徐琪　湯凈　譚琰

［摘 要］ 消化系統(tǒng)疾病復(fù)雜、多變，往往會(huì)涉及多個(gè)臟器，部分疾病的診斷及治療非常棘手，常常需要通過(guò)多個(gè)學(xué)科會(huì)診進(jìn)行一次甚至多次的共同討論，才能最終制訂出診療方案。鑒于此，需要更新教學(xué)理念。開(kāi)拓教學(xué)思維，摸索出適合消化科住培教學(xué)的有效方法和手段，以期提高住培教學(xué)的質(zhì)量。圍繞基于MDT理念聯(lián)合PBL的教學(xué)模式在消化科住培教學(xué)中的應(yīng)用，簡(jiǎn)要闡述該教學(xué)模式的必要性、在臨床教學(xué)中的應(yīng)用方式及效果，以及在應(yīng)用中存在的問(wèn)題，最后對(duì)此教學(xué)模式在未來(lái)的應(yīng)用前景進(jìn)行展望。

［關(guān)鍵詞］ 規(guī)范化培訓(xùn)；MDT；PBL；教學(xué)；消化科

［基金項(xiàng)目］ 2021年度海南省教育廳高等學(xué)校教育教學(xué)改革研究項(xiàng)目“基于MDT聯(lián)合PBL的教學(xué)模式在消化科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用研究”（Hnjg2021-72）；2020年度海南醫(yī)學(xué)院教育科研課題“基于MDT聯(lián)合PBL的教學(xué)模式在消化科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用研究”（HYYB202013）

［作者簡(jiǎn)介］ 徐 琪（1988—），女，陜西漢中人，碩士，海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院臨床學(xué)院主治醫(yī)師，主要從事慢性肝病、肝癌的診治以及管理研究；湯 凈（1967—），女，海南海口人，碩士，海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院臨床學(xué)院教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師（通信作者），主要從事功能及動(dòng)力障礙性胃腸病、消化道癌前狀態(tài)疾病防治研究。

［中圖分類號(hào)］ G642.41［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］ A［文章編號(hào)］ 1674-9324（2023）24-0065-04 ［收稿日期］ 2022-06-10

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱住培）是醫(yī)學(xué)生從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后進(jìn)入臨床輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)的過(guò)程，是我國(guó)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分。住培能為年輕醫(yī)師今后進(jìn)入臨床工作奠定良好的基礎(chǔ)，住培教學(xué)能更好地培養(yǎng)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力和臨床思維能力［1］。

消化系統(tǒng)涉及消化道、肝臟、脾臟、膽胰等多個(gè)臟器。消化系統(tǒng)疾病復(fù)雜多變，往往會(huì)涉及多個(gè)專業(yè)。雖然學(xué)員在學(xué)校已經(jīng)學(xué)習(xí)了消化系統(tǒng)的基本理論知識(shí)，但受傳統(tǒng)講授教學(xué)法（Lecture-base Learing， LBL）的影響，各教學(xué)內(nèi)容被分在多個(gè)基礎(chǔ)學(xué)科中，這就容易造成學(xué)員對(duì)消化系統(tǒng)疾病缺乏全面、完整、系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)。目前，在住培帶教中仍主要采用LBL教學(xué)法。此種教學(xué)方法以教師講授為主，模式相對(duì)單一，學(xué)科之間的交叉較少，學(xué)員參與度低，不利于培養(yǎng)學(xué)員的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力［2］。近些年，我國(guó)部分醫(yī)院將多學(xué)科診療模式（Multi-disciplinary Team， MDT）結(jié)合以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Problem-based Learning， PBL）運(yùn)用在各種腫瘤的臨床教學(xué)中，取得了良好的教學(xué)效果［3-5］。但學(xué)界對(duì)于此種教學(xué)模式是否適用于消化系統(tǒng)疾病的教學(xué)研究甚少。因此，為提高消化系統(tǒng)疾病臨床教學(xué)效果，本研究將MDT聯(lián)合PBL教學(xué)法運(yùn)用在消化科住培教學(xué)中，本文簡(jiǎn)要分析此種教學(xué)模式的應(yīng)用效果和可行性，以及在實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題。

一、MDT在消化科住培教學(xué)中應(yīng)用的必要性

在臨床中常常會(huì)遇到這樣的情況：患者因同一種疾病就診于不同科室而得出不同的診療方案，例如巨塊型肝癌患者首診于肝膽外科建議手術(shù)切除；首診于介入科，建議射頻消融；首診于腫瘤內(nèi)科，建議藥物靶向治療+化療。之所以會(huì)造成這種局面，其主要原因是單一學(xué)科的?？漆t(yī)生把其他學(xué)科的理論知識(shí)掌握不全面，常常只從本專業(yè)角度出發(fā)思考問(wèn)題，沒(méi)有全局觀，更沒(méi)有以病人為中心，臨床思維存在局限性［6］。MDT模式的精髓在于從疾病的整體觀念出發(fā)，以病人為中心，由跨學(xué)科、跨專業(yè)的多名專家組成醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，從疾病的不同角度進(jìn)行思考和分析，以期為患者提供符合其自身情況的規(guī)范化的最佳治療方案［7］。這也是目前臨床上常用的會(huì)診方式和診療手段之一，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化科在院內(nèi)已成立炎癥性腸病、肝硬化并發(fā)癥、脂肪肝MDT組多年，定期進(jìn)行相關(guān)病例MDT討論。另外，我科為北京佑安醫(yī)院肝病感染病?？漆t(yī)療聯(lián)盟成員單位，會(huì)定期通過(guò)遠(yuǎn)程視頻方式進(jìn)行MDT病例討論、疑難病例多學(xué)科查房，MDT模式較為成熟。但在既往的住培教學(xué)中，遇到上述MDT討論或多學(xué)科查房時(shí)，住培學(xué)員只是以觀摩、旁聽(tīng)為主，并沒(méi)有機(jī)會(huì)參與討論和發(fā)言。因此，將MDT理念應(yīng)用于住培教學(xué)，以期能夠打破單一科室和專業(yè)的局限性，實(shí)現(xiàn)臨床多學(xué)科交叉，幫助住培學(xué)員建立對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的整體觀念，避免“一葉障目”“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”。

二、MDT聯(lián)合PBL教學(xué)模式在消化科住培教學(xué)中的應(yīng)用方式

目前在住培教學(xué)中常用的為PBL教學(xué)法。與LBL教學(xué)法相比，教師和學(xué)生的主角位置互換，PBL教學(xué)法更加關(guān)注學(xué)生，以學(xué)生為主體。有研究表明，與LBL教學(xué)法相比，PBL教學(xué)法能更好地培養(yǎng)學(xué)員的自主學(xué)習(xí)能力以及臨床思維能力［8］。因此，將MDT模式與PBL教學(xué)法相結(jié)合并運(yùn)用于消化科住培教學(xué)，有助于培養(yǎng)學(xué)員的臨床思維與能力。具體實(shí)施方法如下：提前兩周組織住培學(xué)員開(kāi)會(huì)，介紹教學(xué)流程，告知討論病例，進(jìn)行角色分配，下發(fā)學(xué)習(xí)討論任務(wù)，要求學(xué)員圍繞問(wèn)題查閱相關(guān)文獻(xiàn)、指南共識(shí)等資料。在MDT病例討論中，引入角色模擬的概念，盡量根據(jù)住培學(xué)員不同的專業(yè)，將其分為各個(gè)小組，分別扮演不同專業(yè)的醫(yī)生（如消化科、介入科、營(yíng)養(yǎng)科、肝膽外科、影像科等），每組選擇1名小組長(zhǎng)，由小組長(zhǎng)進(jìn)行組內(nèi)任務(wù)分配。兩周后組織住培學(xué)員先進(jìn)行PBL教學(xué)，隨后進(jìn)行MDT討論，按照分配好的角色，每組分別代表不同的科室，按照各自代表的學(xué)科結(jié)合討論病例從臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療等方面進(jìn)行發(fā)言，模擬多學(xué)科診療過(guò)程，每個(gè)學(xué)員均要參與討論與發(fā)言。討論結(jié)束后，每個(gè)小組將各自的討論意見(jiàn)整理上交。在整個(gè)帶教過(guò)程中，教師實(shí)時(shí)對(duì)學(xué)員進(jìn)行MINICEX、SOAP評(píng)分。在教學(xué)活動(dòng)結(jié)束后教師分別對(duì)學(xué)員進(jìn)行反饋、點(diǎn)評(píng)和總結(jié)。在模擬MDT討論的整個(gè)過(guò)程中，教師以旁聽(tīng)為主，學(xué)生自由發(fā)言與討論。在討論無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行或嚴(yán)重偏離教學(xué)主題時(shí)，教師給予適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)和干預(yù)。最后，在本次教學(xué)活動(dòng)結(jié)束時(shí)，教師利用問(wèn)卷星分別對(duì)住培學(xué)員和教師進(jìn)行匿名教學(xué)滿意度調(diào)查。

三、MDT聯(lián)合PBL教學(xué)模式在消化科住培教學(xué)中的效果評(píng)價(jià)

本研究將2020年9月至2021年11月在我院消化科進(jìn)行輪轉(zhuǎn)住培的99名學(xué)員作為研究對(duì)象，按照入科先后順序隨機(jī)分為試驗(yàn)組（48名學(xué)員）和對(duì)照（51名學(xué)員），分別采用MDT聯(lián)合PBL教學(xué)法和傳統(tǒng)講授式教學(xué)法。研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組的理論考試、技能操作、臨床實(shí)踐能力考核成績(jī)均高于對(duì)照組。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，在自學(xué)能力、學(xué)習(xí)興趣、邏輯思維能力、歸納分析能力、基礎(chǔ)知識(shí)掌握、臨床工作適應(yīng)能力、交叉學(xué)科知識(shí)掌握能力、技能操作能力、醫(yī)患溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作能力10個(gè)方面，試驗(yàn)組學(xué)員的評(píng)分均高于對(duì)照組。

四、MDT聯(lián)合PBL教學(xué)模式在消化科住培教學(xué)中存在的問(wèn)題

本研究也發(fā)現(xiàn)，MDT聯(lián)合PBL教學(xué)法在臨床教學(xué)應(yīng)用中存在以下問(wèn)題：一是部分教師對(duì)該教學(xué)模式的理解不夠深刻，在MDT聯(lián)合PBL的教學(xué)中未能完全領(lǐng)會(huì)及掌握此種教學(xué)模式的精髓與本質(zhì)，未能從思想上轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)教學(xué)角色，沒(méi)有真正做到以學(xué)生為主體，而是不自覺(jué)地進(jìn)行了主動(dòng)教學(xué)。二是雖然PBL教學(xué)法相對(duì)成熟且有相應(yīng)的教材做指導(dǎo)，但在PBL基礎(chǔ)上引入MDT的聯(lián)合教學(xué)方法尚未在醫(yī)學(xué)教育中普及，缺乏相應(yīng)的規(guī)范化教材指導(dǎo)，各帶教教師在帶教過(guò)程中往往是根據(jù)自我知識(shí)儲(chǔ)備及對(duì)交叉學(xué)科臨床知識(shí)的掌握情況進(jìn)行教學(xué)摸索，因各帶教教師間的教學(xué)能力及水平存在一定的差異，可能會(huì)影響學(xué)生對(duì)教學(xué)滿意度的評(píng)價(jià)。三是教學(xué)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)較為單一，目前尚沒(méi)有完善、全面、客觀、公正的教學(xué)評(píng)價(jià)系統(tǒng)。本研究?jī)H僅是依靠理論、技能及臨床能力考核來(lái)評(píng)估教學(xué)效果，可能會(huì)受到一些主觀及客觀因素的影響。各住培學(xué)員在入科時(shí)就存在基礎(chǔ)不同、個(gè)人能力不同的情況，帶教教師在出科時(shí)對(duì)學(xué)員臨床能力的評(píng)價(jià)也可能帶有一定的主觀性。比如平時(shí)勤奮好學(xué)肯干、語(yǔ)言表達(dá)能力較強(qiáng)的學(xué)員可能會(huì)得分更高，而不好學(xué)、不善言辭的學(xué)員可能會(huì)得分偏低。四是此種教學(xué)模式對(duì)帶教教師的要求較高。較傳統(tǒng)教學(xué)模式而言，教師需要付出更多的時(shí)間和精力，且單次教學(xué)活動(dòng)時(shí)間較以往明顯延長(zhǎng)。這無(wú)疑增加了教師的教學(xué)負(fù)擔(dān)。如果想要長(zhǎng)期堅(jiān)持運(yùn)用此種教學(xué)模式，就需要有相應(yīng)的政策支持，以鼓勵(lì)和充分調(diào)動(dòng)教師的積極性。五是本研究發(fā)現(xiàn)，將MDT聯(lián)合PBL的教學(xué)模式應(yīng)用在食管胃底靜脈曲張破裂出血和炎癥性腸病這類復(fù)雜、疑難的疾病時(shí)，具有明顯的教學(xué)優(yōu)勢(shì)；而對(duì)于像慢性胃炎、胃食管反流病、輕癥急性胰腺炎這類診斷和治療相對(duì)簡(jiǎn)單的消化系統(tǒng)疾病，此種教學(xué)模式應(yīng)用受限且難以發(fā)揮優(yōu)勢(shì)。因此，在后續(xù)的研究中還需增加疾病種類，勇于嘗試和探索不同的教學(xué)方法，并將其運(yùn)用在不同的疾病治療中進(jìn)行帶教，以期找到適合消化系統(tǒng)疾病的帶教方法。

五、MDT聯(lián)合PBL教學(xué)模式在住培教學(xué)中的應(yīng)用前景

近年來(lái)，隨著人工智能的發(fā)展和進(jìn)步，虛擬現(xiàn)實(shí)（Virtual Reality， VR）這一最先應(yīng)用于游戲和電影等行業(yè)的技術(shù)也逐漸被引入醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域［9-11］。借助計(jì)算機(jī)將真實(shí)的場(chǎng)景與虛擬的內(nèi)容相結(jié)合，學(xué)生通過(guò)人機(jī)交互能夠真實(shí)地感受互動(dòng)過(guò)程。這不僅有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，也可以有效地彌補(bǔ)我國(guó)現(xiàn)階段臨床醫(yī)學(xué)教育中存在的不足［12］。如若將虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)與MDT聯(lián)合PBL教學(xué)模式相互融合，有針對(duì)性地增加臨床操作機(jī)會(huì)，則可提高住培學(xué)員的操作能力；利用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)，我們可以演示一些復(fù)雜、抽象，甚至是少見(jiàn)，罕見(jiàn)的急危重癥病例，通過(guò)全方位、多角度、多維度地剖析病例情況，能夠讓每一個(gè)住培學(xué)員都有學(xué)習(xí)和實(shí)踐的機(jī)會(huì)，極大地豐富課堂教學(xué)內(nèi)容。因此，引入虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)可以補(bǔ)充MDT聯(lián)合PBL教學(xué)模式的不足，從多個(gè)方面提高臨床教學(xué)管理質(zhì)量、節(jié)約教學(xué)管理投入［13］。未來(lái)虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)與傳統(tǒng)教學(xué)模式相互融合，可以更好地服務(wù)醫(yī)學(xué)教育、提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量。

結(jié)語(yǔ)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重點(diǎn)不僅在于培養(yǎng)學(xué)員的職業(yè)素養(yǎng)，更要注重人文關(guān)懷精神的養(yǎng)成。對(duì)于住培學(xué)員而言，在住培期間所養(yǎng)成的行醫(yī)規(guī)范、臨床思維習(xí)慣、學(xué)習(xí)方法、科研能力、醫(yī)患溝通技巧、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神等，可能會(huì)對(duì)其產(chǎn)生深遠(yuǎn)甚至是終身影響。因此，師者要“傳道授業(yè)解惑”，作為引路人要以身作則、不忘初心，對(duì)住培學(xué)員起到模范、榜樣的作用，以期在無(wú)形中幫助住培學(xué)員樹(shù)立正確的人生觀和價(jià)值觀。在教學(xué)過(guò)程中要摒棄墨守成規(guī)的思想，以積極主動(dòng)的態(tài)度學(xué)習(xí)和接受新鮮事物，教學(xué)相長(zhǎng)，在不斷地探究和摸索中尋找最利于培養(yǎng)住培學(xué)員能力的教學(xué)手段和方法。

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A Brief Analysis of the Application Effect and Problem Exploration of the Teaching Mode of MDT and

PBL in the Teaching of Gastroenterology and Residential Training

XU Qi， TANG Jing， TAN Yan

（Clinical College， The First Affiliated Hospital of Hainan Medical University， Haikou， Hainan 570102， China）

Abstract： Digestive system diseases are complex and changeable， often involving multiple organs， and the diagnosis and treatment of some diseases are very tricky， which often need multiple disciplines of consultation to finally develop a diagnosis and treatment plan. In view of this， we need to change the teaching concept， open up the teaching thinking， and explore the best methods and means suitable for the teaching of gastroenterology， in order to improve the quality of the residential training. This paper focuses on the application of the teaching mode based on the MDT concept and PBL in the teaching of gastroenterology， briefly expounds its necessity， its application mode and effect in clinical teaching， and the problems found in the application， and finally looks forward to the future application prospects of this teaching model.

Key words： standardized training; MDT; PBL; teaching; gastroenterology