王 錦，張海艷

(1.西安市精神衛(wèi)生中心婦女心理衛(wèi)生一科,陜西 西安 710061;2.西安市精神衛(wèi)生中心少兒心理科,陜西 西安 710061)

注意缺陷多動(dòng)障礙(attention deficit hyperactivity disorder,ADHD)是兒童時(shí)期較為常見的一種行為障礙,多表現(xiàn)為注意力不集中、多動(dòng)、情緒沖動(dòng)等,智力正常或接近正常,嚴(yán)重影響患兒的生活和學(xué)習(xí)[1-2]。在學(xué)齡期兒童中,ADHD患病率為5%～8%,30%～50%的ADHD患兒癥狀可持續(xù)至成年[3-4]。如何在ADHD早期準(zhǔn)確預(yù)測患兒病情嚴(yán)重程度并早日制定相關(guān)治療方案,對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸具有重要意義。目前,臨床缺乏早期有效預(yù)測ADHD患兒病情的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)。有研究表明,ADHD患兒中樞神經(jīng)遞質(zhì)缺乏導(dǎo)致大腦的抑制功能不足,造成注意力分散等核心癥狀;多巴胺(dopamine,DA)和去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)與ADHD的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)[5-6]。但目前關(guān)于ADHD患兒血清NE、DA水平與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系尚不完全清楚?；诖?本研究檢測ADHD患兒血清中NE、DA水平,并分析其與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年10月至2021年3月于西安市精神衛(wèi)生中心就診的86例ADHD患兒為研究對(duì)象(觀察組)。病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《兒童注意缺陷多動(dòng)障礙診療建議》[7]中關(guān)于ADHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)者;(2)首診患兒,且參與本研究的家長是ADHD患兒長期照護(hù)者;(3)年齡6～16歲;(4)患兒智商≥80分者;(5)家長簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)孤獨(dú)癥譜系障礙、精神分裂癥、抑郁癥和精神發(fā)育遲滯者;(2)重要臟器功能障礙者;(3)伴有傳染性疾病、嚴(yán)重軀體疾病者;(4)近3個(gè)月內(nèi)服用精神活性藥物者;(5)伴有血液系統(tǒng)疾病者。另選擇52例健康兒童作為對(duì)照組。觀察組:男47例,女39例;年齡6～12(8.53±1.08)歲,體質(zhì)量 22～32(26.21±2.39) kg。對(duì)照組:男29例,女23例;年齡 6～14(8.69±1.13)歲,體質(zhì)量21～33(25.58±2.41) kg。2組受試者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。根據(jù)病情嚴(yán)重程度將觀察組患兒分為輕度組(n=23)、中度組(n=40)、重度組(n=23)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

收集觀察組患兒基本資料及治療前生物化學(xué)指標(biāo),包括性別、年齡、出生窒息史、分娩方式、父母吸煙史/飲酒史、喂養(yǎng)方式、家族疾病史、父母感情狀況、營養(yǎng)狀況、腦外傷、病程、血清微量元素等。

1.2.2 酶聯(lián)免疫吸附法檢測2組受試者血清NE、DA水平

對(duì)照組受試者于清晨空腹、觀察組患兒于治療前抽取靜脈血液5 mL,離心,收集血清,采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清中NE、DA水平,試劑盒均購自美國Bio-Rad公司,嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.2.3 病情嚴(yán)重程度評(píng)估

參照 ADHD父母評(píng)定量表(ADHD rating scale-Ⅳ parent version,ADHD-RS-Ⅳ-P)第4版[8]評(píng)估ADHD患兒病情嚴(yán)重程度。ADHD-RS-Ⅳ-P量表包括注意力缺陷、多動(dòng)/沖動(dòng)2個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目包括9個(gè)條目,采用4級(jí)評(píng)分法,每個(gè)項(xiàng)目0～3分,總分越高,代表病情越嚴(yán)重。將ADHD-RS-Ⅳ-P量表總分從高到低排列,將ADHD-RS-Ⅳ-P總分前27%的ADHD患兒作為重度組,后27%的ADHD患兒作為輕度組,剩余中間的ADHD患兒作為中度組。由于重度病情患兒在社交、學(xué)業(yè)或職業(yè)功能方面損害更為嚴(yán)重,臨床治療難度相對(duì)較大;輕、中度ADHD患兒在社交、學(xué)業(yè)或職業(yè)功能方面損害癥狀相對(duì)平緩,臨床治療可明顯減少其不良行為,病情相對(duì)容易控制,因此在分析危險(xiǎn)因素的時(shí)候?qū)⑤p、中度ADHD患兒納入輕中度組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對(duì)照組受試者血清NE、DA水平比較

觀察組患兒血清NE、DA水平顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 觀察組和對(duì)照組受試者血清NE、DA水平比較Tab.1 Comparison of the serum NE and DA levels of subjects between the observation group and the control group

2.2 不同病情嚴(yán)重程度組ADHD患兒血清NE、DA水平比較

中度組、重度組患兒血清NE、DA水平顯著高于輕度組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);重度組患兒血清NE、DA水平顯著高于中度組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表2。

表2 不同病情嚴(yán)重程度組ADHD患兒血清NE、DA水平比較Tab.2 Comparison of the serum NE and DA levels of children with ADHD among different severity groups

2.3 影響ADHD患兒病情嚴(yán)重程度的因素單因素分析

輕中度組和重度組患兒的性別、年齡、體質(zhì)量、出生窒息史、分娩方式、父母吸煙史、父母飲酒史、家族疾病史、喂養(yǎng)方式、父母感情不和、營養(yǎng)不良、腦外傷史、母親孕期接觸重金屬污染物占比、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);重度組患兒父母管教態(tài)度不一致、偏食/挑食占比及鉛、NE、DA水平顯著高于輕中度組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);重度組患兒鋅、鎂、鐵水平均顯著低于輕中度組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表3。

表3 輕中度組和重度組患兒基本資料比較Tab.3 Comparison of general data of children between the mild to moderate group and the severe group

2.4 影響ADHD患兒病情嚴(yán)重程度的因素多因素logistic回歸分析

以ADHD患兒病情嚴(yán)重程度為因變量(輕中度病情=0,重度病情=1),單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量(計(jì)量資料賦值為連續(xù)變量,計(jì)數(shù)資料賦值:否=0,是=1)進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析,結(jié)果顯示, 血清NE、DA、鉛水平是影響ADHD患兒病情嚴(yán)重程度的獨(dú)立因素(P<0.05),見表4。

表4 影響ADHD患兒病情嚴(yán)重程度的因素多因素logistic回歸分析Tab.4 Multivariate logistic regression analysis of factors affecting the severity in children with ADHD

2.5 血清NE、DA水平對(duì)ADHD患兒病情嚴(yán)重程度的預(yù)測價(jià)值

ROC曲線分析結(jié)果顯示,血清NE、DA及二者聯(lián)合預(yù)測ADHD患兒病情嚴(yán)重程度的AUC分別為0.756、0.727、0.895,見圖1和表5。

圖1 血清NE、DA水平預(yù)測ADHD患兒病情嚴(yán)重程度的ROC曲線Fig.1 ROC curve of serum NE and DA levels in predicting the severity in children with ADHD

表5 血清NE、DA水平檢測對(duì)ADHD患兒病情嚴(yán)重程度的預(yù)測價(jià)值分析Tab.5 Predictive value of serum NE and DA levels for the severity in children with ADHD

3 討論

注意力分散、過度活動(dòng)是ADHD患兒典型表現(xiàn),ADHD患兒在學(xué)習(xí)、社會(huì)交往、家庭關(guān)系方面會(huì)存在較大的障礙。因?yàn)锳DHD患兒無法保持長時(shí)間安靜狀態(tài),所以多在課堂表現(xiàn)不佳,影響學(xué)習(xí)成績,在與他人交往過程中,可表現(xiàn)出自卑、自信心不足等社交恐懼,嚴(yán)重影響其正常生活[9-10]。故準(zhǔn)確預(yù)測ADHD患兒病情嚴(yán)重程度、及時(shí)對(duì)癥治療十分重要。目前臨床尚無判斷ADHD患兒病情嚴(yán)重程度的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),故積極探索有效預(yù)測方案有助于臨床正確指導(dǎo)ADHD患兒的治療。

目前關(guān)于ADHD發(fā)病的原因尚不完全清楚,有研究表明,兒童 ADHD的發(fā)生與NE、DA等單胺類中樞神經(jīng)遞質(zhì)密切相關(guān)[11-12]。人體DA神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)包括黑質(zhì)紋狀體、中腦邊緣系統(tǒng)、結(jié)節(jié)漏斗等,DA作為大腦特定神經(jīng)元分泌的神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì),具有調(diào)節(jié)或抑制與人體情緒、運(yùn)動(dòng)相關(guān)的神經(jīng)元活性的作用,在人體情感反應(yīng)中具有重要作用。兒童DA水平的改變可能會(huì)影響注意警覺網(wǎng)絡(luò)、執(zhí)行控制網(wǎng)絡(luò)腦區(qū)功能,造成ADHD患兒行為異常,此外機(jī)體前額葉DA受體的過量分泌及DA受體密度降低緩慢可能造成ADHD患兒注意力分散、過度活動(dòng)等癥狀[13]。NE與DA均屬于兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì),通過作用于神經(jīng)元或細(xì)胞膜受體,完成人體各種信息的傳遞,維持神經(jīng)系統(tǒng)正常生理功能。NE與DA在合成、清除、酶降解及釋放至突觸間隙與突觸后膜受體結(jié)合方面相互制約,對(duì)大腦神經(jīng)精神活動(dòng)具有調(diào)節(jié)作用,NE主要存在于基底神經(jīng)節(jié)、小腦、腦干等部位,NE神經(jīng)元可調(diào)節(jié)機(jī)體注意力、學(xué)習(xí)、情緒、神經(jīng)內(nèi)分泌等,NE對(duì)α2腎上腺素受體有高親和性。研究發(fā)現(xiàn),α2腎上腺素受體與機(jī)體活動(dòng)、注意力集中有關(guān),α2A腎上腺素受體可改善前額葉工作記憶功能[14-15]。NE作為交感神經(jīng)末梢的神經(jīng)遞質(zhì),可通過交感神經(jīng)-腎上腺軸調(diào)節(jié)機(jī)體興奮性,血液中高水平NE提示機(jī)體交感神經(jīng)系統(tǒng)處于興奮狀態(tài),NE水平與ADHD患兒活動(dòng)過度癥狀相關(guān)。因此,推測ADHD患兒的腦功能受損程度與DA、NE含量有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示,觀察組患兒血清NE、DA水平顯著高于對(duì)照組,中度組、重度組患兒血清中NE、DA水平顯著高于輕度組,重度組患兒血清中NE、DA水平顯著高于中度組;logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示,NE、DA、鉛水平是影響ADHD患兒病情嚴(yán)重程度的獨(dú)立因素;ROC曲線分析結(jié)果顯示,血清NE、DA及二者聯(lián)合預(yù)測ADHD患兒病情嚴(yán)重程度的AUC分別為0.756、0.727、0.895;說明,血清NE、DA聯(lián)合檢測對(duì)ADHD患兒病情嚴(yán)重程度具有較高的預(yù)測效能。

4 結(jié)論

ADHD患兒存在NE、DA水平過高現(xiàn)象,且NE、DA水平與ADHD患兒病情嚴(yán)重程度有關(guān),二者聯(lián)合檢測對(duì)ADHD患兒病情嚴(yán)重程度具有較好的預(yù)測效能。