王莉華，張 媛，郭 燕，字友梅，王秀峰，劉憲凱，黃 琰

(新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院血液科,河南 衛(wèi)輝 453100)

原發(fā)免疫性血小板減少癥(primary immunologic thrombocytopenic purpura,ITP)是一種器官特異性自身免疫性疾病,主要由細胞或體液免疫介導的血小板過度破壞和生成不足引起,臨床表現(xiàn)為皮膚和黏膜出血、淤斑,嚴重者可出現(xiàn)內臟出血[1-2]。調節(jié)性T 細胞(regulatory cells,Treg)是一類具有免疫調節(jié)功能的T 細胞亞群,在維持自身免疫穩(wěn)態(tài)及免疫耐受方面具有重要作用[3-5]。研究顯示,成人ITP患者CD4+CD25+Treg細胞可明顯降低,并在治療后明顯升高[6-8],說明CD4+CD25+Treg細胞對成人ITP的診斷或者預后的預測可能有一定價值[9]。因此,本研究觀察大劑量地塞米松治療對成人ITP 患者CD4+CD25+Treg細胞水平的影響,并探討其與成人ITP臨床療效的相關性及對預后的預測價值,以期為成人ITP患者的治療策略制定及預后判斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年7月至2021年12月新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院收治的120例ITP患者為研究對象。病例納入標準:(1)血小板計數(shù)<100×109L-1或有活動性出血;(2)符合《成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷與治療中國指南(2020年版)》中診斷標準[10];(3)年齡18～65歲;(4)患者或者家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準:(1)患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性再生障礙性貧血、結締組織病、骨髓異常增生綜合征等其他引起血小板減少的疾病;(2)患有其他嚴重疾病(如難治性高血壓、消化道潰瘍及出血、嚴重感染等)。根據(jù)治療方法將患者分為對照組和觀察組,每組60例;對照組中8例因療效欠佳、癥狀惡化等原因退出;觀察組4例因療效欠佳等原因退出。對照組:男25例,女27例;年齡38～65(52.59±8.82)歲,病程 19～29(24.16±2.25)個月,血小板計數(shù)10～28 (18.77±3.71)×109L-1;皮下出血33例,黏膜出血21例,器官出血2例;婚姻狀況:已婚41例,未婚11例。觀察組:男26例,女30例;年齡 35～65 (52.45±8.16)歲,病程 20～30 (23.52±2.28)個月,血小板計數(shù)10～26(17.96±3.73)×109L-1;皮下出血35例,黏膜出血22例,器官出血3例;婚姻狀況:已婚42例,未婚14例。2組患者在性別、年齡、血小板計數(shù)、婚姻狀況、皮下出血、黏膜出血和器官出血等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲得新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 治療方法

對照組患者給予醋酸潑尼松片(天津力生制藥股份有限公司,國藥準字H12020123),每日l.0～1.5 mg·kg-1,分3次口服,連續(xù)服用3周,然后根據(jù)臨床醫(yī)師評估情況再逐漸減量至最小維持劑量或停藥。

觀察組患者給予醋酸地塞米松片(天津力生制藥股份有限公司,國藥準字H12020122)口服,每次20 mg,每日早晚各1次,持續(xù)服用4 d,然后停藥1周,再重復1個療程,共治療2個療程。

為預防應激性潰瘍發(fā)生,治療期間2組患者均應用質子泵抑制劑,如有活動性出血患者,可酌情應用止血藥物。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效

分別在治療1周時、治療結束時、治療后2周、治療后1個月和治療后2個月監(jiān)測血小板。根據(jù)治療1周時、治療結束時、治療后2周患者的血小板和臨床表現(xiàn)判斷臨床療效。完全緩解:血小板計數(shù)>100×109L-1,且無出血癥狀;顯效:血小板計數(shù)>30×109L-1,且未見明顯出血表現(xiàn);無效:治療后血小板計數(shù)<30×109L-1,且仍存在明顯的出血表現(xiàn)。計算有效率,有效率=(完全緩解例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。依據(jù)臨床療效將患者分為完全緩解組、顯效組和無效組。

1.3.2 復發(fā)情況

根據(jù)治療后1、2個月患者的血小板和臨床表現(xiàn)判斷復發(fā)情況,如達到有效后,血小板計數(shù)再次<30×109L-1或出現(xiàn)明顯出血癥狀判定為復發(fā)。

1.3.3 CD4+CD25+Treg細胞水平

分別于治療前后采集2組患者晨起空腹靜脈血3～5 mL,應用BD FACSCanto Ⅱ型流式細胞儀檢測CD4+CD25+Treg細胞水平,檢測試劑盒購自美國BD公司,嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.3.4 不良反應

觀察并統(tǒng)計患者有無發(fā)熱、繼發(fā)真菌感染、庫欣綜合征、皮疹、高血壓、高血糖、胃腸道反應及疲乏等不良反應。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 2組患者臨床療效及復發(fā)情況比較

治療1周時、治療結束時及治療后2周,對照組患者的有效率分別為40.4%(21/52)、55.8%(29/52)、71.2%(37/52),觀察組患者的有效率分別為60.7%(34/56)、76.8%(43/56)、82.1%(46/56);治療1周時及治療結束時,觀察組患者的有效率顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.459、5.359,P<0.05);治療后2周,觀察組與對照組患者的有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.830,P>0.05)。治療后1、2個月時,對照組患者的復發(fā)率分別為26.9%(14/52)、48.1%(25/52),觀察組患者的復發(fā)率分別為16.1%(9/56)、21.4%(12/56);治療后1個月時,觀察組與對照組患者的復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.894,P>0.05);治療后2個月時,觀察組患者的復發(fā)率顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.502,P<0.05)。

2.2 2組患者治療前后外周血CD4+CD25+Treg水平比較

治療前,觀察組與對照組患者的外周血CD4+CD25+Treg水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療結束時,2組患者的CD4+CD25+Treg水平顯著高于治療前,觀察組患者的CD4+CD25+Treg水平顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 2組患者治療前后CD4+CD25+ Treg水平比較Tab.1 Comparison of the levels of CD4+CD25+ Treg of patients before and after treatment in the two groups

2.3 不同治療效果患者CD4+CD25+ Treg比較

完全緩解組、顯效組、無效組患者的外周血CD4+CD25+Treg水平分別為(4.530±0.931)%、(3.600±0.736)%、(3.090±0.705)%。3組患者外周血CD4+CD25+Treg水平比較差異有統(tǒng)計學意義(F=25.593,P<0.05);完全緩解組和顯效組患者外周血CD4+CD25+Treg水平顯著高于無效組,完全緩解組患者外周血CD4+CD25+Treg水平顯著高于顯效組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 ITP患者外周血CD4+CD25+ Treg水平與臨床療效及病程的相關性

Pearson相關性分析顯示,ITP患者外周血CD4+CD25+Treg水平與臨床療效呈正相關(r=0.562,P<0.05),與病程呈負相關(r=-0.379,P<0.05)。

2.5 外周血CD4+CD25+ Treg水平對成人ITP患者預后的預測價值

ROC曲線分析顯示,外周血CD4+CD25+Treg水平預測成人ITP預后的曲線下面積為0.801(95%置信區(qū)間為0.699～0.903,P<0.05),以3.416%為截斷值時,CD4+CD25+Treg預測成人ITP預后的敏感度為0.840,特異度為 0.759,約登指數(shù)為0.599,見圖1。

圖1 外周血CD4+CD25+ Treg水平預測成人ITP患者預后的ROC曲線Fig.1 ROC curve of peripheral blood CD4+CD25+ Treg level in predicting prognosis of adult patients with ITP

2.6 2組患者的不良反應比較

2組患者均無發(fā)熱及繼發(fā)真菌感染等不良反應。對照組患者出現(xiàn)庫欣綜合征8例,高血壓4例,胃腸道反應4例,皮疹2例,疲乏2例,高血糖1例;不良反應發(fā)生率為51.9%(21/52)。觀察組患者出現(xiàn)高血壓3例,高血糖3例,疲乏3例,胃腸道反應2例;不良反應發(fā)生率為19.6%(11/56)。觀察組患者的不良反應發(fā)生率顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.320,P<0.05)。

3 討論

糖皮質激素為 ITP 一線治療用藥,潑尼松為常用藥物,其能夠有效改善ITP活動性出血,提高患者PLT水平,但是長期使用潑尼松治療,在減藥過程易導致患者復發(fā)[11]。地塞米松屬于長效糖皮質激素類藥物,短期內能夠迅速將ITP患者血小板提高至臨床緩解水平[12]。ANDERSEN等[13]首次使用大劑量地塞米松(每日40 mg,持續(xù)使用4 d)治療ITP患者,可使所有患者血小板升高至100×109L-1,且未出現(xiàn)明顯不良反應。有研究表明,連續(xù)應用2個療程大劑量地塞米松沖擊治療成人ITP患者,起效快,療效與丙種球蛋白相當,較單一療程地塞米松沖擊治療的遠期復發(fā)率降低,且治療費用明顯降低,不良反應無明顯增加,耐受性好[14]。大劑量地塞米松治療ITP已被美國食品藥品監(jiān)督管理局推薦為一線治療[15]。但是,地塞米松治療ITP的具體機制仍不清楚,因此,本研究通過觀察地塞米松對ITP患者外周血CD4+CD25+Treg水平的影響,探討大劑量地塞米松對ITP的臨床療效及作用機制。

SAKAMOTO 等[16]研究表明,ITP患者使用大劑量地塞米松治療獲得臨床癥狀緩解時間顯著短于潑尼松,且隨著時間進展,臨床緩解率仍高于潑尼松治療組。另一項前瞻性多中心隨機對照的臨床試驗中比較大劑量地塞米松與潑尼松治療成人ITP效果發(fā)現(xiàn),大劑量地塞米松組臨床癥狀初始緩解和完全緩解率明顯高于潑尼松組[17]。本研究結果顯示,治療1周時及治療結束時觀察組患者的有效率顯著高于對照組,治療后2周觀察組與對照組患者的有效率比較差異無統(tǒng)計學意義;治療后1個月時觀察組與對照組患者的復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義,治療后2個月時,觀察組患者的復發(fā)率顯著低于對照組;且觀察組患者的不良反應發(fā)生率顯著低于對照組;這與國內外相關研究結果一致[17-18]。說明,大劑量地塞米松治療ITP患者的短期臨床療效明顯優(yōu)于潑尼松,且患者遠期復發(fā)率較低;推測可能是因為大劑量地塞米松治療后,使ITP患者CD4+CD25+Treg水平升高,提高了其免疫抑制活性,進而導致血小板水平升高[3,10]。

有研究報道,大劑量地塞米松治療ITP的作用機制可能是通過抑制樹突狀細胞的成熟和功能,激活Treg,使Treg功能和數(shù)量恢復,從而抑制自身免疫應答,減少血小板抗體產(chǎn)生,進而減少血小板被破壞[19]。CD4+CD25+Treg是一類具有免疫抑制功能的特殊T細胞亞群,約占外周血CD4+T細胞的5%～10%。CD4+CD25+Treg正常的數(shù)量及功能有助于機體建立并維持對自身抗原的耐受,避免自身免疫性疾病的發(fā)生[20]。研究發(fā)現(xiàn),CD4+CD25+Treg不僅能夠抑制CD4+CD8+T淋巴細胞的增殖、活化,而且也能抑制B淋巴細胞活化及抗體生成,從而減少血小板破壞[6]。有研究報道,ITP患者外周血CD4+CD25+Treg細胞數(shù)量明顯降低,經(jīng)美羅華、地塞米松或免疫抑制劑等藥物治療后,其水平明顯上調,表明這些藥物可能是通過上調ITP患者CD4+CD25+Treg細胞的表達而發(fā)揮治療作用,ITP患者病情可能與CD4+CD25+Treg細胞表達水平相關[21-22]。本研究結果顯示,治療前,觀察組與對照組患者的外周血CD4+CD25+Treg水平比較差異無統(tǒng)計學意義;治療結束時,2組患者外周血CD4+CD25+Treg 細胞較治療前顯著升高,且觀察組患者的CD4+CD25+Treg水平顯著高于對照組;此外,完全緩解組和顯效組患者的外周血CD4+CD25+Treg水平顯著高于無效組,完全緩解組患者的外周血CD4+CD25+Treg水平顯著高于顯效組, 且CD4+CD25+Treg水平與臨床療效呈正相關。這說明,CD4+CD25+Treg細胞減少與ITP的發(fā)病密切相關,大劑量地塞米松治療可使ITP患者外周血CD4+CD25+Treg水平明顯升高,且CD4+CD25+Treg水平與臨床癥狀緩解程度呈正相關。因此,認為CD4+CD25+Treg可作為評估成人ITP臨床療效的重要指標之一。此外,本研究結果顯示,外周血CD4+CD25+Treg水平預測成人ITP患者預后的曲線下面積為0.801(95%置信區(qū)間為0.699～0.903,P<0.05);以3.416%為截斷值時,CD4+CD25+Treg預測成人ITP預后的敏感度為0.840,特異度為0.759,約登指數(shù)為0.599;這證實,CD4+CD25+Treg水平可作為預測成人ITP預后的有效指標。ZAHRAN等[3]研究結果也顯示,兒童ITP患者CD4+CD25+Treg水平下降與血小板的減少程度明顯相關,可能有助于判斷ITP 患者臨床療效及評估預后。

4 結論

大劑量地塞米松沖擊治療成人ITP不僅能夠快速緩解成人ITP患者的臨床癥狀,而且復發(fā)率低;此外,成人ITP患者治療的作用靶向機制可能與CD4+CD25+Treg水平變化有關,CD4+CD25+Treg水平可作為預測成人ITP患者預后的一個可靠指標。