽多由燥邪引起。妊娠陰血孕養(yǎng)胎兒，加之外燥傷陰，二者共同作用，易致妊娠咳嗽肺陰不足；治療應(yīng)當(dāng)順應(yīng)妊娠陰虛陽(yáng)亢的特點(diǎn)，因勢(shì)利導(dǎo)選用滋陰潤(rùn)肺、止咳安胎之品。

5 濕邪致咳，多因脾虛

肺主氣司呼吸，外邪犯肺，肺氣失宣，發(fā)為咳嗽，咳嗽易耗傷肺氣，子盜母氣，導(dǎo)致脾虛運(yùn)化失常，濕濁內(nèi)生，濕邪致妊娠咳嗽以內(nèi)濕為主，多見咳嗽痰多，色白清稀，納呆惡心等。陶凱教授常選用二陳湯和參苓白術(shù)散加減治療，咳嗽痰多有氣喘者常予紫花杜鵑，對(duì)既往有支氣管炎病史者有很好的效果[25]。《本草綱目》[26]記載：“孕婦咳嗽：貝母去心，麩炒黃為末，沙糖拌丸芡子大。每含咽一丸，神效”，王會(huì)仍教授[6]善用浙貝、陳皮、蘇梗一類健脾燥濕、降氣化痰之藥，二陳湯、三子養(yǎng)親湯皆有良好療效。

妊娠后為孕育胎兒，所需水谷之量倍增，脾土運(yùn)化之責(zé)益重；若外邪襲肺未能及時(shí)驅(qū)邪外出，子盜母氣，疲累之脾更易受損，失于運(yùn)化而生內(nèi)濕，上漬于肺加重咳嗽；故而濕邪所致妊娠咳嗽根本在于脾虛，其他風(fēng)、火、燥邪所致妊娠咳嗽治療時(shí)也當(dāng)顧護(hù)脾胃，可達(dá)已病防變之功。黃穎等[27]挖掘妊娠咳嗽中藥復(fù)方湯劑用藥規(guī)律發(fā)現(xiàn)，用藥頻率排名前十的藥物恰有二陳湯的核心組成，也體現(xiàn)了妊娠咳嗽重視健脾化濕。

6 六淫邪氣致妊娠咳嗽的特點(diǎn)

六淫邪氣致妊娠咳嗽具有六淫致病的季節(jié)性、區(qū)域性特點(diǎn)，感邪和發(fā)病與妊娠生理狀態(tài)改變密切相關(guān)。單曉梅等[28]發(fā)現(xiàn)，不同模式高溫會(huì)影響大鼠適應(yīng)性和HSP70 表達(dá)水平，心、肺二臟最為敏感，這提示夏季火熱之邪更易犯肺。妊娠早期咳嗽發(fā)生時(shí)間趨向于2 月，或提示寒邪為病冬季為主[17]。東北地區(qū)氣候寒冷，云南多燥邪，這兩個(gè)地區(qū)患者妊娠咳嗽常由寒邪、燥邪導(dǎo)致[18，24]。風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火本為自然界的六氣，當(dāng)環(huán)境變化失常，六氣可轉(zhuǎn)變?yōu)榱?，人體衛(wèi)外之氣不能及時(shí)應(yīng)變，則給六淫可乘之機(jī)；有研究發(fā)現(xiàn)，每周打掃房間小于2 次，和白天及夜間的咳嗽顯著相關(guān)，且會(huì)增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，提示六淫致病與環(huán)境相關(guān)[29]。

7 展望與不足

《女科經(jīng)綸》曰“久嗽不已，則傷胎”，當(dāng)妊娠咳嗽一般治療改善欠佳時(shí)，應(yīng)盡早干預(yù)。中醫(yī)藥治療妊娠咳嗽是優(yōu)勢(shì)病種[30]，療效和安全二者兼具。姚芳等[31]發(fā)現(xiàn)，妊娠咳嗽應(yīng)用中藥孕婦金花片后妊娠不良結(jié)局的發(fā)生率與對(duì)照組間無差異。史香芬等[32]對(duì)妊娠期使用過中藥的婦女進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示新生兒體質(zhì)量、性別比例和流產(chǎn)情況與對(duì)照組無差異；可見妊娠婦女使用中藥對(duì)于子代是安全的?！端貑枴ちo(jì)大論》提出“有故無殞，亦無殞也”，前提是辨證準(zhǔn)確、合理用藥，值得注意的是除藥性峻猛、大毒、大熱、破血一類傳統(tǒng)妊娠禁忌藥外，還需結(jié)合孕婦體質(zhì)、證候用藥，用藥宜輕、宜少、宜精，中病即止，安胎治病二者并重[33]。

從六淫邪氣辨證論治妊娠咳嗽的中醫(yī)治療，可兼顧六淫致病特點(diǎn)和妊娠生理狀態(tài)改變，中醫(yī)藥治療妊娠咳嗽有優(yōu)勢(shì)；但仍存在可以改進(jìn)的地方：（1）中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)是辨證論治，個(gè)體化治療，今后工作中應(yīng)該強(qiáng)化中醫(yī)理論指導(dǎo)下的普及中藥單人單方，更加精準(zhǔn)治療。（2）目前中醫(yī)藥治療以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和觀察性臨床研究為主，缺乏高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。（3）可開展中藥用藥登記，促進(jìn)妊娠中藥療效及安全性評(píng)價(jià)[34]。（4）目前尚未有關(guān)于妊娠咳嗽的規(guī)范診治標(biāo)準(zhǔn)，希望今后能推動(dòng)建立診療規(guī)范。