范迪慧 鄭利芳 金亞蓓

卵巢功能減退，是指女性在40 歲以前，卵巢產(chǎn)生卵子的能力減弱，卵母細胞數(shù)量及質(zhì)量下降，導致女性生育能力下降，出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、不孕，以及潮熱、汗出、失眠多夢、腰膝酸軟、性欲減退等癥狀[1]。若治療不及時，1～6 年內(nèi)可發(fā)展為卵巢早衰，嚴重影響女性生殖健康和生活質(zhì)量[2]。目前西醫(yī)治療根據(jù)生育需求，分為一般保健或者促排卵、輔助生殖治療，治療效果有限或者經(jīng)濟負擔大，中醫(yī)藥在該病治療上療效顯著[3-4]。

金亞蓓教授為浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸學科帶頭人，浙江省名中醫(yī)，有針灸婦科臨床經(jīng)驗40 余年，擅長針藥并用治療各種婦科疾病[5]。近年來臍針治療婦科病取得了較好的臨床療效。臍針治療是齊永教授創(chuàng)立的特殊針法，突破了“神闕禁針”的禁錮，運用洛書全息、臍內(nèi)外八卦全息理論，臍部施針，起到平衡陰陽，祛除病邪的作用[6]。筆者有幸侍診金亞蓓老師，現(xiàn)將金老師運用臍針治療卵巢功能減退的經(jīng)驗總結(jié)如下，以供參考。

1 病因病機

中醫(yī)病名中無“卵巢功能減退”，根據(jù)其癥狀表現(xiàn)可歸于“月經(jīng)過少”“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“血枯”“經(jīng)斷前后諸證”“不孕”等病范疇[7]。施今墨云“太沖脈盛，經(jīng)絡(luò)協(xié)和，自可懷孕”。金老師認為，卵巢功能減退最基本的病機是沖任失調(diào)。沖脈盛任脈通，則機體狀態(tài)平和，沖任失調(diào)則可導致月事失期，胞宮失養(yǎng)，胎孕難成。金老師還認為，腎藏精、化氣生血，肝藏血、調(diào)血，脾統(tǒng)血，只有腎、肝、脾共同作用，機體氣血旺盛，才能達到?jīng)_脈盛任脈通，月事以時下的目的。沖任失調(diào)的根源還是在于腎精虧虛，治擬補腎填精。

1.1 腎 虛 《素問·上古天真論》：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”?！陡登嘀髋啤分杏涊d：“包絡(luò)者系屬腎”“經(jīng)原非血也，乃天一之水，出自腎中……”[8]。金老師認為，腎虛為卵巢功能減退的內(nèi)在病機。腎水虧于下焦無以上乘于心，致心腎不交，心-腎-子宮軸紊亂，心主血脈，心氣推動血行于經(jīng)，血脈流暢，月事正常。夏桂成教授根據(jù)太極八卦的理論提出心-腎-子宮軸主管女性生理，唯心腎相交，即水火陰陽的交合，陰陽才能推消長轉(zhuǎn)化[9]。其中發(fā)病的關(guān)鍵在于心，而非腎也[10]。金老師認為，腎水虧虛，不能上濟心火，臟腑陰陽失衡，出現(xiàn)月經(jīng)異常。根本原因在于腎虛。

1.2 肝 郁“女子以肝為先天”。肝主藏血，主疏泄，性喜條達，惡抑郁，婦人以血為基本，若本性憂郁，或七情內(nèi)傷，或他臟病變傷及肝木，可影響沖任致月經(jīng)異常。肝腎為子母之臟，如果腎精腎氣不足，天癸缺乏物質(zhì)基礎(chǔ)而逐漸枯竭，加之婦人屬陰，性凝結(jié)，善抑郁煩躁易怒，使肝氣郁結(jié)而疏泄失常，疏泄不及，血海不能按時滿溢可見月經(jīng)后期、量少。甚則子病及母，累及腎臟。五臟化生五氣，肝在氣為怒，日久肝失疏泄，氣機功能紊亂，最終影響肝腎藏泄，使經(jīng)水行止無度[11-12]。故金老師認為，肝失疏泄對月經(jīng)影響較甚，非常重視調(diào)肝。

1.3 脾 虛 脾胃為后天之本，氣血生化之源。月事本于腎，賴于脾胃后天水谷滋養(yǎng)。《景岳全書》云：“血者水谷之精也……源源而來，生化于脾”，脾氣充足，化生豐富的氣、血、精、津液，為月經(jīng)提供物質(zhì)基礎(chǔ)。脾失健運，則氣血化生乏源。女子以血為本，脾胃虛弱，則血?？萁?，甚者閉經(jīng)、不孕?！度f氏婦人科》有云：“婦人女子，閉經(jīng)不行，乃脾胃損，飲食減少，氣耗血枯而不行”。且脾之運化功能失常，可影響水液輸布運行，痰濕漸生，阻滯經(jīng)絡(luò)，亦可導致氣血不能下注胞脈?？梢娖⑽腹δ艿慕∈ε釉陆?jīng)的重要性。金老師認為，腎藏精，由先天之腎精和后天脾胃運化的水谷之精組成，腎氣虧虛則腎精不足，脾胃虛弱則后天之精不足。精血同源，腎藏精，肝藏血，腎精的充盛有賴于肝血的滋養(yǎng)，肝血的充盈有賴于腎精的化生，精與血相互滋生和轉(zhuǎn)化。精血不足則月經(jīng)有異。

綜上所述，金老師認為，卵巢功能減退的內(nèi)在病機為腎精腎氣虧虛，與肝、脾功能密切相關(guān)，影響心及沖任。女子素來心思細膩，易情緒波動，加之病情影響，易出現(xiàn)肝郁，繼而影響心脾腎功能的運作，故調(diào)節(jié)情志應(yīng)貫穿治療始終。

2 臍針治療

金老師運用齊永臍針療法，結(jié)合辨證分析，將卵巢功能減退分為腎精虧虛、肝郁腎虛、脾腎兩虛三種證型，治療上結(jié)合臍內(nèi)八卦全息取穴。

2.1 辨證論治

2.1.1 腎精虧虛 臨床表現(xiàn)為月經(jīng)后期，甚或閉經(jīng)，月經(jīng)量少，色淡黯，質(zhì)清稀，腰酸腿軟，頭暈耳鳴，帶下清稀，小便頻數(shù)，舌淡黯，苔薄白，脈沉細。治法：補腎填精，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。取穴“四正位”，在臍針治療中“四正位”稱為“十全大補”，即雷、離、兌、坎四位。“凡病源于臟，凡病落于臟”。金老師強調(diào)，治病要落臟，卵巢功能減退病位在腎，治療基本原則為補腎，而根據(jù)臍內(nèi)八卦全息，坎為水以應(yīng)腎[13]，故最后落針在坎位。且“四正位”包含了“水火既濟”，心腎相交，陰陽調(diào)和，調(diào)節(jié)全身氣血。

2.1.2 肝郁腎虛 臨床表現(xiàn)為月經(jīng)后期，甚或閉經(jīng)，量少，色黯紅，有血塊，或經(jīng)行不暢，胸脅、乳房、少腹脹痛，精神郁悶，時欲太息，噯氣食少，舌質(zhì)黯，苔薄白，脈弦。治法：疏肝解郁，補腎調(diào)經(jīng)。取穴：震、巽、艮、坎?！罢?、巽”形成“雷風相薄”，震屬陽木，巽屬陰木，震巽相合為雷風相薄，可加強木場，調(diào)暢全身氣機，疏肝解郁。根據(jù)子午流注，艮為足厥陰肝經(jīng)流注之時，即丑時；坎在臟應(yīng)腎，亦是足少陽膽經(jīng)流注之時，即子時；肝膽互為表里，針刺艮、坎，補腎的同時可加強疏肝。

2.1.3 脾腎兩虛 臨床表現(xiàn)為月經(jīng)后期，甚或閉經(jīng)，量少或點滴即止，色淡質(zhì)稀，神倦乏力，脘腹脹滿，納呆食少，便溏，舌淡，苔薄，脈沉無力。治法：健脾補腎，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。取穴：“四隅位”，即“巽、坤、乾、艮”，四隅位調(diào)脾胃為主?；蛘摺敖∑⑷槨?“補腎三針”?！敖∑⑷槨比　罢稹㈦x、坤”三位，是木生火，火生土的相生格局[14]，健脾以補后天不足?！把a腎三針”取“坤、兌、坎”，土生金，金生水[14]，以補先天之本。

2.2 遵循月經(jīng)周期規(guī)律 金老師認為，月經(jīng)有周期性、規(guī)律性的特點，在調(diào)經(jīng)的時候應(yīng)遵循其自然規(guī)律，分期治療。

月經(jīng)第1～5 天，此為月經(jīng)期，為“重陽化陰”時期，沖任滿盈，腎陽鼓動經(jīng)血排出胞宮[15]。此類患者經(jīng)血量少，需活血通經(jīng)治療，體針取穴合谷、太沖、血海、三陰交，其中合谷、太沖同用稱為“開四關(guān)”，具有活血通絡(luò)、理氣止痛、開郁散結(jié)的作用。

月經(jīng)第5～12 天，此為卵泡期，為“陰長陽消”時期，此時胞宮經(jīng)過經(jīng)期的經(jīng)血消耗，沖任空虛，需蓄養(yǎng)陰精，陰漸盛而陽漸消，直至重陰，若陰長不及，則不能滋養(yǎng)陰血，促進卵泡發(fā)育[16-17]。故此期應(yīng)滋陰補腎，調(diào)理沖任，體針取穴：中脘、天樞、大橫、氣海、關(guān)元，足三里、三陰交、太溪，行補法。中脘、天樞、大橫、足三里補益脾胃，攝取后天水谷之精微。關(guān)元穴位于任脈上，同時聯(lián)系沖脈，并通于督脈，是陰中之陽，真元之根，是合陰陽的門戶，被稱為“元陰元陽交關(guān)之所”[18]，針刺關(guān)元穴可調(diào)理沖任。三陰交為三陰經(jīng)交會穴，太溪穴為腎經(jīng)原穴，均為滋陰補腎要穴。

月經(jīng)第12～21 天，此為排卵期，為“重陰必陽”時期，陰精蓄長，繼續(xù)充養(yǎng)沖任氣血，精血充盛直達重陰，在陰盛陽動之際，再補益腎陽，胞宮得陽氣助力推動排出卵子。可見，“重陰”是前提，仍需滋陰補腎，同時輔以活血理氣，以協(xié)助陰陽順利轉(zhuǎn)化[19]。取穴在滋陰補腎基礎(chǔ)上，加合谷、太沖開四關(guān)，活血通絡(luò)理氣以助排卵。

月經(jīng)第21～28 天，此為黃體期，為“陽長陰消”時期，陽氣漸長至重陽，陽長極而推動經(jīng)血排泄[20]，此時治療應(yīng)溫陽補腎。取穴：氣海、關(guān)元、中極、大赫、四滿、足三里、三陰交，平補平瀉。選取腎經(jīng)上的穴位補腎溫陽。

3 驗案舉隅

患者，女，29 歲，2021 年10 月13 日就診，主訴：月經(jīng)不調(diào)2 年伴經(jīng)量減少?，F(xiàn)病史：2 年前出現(xiàn)月經(jīng)后期，2～4 個月來潮1 次，且經(jīng)量明顯減少，有時點滴即止，心情煩躁，胸脅部時有脹痛感，夜寐可，無汗出潮熱，舌質(zhì)胖邊尖紅，苔薄黃，脈弦細?；橛罚?-0-0-0，末次月經(jīng)2021 年8 月3 日，量少。測性激素示：卵泡刺激素26.99 mIU/L，促黃體生成素20.74 mIU/L。西醫(yī)診斷：卵巢功能減退；中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期，證屬肝郁腎虛型，治宜疏肝解郁，補腎填精。臍針處方：震、巽、坎。操作：患者取仰臥位，雙手自然靠攏軀干暴露肚臍，局部常規(guī)消毒后，選用0.25 mm×25 mm 一次性無菌針灸針，針刺以臍蕊為中心，并根據(jù)取穴順序先后向相應(yīng)臍壁的上1/3 的部位捻轉(zhuǎn)進針，進針角度均為與腹壁皮膚呈30°，針刺深度均為8 mm，以進針后無落空感為宜。針刺后針柄相連，不提插，不捻轉(zhuǎn)。再予上放置艾灸盒艾灸，以催動經(jīng)氣運行，加強療效，留針30 min。2021 年11 月27 日二診，月經(jīng)仍未來潮，繼續(xù)臍針治療。震、巽、離、坤、乾、坎，按照取穴順序進針，屬“雷風相薄+補腎三針”，疏肝健脾補腎。艾灸治療同前，留針30 min。2021 年12 月4 日三診，月經(jīng)12 月3 日來潮，但量少，色暗。臍針取穴繼續(xù)震、巽、坤、兌、坎，按照取穴順序進針，屬“雷風相薄+補腎三針”，疏肝補腎，留針30 min。2021 年12 月18 日四診，取“四正位+乾”，四正位有“十全大補湯”之意，乾金生坎水，加強補腎作用，留針30 min。2021年12 月25 日診，訴白帶較少，取“震、巽、離、坤、兌、坎”，健脾補肝腎，留針30 min。2022 年1 月15 日診，患者訴2021 年12 月30 日月經(jīng)再次來潮，此次月經(jīng)量明顯增多，經(jīng)期6 d，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈弦細。

按語：本案西醫(yī)為“卵巢功能減退”，中醫(yī)屬“月經(jīng)后期”，患者心情煩躁，胸脅部時有脹痛，舌質(zhì)胖邊尖紅，苔薄黃，脈弦細，辨證肝郁脾虛型，金老師治療時選用疏肝補腎針法。患者就診時2 個月未來月經(jīng)，腎精虧虛不足以滋養(yǎng)沖任，故予加強腎氣，落位坎應(yīng)臟為腎，且患者情緒煩躁兼之胸脅部脹痛，肝郁明顯，雷風相薄疏肝解郁治療，取十二地支之子丑位，肝膽經(jīng)互為表里，加強疏肝作用。11 月27 日診月經(jīng)仍未來潮，繼續(xù)加強疏肝補腎治療，并加用健脾三針（震、離、坤）補益后天之本。12 月4 日診月經(jīng)來潮，但量少，體針加用開四關(guān)（合谷、太沖）活血通絡(luò)，疏肝散結(jié)。四診月經(jīng)過后，則血?？仗?，治療注重調(diào)、補并重，臍針十全大補四正位補益精血。金老師認為，調(diào)經(jīng)治療的著重點是在辨證論治的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同的月經(jīng)周期，按子宮內(nèi)膜的陰陽消長規(guī)律，進行分期治療。