袁 丹,謝 薇,董畫千,任秀亞,田 恬,王 敏,趙玲玲

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué),貴州 550002;2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

隨著我國醫(yī)療體制的改革,醫(yī)院的運(yùn)營模式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)化管理,將科學(xué)、準(zhǔn)確的成本核算方法應(yīng)用于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中有著至關(guān)重要的意義和作用[1]。護(hù)理成本是醫(yī)療成本的一個重要組成部分[2],我國對護(hù)理成本核算的關(guān)注相對較晚,近年來各個地區(qū)逐漸展開了對護(hù)理成本核算問題的研究,主要在于核算的意義和必要性及部分護(hù)理項目成本的研究?，F(xiàn)從護(hù)理成本核算的基礎(chǔ)理論、核算方法、應(yīng)用現(xiàn)狀以及未來展望等方面進(jìn)行綜述,以期能夠為今后的護(hù)理成本核算的研究和發(fā)展工作提供參考依據(jù)。

1 護(hù)理成本概述

護(hù)理成本是指醫(yī)院護(hù)理人員為病人提供護(hù)理服務(wù)的整個過程中所消耗的各種護(hù)理資源,即為病人人群提供護(hù)理服務(wù)過程中物化勞動和活源勞動的消耗貨幣價值[3]。

2 護(hù)理成本核算的發(fā)展過程

2.1 國外護(hù)理成本核算的發(fā)展

2.1.1 護(hù)理成本核算起步階段

護(hù)理成本核算起步為第一階段。發(fā)達(dá)國家對成本核算的研究起步較早,20世紀(jì)40年代末,英國最早將成本核算引入衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),國際醫(yī)院協(xié)會提出對醫(yī)院實施分科核算并建立收支分戶賬。20世紀(jì)50年代,國外已經(jīng)開始針對護(hù)理成本核算方法展開了研究,其中所涉及的內(nèi)容主要為護(hù)理成本的基本概念和構(gòu)成。20世紀(jì)70年代,逐步開始對不同病人的護(hù)理成本核算項目進(jìn)行護(hù)理工作量的測量,從而制定了一套合適的護(hù)理核算項目和方法[4]。

2.1.2 護(hù)理成本核算探索階段

護(hù)理成本核算探索階段為第二階段。20世紀(jì)80年代初期,美國、德國、日本等國家逐步從價值補(bǔ)償和價值增值兩個方面,對于配備合理的護(hù)理資源展開了較為深入的研究,并積累了較豐富的經(jīng)驗。同時,部分學(xué)者主張利用直接護(hù)理照顧成本來確認(rèn)實際的護(hù)理成本[5]。20世紀(jì)90年代,隨著護(hù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的快速發(fā)展,研究者從不同工作測算系統(tǒng)下對其中的護(hù)理成本進(jìn)行了成本比較和效益研究,并將其納入社會經(jīng)濟(jì)學(xué)中作為一種評價指標(biāo),起到選擇和決策的作用。同時,在不同的治療和護(hù)理模式下,展開了對各種類型病人的康復(fù)成本的比較。因此,護(hù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的內(nèi)容更深入、范圍更全面,并且手段更加多樣。

2.1.3 護(hù)理成本核算成熟階段

護(hù)理成本核算成熟階段為第三階段。21世紀(jì)以來,隨著現(xiàn)代信息科學(xué)和技術(shù)的快速進(jìn)步,護(hù)理成本研究的角度和方向越來越多元化和新穎,并與臨床護(hù)理工作緊密聯(lián)系。目前,國外已經(jīng)建立了一套關(guān)于護(hù)理成本核算的模式,主要包含成本的組成和分?jǐn)偂⒊杀镜膬r格和價值確認(rèn)、成本及收益等很多方面的研究。因此,國外對護(hù)理成本核算方法的研究已經(jīng)發(fā)展到成熟階段。

2.2 國內(nèi)護(hù)理成本核算的發(fā)展

我國護(hù)理成本核算的研究起步相對較晚。1983年,國務(wù)院正式批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部關(guān)于解決醫(yī)院賠本問題的報告(國發(fā)〔1981〕25號)文件中提出了對公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療按照一定的成本計費(fèi)方式收取醫(yī)療費(fèi)用的辦法,開始了對醫(yī)療收費(fèi)的成本測算工作[6]。隨后我國衛(wèi)生部門在理論和實踐研究方面進(jìn)行了初步探索,重視對醫(yī)療成本核算微觀角度的研究,初步構(gòu)建了成本核算的流程、范圍,提出了成本當(dāng)量法[7]。1997年,關(guān)于護(hù)理成本核算的相關(guān)文獻(xiàn)開始在網(wǎng)上刊出,研究主要圍繞理論進(jìn)行探討。緊接著國內(nèi)部分學(xué)者針對住院床位、門診掛號、手術(shù)、檢查等項目進(jìn)行成本核算,由于研究方法較為單一,缺少系統(tǒng)性的研究。直到21世紀(jì),國內(nèi)的一些學(xué)者才逐漸開始對護(hù)理成本核算進(jìn)行系統(tǒng)的研究,有關(guān)護(hù)理成本核算的研究才逐步發(fā)展。

3 護(hù)理成本的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

3.1 國外護(hù)理成本研究現(xiàn)狀

3.1.1 國外護(hù)理成本的研究內(nèi)容

3.1.1.1 機(jī)械通氣對總治療費(fèi)用的影響

重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)的病人常需提供病情觀察、排痰、機(jī)械通氣、鼻飼、導(dǎo)尿、動靜脈置管等護(hù)理措施,涉及的護(hù)理項目廣、操作多、用時長,ICU病人的總治療費(fèi)用主要受住院時間、入院診斷、病情嚴(yán)重程度以及是否需要機(jī)械通氣和持續(xù)血液透析的影響。Joyce等[8]研究指出,每例病人ICU每日的變動成本為422.40美元,顯著低于其他歐洲國家。目前,ICU作為醫(yī)院中最大的臨床費(fèi)用中心,機(jī)械通氣在這筆費(fèi)用中占了相當(dāng)大的份額,量化通氣對每日ICU費(fèi)用影響的信息相對匱乏。Kaier等[9]對德國一家醫(yī)院ICU中使用機(jī)械通氣的10 637例病人進(jìn)行研究,確定了每日的護(hù)理成本、每日機(jī)械通氣的增量成本,并根據(jù)潛在疾病進(jìn)一步區(qū)分成本。得出非通氣護(hù)理的每日成本為999歐元,通氣成本為1 590歐元,并且每個非通氣護(hù)理的成本每日相差較大,內(nèi)分泌、營養(yǎng)或代謝疾病的成本為844歐元,肌肉骨骼疾病的成本為1 357歐元;循環(huán)系統(tǒng)疾病病人每日使用呼吸機(jī)的成本為1 439歐元,癌癥病人為1 594歐元;呼吸系統(tǒng)疾病因機(jī)械通氣增加且相對成本占總成本的94%,肌肉骨骼疾病病人因機(jī)械通氣的增加其相對成本占總成本的13%。不同基礎(chǔ)疾病的ICU費(fèi)用有很大差異,強(qiáng)調(diào)機(jī)械通氣是ICU費(fèi)用的重要驅(qū)動因素。為了探索一種既能降低病人住院成本的方法又不會對醫(yī)療質(zhì)量造成任何影響的特定的方案,對ICU病人的機(jī)械通氣進(jìn)行成本核算需要進(jìn)一步研究驗證。

3.1.1.2 高級實踐護(hù)士(advanced practice nurse,APN)對護(hù)理成本的影響

Brooten等[10]將病人疾病問題、APN的干預(yù)措施、APN時間和接觸次數(shù)、病人結(jié)果和醫(yī)療費(fèi)用之間建立聯(lián)系,研究結(jié)果顯示APN時間和接觸次數(shù)與病人預(yù)后和醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)。APN對專業(yè)領(lǐng)域知識的深入了解使他們能作出最合理、最有效和最適當(dāng)?shù)臎Q定,從而改善病人結(jié)局并降低醫(yī)療成本。

3.1.1.3 護(hù)理服務(wù)項目與醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)性

Titler等[11]研究發(fā)現(xiàn),通過對1 075例60歲及以上病人1 435次住院治療的現(xiàn)有管理和臨床數(shù)據(jù)得出,心力衰竭病人住院費(fèi)用變異性為88%。研究表明,住院費(fèi)用主要與服務(wù)項目有關(guān),醫(yī)療、藥物治療和護(hù)理治療的總數(shù)增加了護(hù)理成本,應(yīng)將醫(yī)療程序和新藥添加到治療計劃之前,并仔細(xì)考慮可能的治療效果。目前,許多護(hù)理干預(yù)措施(預(yù)防跌倒、感染防護(hù)和藥物管理)并未增加住院費(fèi)用,今后需要積極探索護(hù)理干預(yù)對醫(yī)院成本的影響以及對臨床結(jié)果的影響。Chang等[12]研究發(fā)現(xiàn),護(hù)理工作量與病人安全密切相關(guān)。該研究表明,病人分類記錄中的病人護(hù)理項目多于醫(yī)療保險覆蓋的護(hù)理費(fèi)用,且人均醫(yī)療費(fèi)用僅占ICU醫(yī)療總費(fèi)用的4.77%。

3.1.2 國外護(hù)理成本的核算方法

3.1.2.1 相對嚴(yán)重度核算法

Lee等[13]對比了疾病嚴(yán)重程度(severity of disease,SOI)和護(hù)理費(fèi)用占直接醫(yī)療費(fèi)用的程度,通過確定全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)病人所需的護(hù)理干預(yù)措施的類型、頻率和持續(xù)時間,發(fā)現(xiàn)護(hù)理干預(yù)比SOI評分更能反映醫(yī)院護(hù)理成本的可變性,并且單獨(dú)依靠SOI評分進(jìn)行核算可能無法準(zhǔn)確反映衛(wèi)生保健的資源消耗。Chung等[14]對兩所三級醫(yī)院急診進(jìn)行冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)的冠心病病人的病歷進(jìn)行回顧性分析,在病人記錄中提取關(guān)于病人人口統(tǒng)計學(xué)、住院時間、美國麻醉學(xué)家協(xié)會身體狀況評分的數(shù)據(jù),指出高容量醫(yī)院比低容量醫(yī)院消耗更少的資源,分別為5 411美元和6 407美元。這項研究表明,在控制了病人人口統(tǒng)計和SOI后,醫(yī)院容量和外科醫(yī)生數(shù)量對手術(shù)室資源的利用以及實施CABG手術(shù)的相關(guān)成本都有影響。在控制成本和節(jié)約資源方面,醫(yī)院容量可能比外科醫(yī)生數(shù)量起到更直接的作用。住院時間和手術(shù)時間可能是醫(yī)生數(shù)量和美國麻醉學(xué)家協(xié)會身體狀況評分與費(fèi)用相關(guān)的因素。Diederich等[15]系統(tǒng)回顧由多發(fā)性硬化癥、帕金森病和癲癇引起的非正式護(hù)理的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),通過系統(tǒng)檢索美國國立醫(yī)學(xué)圖書館生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(MEDLINE)、心理學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(PsycINFO)和英國國家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)經(jīng)濟(jì)評價數(shù)據(jù)庫(NHSEED),比較非正式護(hù)理納入的疾病和SOI之間的相關(guān)性。研究得出非正式護(hù)理的費(fèi)用隨著疾病嚴(yán)重程度的增加而增加,平均占嚴(yán)重多發(fā)性硬化癥階段總醫(yī)療費(fèi)用的38%。因此,病程和SOI與病人使用非正式護(hù)理的量有關(guān),對于每種神經(jīng)疾病,由于SOI的增加,非正式護(hù)理的成本增加,這在一定程度上促進(jìn)了總醫(yī)療成本的上升。

3.1.2.2 作業(yè)成本法

Anne等[16]對醫(yī)院急診腦卒中護(hù)理的住院成本進(jìn)行分析,研究指出大部分腦卒中護(hù)理費(fèi)用是住院費(fèi)用,收集赫爾辛基大學(xué)中心醫(yī)院的活動數(shù)據(jù),通過使用作業(yè)成本法計算缺血性腦卒中病人的費(fèi)用。研究發(fā)現(xiàn),病人住院1 d的平均成本為346歐元,住院事件的平均成本為3 322歐元;不同腦卒中亞型的平均費(fèi)用差別很大,第1個住院日是最貴的,工作時間費(fèi)用占平均住院日費(fèi)用的63%,其中護(hù)理費(fèi)用所占比例最大。ABC定價的平均住院費(fèi)用比疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups,DRGs)定價低21%。該研究證明,使用的方法不同,成本估算也會有所不同。作業(yè)成本法顯示具有相同診斷的病人之間存在差異。因此,選擇一種最優(yōu)的成本計算方法對于醫(yī)院的補(bǔ)償和衛(wèi)生政策的決策是至關(guān)重要的。

3.1.2.3 時間驅(qū)動作業(yè)成本法(Time Driven Activity Based Costing,TDABC)

Kaplan教授與部分學(xué)者共同提出,在特殊的醫(yī)療環(huán)境條件下,可以通過TDABC和其他的流程圖方式來計算和衡量病人整個護(hù)理過程中的護(hù)理費(fèi)用,將獲得的護(hù)理成本信息用于追蹤路徑,優(yōu)化護(hù)理流程,有助于推動和促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)的開展[17]。Lim等[18]將TDABC與傳統(tǒng)的成本核算方法用于內(nèi)科護(hù)理活動成本和效率對比分析,結(jié)果顯示,TDABC能提供有關(guān)單位操作效率更有用的信息,并建議將TDABC作為護(hù)理部的績效評估框架。Balakrishnan等[19]在1所三級兒科醫(yī)院中采用TDABC對手術(shù)室人員成本研究發(fā)現(xiàn),通過對不同人員配備模式下的潛在成本效益進(jìn)行建模,TDABC顯示每個病例和每分鐘人員成本的精確計算,每個病例的人員成本降低了23.2%。研究結(jié)果表明,TDABC不僅可以詳細(xì)了解人員成本,還可以詳細(xì)了解人員時間是如何使用的。Isaacson 等[20]利用TDABC描述了與輸尿管鏡再處理相關(guān)的全部成本,并確定了流程改進(jìn)的領(lǐng)域,以推動基于價值的護(hù)理。該研究發(fā)現(xiàn),實施干燥培訓(xùn)技術(shù)可以為每個后處理事件節(jié)省最多2 h,潛在地避免昂貴的手術(shù)室延誤。

3.1.2.4 病人分類核算法

隨著人口老齡化和致命的急性心臟事件存活率的增加,心力衰竭病人會造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),其成本超過乳腺癌和肺癌的總和[21-22]。Lim等[23]通過對美國某醫(yī)院心臟科醫(yī)生和門診護(hù)士為病人提供植入式循環(huán)記錄器(implantable circulation recorder,ILR)手術(shù)的安全性和成本效益研究發(fā)現(xiàn),心臟科醫(yī)生在導(dǎo)管室植入的并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)費(fèi)用都高于護(hù)士植入,二者植入花費(fèi)的手術(shù)時間差異較小。該研究中,醫(yī)生在導(dǎo)管實驗室植入ILR的總費(fèi)用為10 513.13 英鎊/年,高于國標(biāo)6 661.55英鎊/年,通過改用護(hù)士交付的ILR植入物模型可節(jié)省68 685.75英鎊,節(jié)省133多個導(dǎo)管室和醫(yī)生植入手術(shù)時間,這一運(yùn)作模式大大節(jié)省了成本和時間,并使資源得以最佳配置,并用于更復(fù)雜的程序,從而改善對病人的服務(wù),為中心創(chuàng)造額外的收入來源。Verma等[24]運(yùn)用臨床分類軟件(clinical classification software,CCS)工具確定每次入院時的初級診斷,將2010年4月1日—2015年3月31日出院的所有住院或出院的全科內(nèi)科(general internal medicine,GIM)病人作為研究對象,研究指出,在148 442例住院病人中,常見的主要出院診斷是心力衰竭(5.1%)、肺炎(5.0%)、尿路感染(4.6%)、慢性阻塞性肺疾病(4.5%)和腦卒中(4.4%);花費(fèi)最高的疾病是腦卒中,總成本為94 199 422美元,占所有成本的6.0%;精神錯亂、癡呆癥和認(rèn)知障礙組的總成本為77 372 541美元,占所有成本的4.9%。然而,常見的10種疾病僅占住院人數(shù)的36.2%,占總費(fèi)用的36.8%。因此,在GIM接受治療的條件多樣性可能會對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高構(gòu)成挑戰(zhàn)。因此,了解住院全科醫(yī)療服務(wù)常見和昂貴的情況對于實施質(zhì)量改進(jìn)、制定衛(wèi)生政策、開展相關(guān)研究和醫(yī)學(xué)教育設(shè)計非常重要。

3.2 國內(nèi)護(hù)理成本的研究現(xiàn)狀

3.2.1 國內(nèi)護(hù)理成本的研究內(nèi)容

馬天花等[25]通過對ICU中應(yīng)用兩種氣管插管病人的護(hù)理實際成本核算,與現(xiàn)行收費(fèi)價格進(jìn)行對比分析。方法:項目成本=人力成本+設(shè)備折舊+護(hù)理材料費(fèi)+作業(yè)成本+行政管理費(fèi)+教學(xué)科研費(fèi)。經(jīng)口氣管插管護(hù)理平均時間較經(jīng)鼻氣管插管長;經(jīng)口氣管插管護(hù)理實際成本為71.32元,顯著高于現(xiàn)行收費(fèi)價格的每日30元,成本回收率為42.06%;經(jīng)鼻氣管插管護(hù)理實際成本為54.39元,也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出收費(fèi)價格,成本回收率為55.16%;兩種途徑氣管插管人力成本占比較高,分別為65.31%和66.70%。因此,在未來的研究中,護(hù)理服務(wù)項目的定價應(yīng)依據(jù)具體項目的內(nèi)容核定其收費(fèi)范圍和價格,打破以往名稱相同收費(fèi)一樣的現(xiàn)狀。

3.2.2 國內(nèi)護(hù)理成本核算方法

3.2.2.1 分級護(hù)理成本核算法

目前,我國部分學(xué)者按護(hù)理等級對護(hù)理服務(wù)項目成本展開了研究。黃鳳毛等[26]對湖南省三級醫(yī)院護(hù)理項目成本核算及分析研究中發(fā)現(xiàn),通過采用權(quán)數(shù)分?jǐn)偡绞脚坑嬎愕贸鲎o(hù)理項目成本,特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理均明顯低于實際護(hù)理成本,且成本依次為9.73元、49.04元、35.63元、22.88元。曾繁麗等[27]在對重慶市某三級醫(yī)院外科系統(tǒng)一級護(hù)理成本核算研究中發(fā)現(xiàn),人力成本占護(hù)理各個基礎(chǔ)性因素中的比例最高,為33.15%～69.77%;其中護(hù)理工作的大部分項目都缺少相應(yīng)的項目價格,該研究中18項關(guān)于護(hù)理操作可收費(fèi)項目僅為22.22%,且收費(fèi)金額不到實際成本的一半。目前,關(guān)于分級護(hù)理成本的研究仍然處于探索階段,每個醫(yī)院的護(hù)理收費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)并不一致,護(hù)理收費(fèi)常局限于某個項目和特定級別的護(hù)理成本進(jìn)行核算,無法對所有等級護(hù)理工作的各個項目進(jìn)行界定,不同級別醫(yī)院在其整體治療服務(wù)水平與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量之間存在著較大的差異,制定一個統(tǒng)一的護(hù)理收費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)還需要進(jìn)一步探討。

3.2.2.2 基礎(chǔ)護(hù)理操作項目成本核算法

基礎(chǔ)護(hù)理操作項目核算方法是項目核算法中的一個重要分支,其特點是工作內(nèi)容比較固定,易觀察、便于記錄,并且可以直接收取費(fèi)用,如口腔護(hù)理、靜脈輸液、靜脈輸血、生命體征測量等。劉芳等[28]分別對ICU病人3種呼吸模式下口腔護(hù)理進(jìn)行項目成本核算,結(jié)果顯示,口腔護(hù)理的實際成本高于現(xiàn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),3組病人口腔護(hù)理時間不同,其中人力成本費(fèi)較高且間接成本易被忽視,試圖為口腔護(hù)理收費(fèi)項目合理調(diào)整提供依據(jù),以期能更好地體現(xiàn)ICU護(hù)士的護(hù)理服務(wù)價值。冷亞美等[29]通過對靜脈輸液和靜脈輸血進(jìn)行護(hù)理成本測量得出,靜脈輸液和靜脈輸血的實際護(hù)理成本分別為每次15.09元和35.52元,均高于現(xiàn)行護(hù)理費(fèi)用收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的6.0元。該研究得出,靜脈輸液和靜脈輸血的臨床實際投入與現(xiàn)有的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相比有較大差異,其護(hù)理價值尚未得到充分體現(xiàn)。葛雪燕等[30]研究指出,生命體征測量、翻身、叩背、備皮等基礎(chǔ)護(hù)理在現(xiàn)行的護(hù)理項目核算標(biāo)準(zhǔn)中無收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),與護(hù)士付出的工作量、臨床技能不相符,導(dǎo)致護(hù)理效益較低,阻礙了護(hù)理學(xué)科的建設(shè)與發(fā)展?；A(chǔ)操作項目較多、操作困難不同,不同級別醫(yī)院、不同人員操作、不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平的差異均會導(dǎo)致其操作的實際成本不一致,制定統(tǒng)一的護(hù)理成本核算標(biāo)準(zhǔn),準(zhǔn)確體現(xiàn)各項護(hù)理操作的差異,將為推動醫(yī)療服務(wù)成本核算的科學(xué)合理性、規(guī)范化提供參考。韓琳等[31]研究發(fā)現(xiàn),臨床上操作頻次排名前20位的基礎(chǔ)護(hù)理項目中,導(dǎo)尿術(shù)的人力成本最高,測血氧飽和度的人力成本最低。雷佳芳等[32]通過對住院兒童外周靜脈留置針的護(hù)理項目進(jìn)行成本核算,得出兒童外周靜脈留置針的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)操作時間低于實際操作時間;其中,項目的實際成本高于標(biāo)準(zhǔn)成本。因此,如何保證護(hù)理項目成本核算研究數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性,應(yīng)在測量過程中嚴(yán)格控制測量偏倚,為物價部門制定護(hù)理服務(wù)價格提供數(shù)據(jù)支撐。

3.2.2.3 時間驅(qū)動作業(yè)成本法

時間驅(qū)動作業(yè)成本法引入國內(nèi)的時間較短,大部分研究還處于探索階段,研究的對象主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù),如超聲室服務(wù)項目成本核算、產(chǎn)科醫(yī)療項目成本核算、醫(yī)院醫(yī)技科室成本核算等[33-35]。近年來,國內(nèi)學(xué)者在參考國外制定的分?jǐn)偡ǖ幕A(chǔ)上運(yùn)用TDABC[20]核算護(hù)理成本,將時間作為成本分?jǐn)傄罁?jù),因其分?jǐn)傞g接成本時有較高的靈活性、核算過程簡單、核算結(jié)果準(zhǔn)確性高等優(yōu)勢,能彌補(bǔ)傳統(tǒng)間接成本分?jǐn)偡ǖ娜秉c,在國內(nèi)逐漸展開研究。TDABC法在國內(nèi)護(hù)理成本核算中的實際運(yùn)用也不是很多,黃成禮等[36]以科室內(nèi)的任意一個病人為例,采用時間驅(qū)動作業(yè)成本法對病人進(jìn)行核算,結(jié)果表明TDABC適合于醫(yī)療護(hù)理服務(wù)成本核算。韓琳等[37]采用TDABC,以甘肅省某三級甲等醫(yī)院臨床常見的63個護(hù)理服務(wù)項目作為研究對象,計算其間接護(hù)理成本,探索時間驅(qū)動作業(yè)成本法在護(hù)理服務(wù)項目間接成本核算中的應(yīng)用路徑和可行性。楊琴[5]不僅將TDABC法用于間接成本的分?jǐn)?還將TDABC法用于輔助作業(yè)即分?jǐn)傢椖康某杀痉謹(jǐn)?。但目前沒有發(fā)現(xiàn)將TDABC法運(yùn)用到護(hù)理分級項目的成本核算中。

3.2.2.4 病種成本核算法

病種分類法[38]是指以各個病種作為成本的計算對象,歸集與合理分配費(fèi)用,計算得出每個病種所需護(hù)理照顧成本的方法。按病種服務(wù)收費(fèi)是將全部病種根據(jù)其診斷、手術(shù)項目、住院時間、并發(fā)癥及病人的年齡、性別分為若干個病種群體,對于同一個病種群體中的任何一個病人,無論實際住院費(fèi)用是多少,均按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償。賴靜[39]在一項研究中發(fā)現(xiàn),ICU病房慢性阻塞性肺疾病護(hù)理服務(wù)成本為每日458.69元,為現(xiàn)行護(hù)理服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的2.28倍,人力成本在護(hù)理成本中占比最高,平均收費(fèi)率為52.81%。劉世芳等[40]研究顯示,臨床路徑下單病種輸尿管結(jié)石鈥激光碎石術(shù)的護(hù)理成本為597.23元,其中人力成本為269.97元;平均實際護(hù)理收費(fèi)為145.15元,成本回收率為24.30%。目前,以病種進(jìn)行護(hù)理成本核算的研究還未能夠得到人們的充分重視,只是研究了部分疾病,未對不同系統(tǒng)性疾病進(jìn)行研究,在新醫(yī)改的形勢下,積極探索針對性疾病進(jìn)行成本核算具有積極意義,不斷深入開展護(hù)理成本核算工作將會為各個國家和地區(qū)的價格機(jī)構(gòu)合理調(diào)節(jié)護(hù)理費(fèi)用的實施提供參考。

4 小結(jié)與展望

綜合國內(nèi)外對于護(hù)理成本核算的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),國外專家和學(xué)者對病人分類、疾病診斷、疾病嚴(yán)重程度、時間驅(qū)動作業(yè)成本法等成本核算方法進(jìn)行研究,并在國際上建立了一套全面的護(hù)理成本核算研究體系,得到的核算結(jié)果具有科學(xué)性、客觀性和可比性。目前,國內(nèi)完善的護(hù)理成本核算體系尚未形成,現(xiàn)有的護(hù)理成本核算方法應(yīng)用層次低、范圍窄,僅局限于對某個項目和某個級別的護(hù)理、常規(guī)基礎(chǔ)操作項目、單個疾病進(jìn)行護(hù)理成本核算研究,還無法對各項等級護(hù)理、基礎(chǔ)操作、單個疾病中所包含的所有項目進(jìn)行成本核算,其關(guān)鍵制約因素主要是由于護(hù)理成本核算受國情發(fā)展、技術(shù)水平等一些客觀因素的影響,護(hù)理成本中很多服務(wù)項目并非在國家衛(wèi)健委和國家發(fā)改委批準(zhǔn)的范圍內(nèi)[41]。我國護(hù)理成本核算的最終突破有賴于早期累積的方法及全面深入探索護(hù)理成本核算的新方法、新技術(shù)、新政策的研究與開發(fā)。為此,公立醫(yī)院必須充分借鑒國外關(guān)于護(hù)理成本核算的先進(jìn)經(jīng)驗,提出完善我國公立醫(yī)院護(hù)理成本核算的可能路徑,對當(dāng)前的護(hù)理成本管理和運(yùn)營進(jìn)行改革,形成科學(xué)、有效的護(hù)理成本體系結(jié)構(gòu),能夠準(zhǔn)確、科學(xué)地對護(hù)理服務(wù)項目進(jìn)行成本核算,以期為我國護(hù)理成本核算體系的建設(shè)和完善提供參考。