郭峰波,沙 菲,劉 暢

1.長春中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院,吉林 130021;2.長春市婦產(chǎn)醫(yī)院;3.長春人文學(xué)院

隨著“健康中國”戰(zhàn)略的不斷推進,老年人的身體健康越來越受到社會的重視[1]。肌少癥是指與年齡相關(guān)的肌肉質(zhì)量損失、肌肉力量低下和/或身體表現(xiàn)低下[2]。骨質(zhì)疏松癥是一種全身性疾病,會發(fā)生骨量的減少,骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞,骨密度(bone mineral density,BMD)下降,進而導(dǎo)致骨折[3]。肌少癥和骨質(zhì)疏松癥兩者之間有著共同的危險因素和協(xié)同作用,與嚴重的身體殘疾有關(guān),嚴重威脅著老年人的生活質(zhì)量。一方面,肌少癥病人肌肉萎縮將導(dǎo)致骨骼牽引、扭轉(zhuǎn)和代償能力下降,進而導(dǎo)致骨骼功能下降;另一方面,骨質(zhì)疏松癥病人骨質(zhì)的脆性增加,導(dǎo)致身體活動能力顯著下降、肌肉活動不足和肌肉萎縮[4]?！凹∩?骨質(zhì)疏松癥”的概念由Binkley等[5]最早提出,當(dāng)這兩種情況同時發(fā)生時,即個體出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)或通過骨密度進行診斷的同時伴肌量和/或肌肉功能的下降。因此,對于合并肌少癥和骨質(zhì)疏松癥的老年病人進行一定的干預(yù)治療,將有效提高其生活質(zhì)量。現(xiàn)對肌少-骨質(zhì)疏松癥的診斷標準、營養(yǎng)干預(yù)、運動干預(yù)和運動聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)進行綜述。

1 診斷標準

1.1 骨質(zhì)疏松癥

關(guān)于骨質(zhì)疏松的診斷,世界衛(wèi)生組織 (World Health Organization,WHO)推薦使用雙能X線吸收檢測法(dual energy X-ray absorptiometry,DXA)測定骨密度,對于絕經(jīng)后的女性和50歲及以上的男性,同性別和種族的健康成人骨密度值<1.0個標準差為正常;1.0～2.5個標準差為低骨量;2.5個或以上標準差為骨質(zhì)疏松;嚴重的骨質(zhì)疏松是當(dāng)骨密度測定為骨質(zhì)疏松,同時伴一處或多處骨折[6]。2018年,中國定量CT(quantitative computed tomography,QCT)骨質(zhì)疏松癥診斷指南[7]提出建議:可采用腰椎QCT骨密度絕對值對2個腰椎松質(zhì)骨(常用第1腰椎和第2腰椎)的平均骨密度診斷,當(dāng)骨密度絕對值>120 mg/cm3為正常,80～120 mg/cm3為低骨量,<80 mg/cm3為骨質(zhì)疏松,適用人群為絕經(jīng)后女性和老年男性,診斷部位可選擇脊柱或髖關(guān)節(jié)。Yuan等[8]進行的一項回顧性分析顯示,中國老年男性中,脊柱QCT對骨質(zhì)疏松的檢出率高于DXA,而髖部DXA在預(yù)測脆性骨折風(fēng)險方面更具優(yōu)勢。李凱等[9]選取全國范圍內(nèi)3組人群共5 436例進行調(diào)查研究,結(jié)果表明,國際QCT腰椎骨密度診斷標準適合中國人群,可用于中國人群的QCT診斷;同時建立了中國人群QCT腰椎骨密度的正常參考數(shù)據(jù)庫。

1.2 肌少癥

肌少癥缺乏特異的臨床表現(xiàn),其診斷依賴于對肌肉力量、肌肉質(zhì)量和體力活動的綜合評估[10]。目前,國內(nèi)外對肌少癥的診斷標準尚未達成一致共識。歐洲老年肌少癥工作組最新的建議將低肌肉力量作為診斷肌少癥的關(guān)鍵。僅肌力下降時為可能肌少癥,伴肌肉含量和質(zhì)量下降時為肌少癥,低肌力、肌肉含量和質(zhì)量下降、身體機能低下三者同時存在即為嚴重肌少癥[11]。國際肌少癥工作組推薦使用DXA測量肌量,骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(skeletal muscle mass index,SMI)男性≤7.23 kg/m2,女性≤5.67 kg/m2;步速測定身體機能,步速<1 m/s,若同時符合以上兩項測試結(jié)果即診斷為肌少癥[12]。另外,2019年亞洲肌少癥工作組更新了骨骼肌減少癥的診斷閾值:肌握力男性<28 kg,女性<18 kg;肌量診斷DXA檢測男性<7.0 kg/m2,女性<5.4 kg/m2,生物電阻抗分析(bioelectrical impedance analysis,BIA)男性<7.0 kg/m2,女性<5.7 kg/m2;身體機能評估有6 m步行速度1.0 m/s、5次坐立時間≥12 s或簡易體能狀況量表(Short Physical Performance Battery,SPPB)評分≤9分[13]。中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會建議的肌少癥診斷:①測步速,步速≤0.8 m/s時,進一步檢測肌量,步速>0.8 m/s時,則測試優(yōu)勢手的握力;②如果優(yōu)勢手握力正常(男性>25 kg,女性>18 kg),無肌減少癥;如果優(yōu)勢手握力下降,則檢測肌量;③若肌量正常,則沒有肌少癥;若肌量減少,則診斷肌少癥[14]。同樣,蔡苗苗等[15]參考相關(guān)報告后也進行了推薦。結(jié)合北京市和浙江省的兩份調(diào)查結(jié)果[16-17]可知,不同地區(qū)和年齡段的人群對于肌少癥的診斷標準可能存在差異,應(yīng)開展進一步的多中心大樣本研究以確定適合不同人群特點的肌少癥診斷標準。

當(dāng)肌少癥和骨質(zhì)疏松癥并存時可考慮診斷肌少-骨質(zhì)疏松癥。但是因肌少-骨質(zhì)疏松癥的診斷需要同時滿足肌少癥和骨質(zhì)疏松癥的診斷標準,而肌少癥的診斷標準各組織尚未達成一致。因此,國內(nèi)外對于肌少-骨質(zhì)疏松癥的診斷目前并未形成統(tǒng)一的標準。Laskou等[18]的報告中提出,當(dāng)病人符合以下情況時可考慮肌少-骨質(zhì)疏松癥:對于肌少癥,首先評估65歲以上的老年人,若簡易5項評分問卷量表得分≥4分,則進一步進行手握力測試和DXA檢測,當(dāng)手握力男性<27 kg,女性<16 kg,且闌尾骨骼肌量男性<20 kg,女性<15 kg時,診斷為肌少癥;對于骨質(zhì)疏松癥,使用骨折風(fēng)險簡易預(yù)測工具(Fracture Risk Assessment Tool,FRAX)對50歲以上有骨折風(fēng)險或病史的老人進行評估,如達到DXA檢測標準且骨密度低于平均骨峰值2.5個以上標準差則診斷為骨質(zhì)疏松癥。Kirk等[19-20]結(jié)合肌少癥和骨質(zhì)疏松癥診斷算法確定肌少-骨質(zhì)疏松癥,不同的是當(dāng)骨密度評分(T-Score)<-1分時即考慮骨質(zhì)疏松癥,這與已知的對骨質(zhì)疏松癥的診斷標準不同[6,18]。2022年《肌少-骨質(zhì)疏松癥專家共識》[21]由中國健康促進基金會組織專家編寫發(fā)表,該共識指出肌少-骨質(zhì)疏松癥的診斷為:骨密度低下(T≤-2.5或發(fā)生過脆性骨折)同時骨骼肌質(zhì)量減少(男性<7.0 kg/m2、女性<5.4 kg/m2),肌肉力量下降(男性握力<28 kg、女性握力<18 kg)以及肌肉功能下降(步行速度≤1 m/s或SPPB評分≤9分)。

2 營養(yǎng)干預(yù)

營養(yǎng)是提供骨基質(zhì)、礦物質(zhì)和肌肉生長所必需的物質(zhì),一項針對老年人肌肉減少癥研究中老年住院病人的橫斷面分析結(jié)果[22]顯示,在所有參與研究的人群中,肌少癥、骨質(zhì)疏松癥以及肌少-骨質(zhì)疏松癥的病人相比正常人群體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)和迷你營養(yǎng)評估簡表(Mini Nutritional Assessment Short-Form,MNA-SF)得分更低,且肌少-骨質(zhì)疏松癥病人較單純的骨質(zhì)疏松癥或肌少癥營養(yǎng)不良程度更嚴重。因此,老年人在日常生活中應(yīng)保持均衡的飲食和充足的營養(yǎng),這對防治肌少-骨質(zhì)疏松癥至關(guān)重要。

2.1 蛋白質(zhì)和氨基酸

眾所周知,膳食蛋白質(zhì)在維持肌肉骨骼完整性(musculoskeletal integrity,MSI)中起重要作用,與此同時,蛋白質(zhì)類食物的攝入量會隨著年齡的增長而下降。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的營養(yǎng)和運動管理專家共識[23]建議,骨質(zhì)疏松病人應(yīng)保證足夠的鈣攝入,同時蛋白質(zhì)攝入量維持在0.8～1.0 g/(kg·d)。另外,如果將蛋白質(zhì)攝入量均勻分配到一日三餐,對于蛋白質(zhì)合成更有利。2018年中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量推薦,成年男性蛋白質(zhì)攝入65 g/d,女性55 g/d[24]。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會建議健康老年人的膳食蛋白質(zhì)供應(yīng)量為1.0～1.2 g/(kg·d),參加阻力運動的老年人為1.2 g/(kg·d),老年急慢性病病人為1.2～1.5 g/(kg·d),有嚴重傷病的老年人為>1.5 g/(kg·d)[25]。這可能由于國內(nèi)外人群體質(zhì)存在差異,故每日蛋白質(zhì)攝入量仍需進一步研究,同時也應(yīng)考慮到不同地域人群飲食習(xí)慣,推薦符合我國中老年人群特點的蛋白質(zhì)攝入量。先前的研究表明,動物蛋白攝入增加與骨密度存在相關(guān)性。Sabour等[26]研究表明,骨質(zhì)疏松病人動物蛋白攝入增多,會導(dǎo)致骨密度下降。黃琪等[27]進行的一項橫斷面分析結(jié)果也顯示,動物性蛋白質(zhì)的攝入量與骨密度呈現(xiàn)負相關(guān)關(guān)系,尤其是中老年女性。因此,在總蛋白的攝入量中減少動物蛋白,而增加植物蛋白的攝入,有可能減少骨密度下降。還有研究指出,純素食者股骨頸和腰椎的骨密度低于雜食者,純素食者骨折發(fā)生率更高[28]。我國居民攝入以植物性食物為主,且中老年人咀嚼消化功能下降,加之近年來興起的素食消費風(fēng)潮[29],迫切需要更加深入地研究動植物蛋白對骨質(zhì)疏松病人的作用。肌少癥病人補充蛋白質(zhì)有可能減緩肌肉萎縮。肉類含有必需氨基酸和優(yōu)質(zhì)營養(yǎng)化合物,適量攝入可以增加老年人肌肉蛋白質(zhì)的合成。劉磊等[30]研究了老年人肌肉衰減與肉類飲食等影響因素的關(guān)系,結(jié)果表明,肉類及其蛋白質(zhì)的攝入是老年人肌肉衰退的保護因素[比值比(OR)<1]。因此,適當(dāng)增加肉類攝入(特別是動物肉類)可以改善老年人肌肉衰退。蛋白質(zhì)由氨基酸組成,為機體提供修復(fù)重建骨骼肌的能力,可促進肌肉蛋白質(zhì)合成。亮氨酸是一種必需氨基酸,在肌肉蛋白質(zhì)的合成中發(fā)揮重要作用。夏志等[31]在實驗中將32只小鼠隨機分為4組,分別給予不同的干預(yù)措施,8周后的結(jié)果顯示,與其他組相比,有氧訓(xùn)練結(jié)合補充亮氨酸可促進小鼠餐后骨骼肌蛋白質(zhì)合成。同樣,Xu等[32]進行的薈萃分析也顯示,干預(yù)后亮氨酸組與對照組比較,肌肉蛋白部分合成率顯著提高(P<0.001)。因此,補充亮氨酸可以促進肌肉蛋白合成,從而解決老年人與年齡相關(guān)的肌肉質(zhì)量下降問題。另外,相關(guān)研究表明,相比亮氨酸的單獨攝入,均衡攝入必需氨基酸可以最大限度地提高護理干預(yù)效果[33]。2014年,Ham等[34]推薦的亮氨酸攝入量為55 mg/(kg·d)。最新的研究指出,亮氨酸可能是老年人飲食中的一種限制性氨基酸,60歲以上的老年人對亮氨酸的需求量平均為78.5 mg/(kg·d)[35],故對于老年肌少-骨質(zhì)疏松癥病人,亮氨酸的具體攝入量仍有待進一步研究。

2.2 維生素D和鈣

維生素D增加腸道對鈣和磷酸鹽的吸收,促進骨骼礦化,幫助維持人體平衡和防止跌倒。維生素D不足和缺乏會發(fā)生肌肉無力和脆性骨折,尤其是那些不能經(jīng)常在戶外鍛煉的老年人。一項針對我國老年人群骨質(zhì)疏松癥患病率的Meta分析顯示,中國≥60歲人群骨質(zhì)疏松發(fā)生率為37.7%,且隨年齡增長而增加[36]。因此,保持足量維生素D攝入對防治骨質(zhì)疏松尤為重要,不同的研究對此說法也不盡相同。李恒等[37]建議對于罹患骨質(zhì)疏松風(fēng)險的高危人群,血清25(OH)D水平應(yīng)達到75 nmol/L,同時鈣的攝入也應(yīng)達到每天1 000～1 200 mg。王軍峰等[38]的隨機對照試驗表明,與對照組相比,口服維生素D滴劑10 μg/d可以增加骨質(zhì)疏松癥病人的骨密度。中國營養(yǎng)學(xué)會老年營養(yǎng)分會建議每天補充維生素D 15～20 μg[39]。美國內(nèi)分泌學(xué)會指出,所有成年人每天應(yīng)攝入1 500～2 000 IU維生素D,保持血清25(OH)D水平在40～60 ng/mL的最佳濃度范圍[40]。需要注意的是,維生素D補充應(yīng)根據(jù)不同人群的維生素D缺乏情況,攝入過多并不會對身體產(chǎn)生更多益處。一項雙盲隨機臨床試驗表明,在健康人群中,與每天補充400 IU的劑量相比,按每天4 000 IU或10 000 IU的劑量補充維生素D 3年,橈骨總體積骨密度顯著降低(P<0.001)[41]。與此同時,患高鈣血癥、高鈣尿癥的風(fēng)險也會增加。葉琳等[42]對60例嚴重維生素D缺乏病人給予高劑量(6 000 IU/d)維生素D3治療8周,血清25(OH)D水平明顯升高(P<0.001),握力較治療前增加(P<0.05),這表明短期大劑量(6 000 IU/d)維生素D3使用可以治療維生素D缺乏的病人,并增強肌力和身體穩(wěn)定性,降低跌倒風(fēng)險,但同時也會有血鈣升高等不良反應(yīng)出現(xiàn)。關(guān)于補充維生素D的劑量、方式還需進一步研究。肌力下降是跌倒的原因之一,補充維生素D可以提高肌肉強度,降低跌倒風(fēng)險。一項多中心、雙盲、隨機對照試驗表明,補充維生素D刺激基因表達和肌肉蛋白合成,從而使骨骼肌減少的老年人的肌肉質(zhì)量和下肢功能得到改善,增強肌力和平衡能力[43]。王鷗等[44]將2 519名社區(qū)絕經(jīng)后女性分為4組分別給予不同的處理,隨訪2年結(jié)果顯示,補充普通維生素D或活性維生素D可以增加肌力,改善或維持其生活質(zhì)量。虞凡等[45]也指出,多項證據(jù)都支持每日維生素D補充對于改善肌肉功能有一定效果,尤其對于那些年齡較大以及血清25(OH)D水平較低的病人。Peter[46]進行的Meta分析顯示,18～40歲的健康人補充維生素D可改善肌力,表明補充維生素D可能對成人有益。不過,同時補充鈣和維生素D似乎更為有利。很多實驗已經(jīng)證實鈣的吸收有賴于維生素D,而且二者聯(lián)合使用已經(jīng)成為臨床為病人補充鈣質(zhì)和維生素D的常規(guī)措施[37]。早些時候,美國國家骨質(zhì)疏松癥基金會進行的Meta分析表明,鈣和維生素D聯(lián)合使用使總體骨折風(fēng)險降低15%[47]。2017年,有研究專家共識指出,鈣和維生素D可以適當(dāng)降低骨折風(fēng)險,骨質(zhì)疏松病人以及缺乏維生素D和鈣的人群應(yīng)同時接受鈣和維生素D的治療[48]。最近的兩篇Meta分析也表明鈣和維生素D兩者聯(lián)合使用對增加骨密度,防治骨質(zhì)疏松性骨折具有良好的效果[49-50]。對于兩者合用時各自使用的劑量,目前并沒有太多研究。一項Meta分析指出,50歲及以上人群應(yīng)每日攝入1 200 mg鈣和800 IU維生素D[51]。李鴻霞等[52]研究結(jié)果表明,中等劑量(維生素D 450 IU+元素鈣1 281 mg)和高劑量(維生素D 850 IU+元素鈣1 443 mg)對圍絕經(jīng)期婦女骨質(zhì)疏松有較好的防治效果。中國營養(yǎng)學(xué)會推薦骨質(zhì)疏松病人每天保持1 200～1 500 mg鈣和800 IU維生素D的攝入。綜上,各項研究都支持維生素D和鈣聯(lián)合使用對預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥有更好效果,但使用的具體劑量可能需要結(jié)合個體的年齡、性別、治療方案及血清25(OH)D水平確定,在這方面需要進一步研究。

2.3 n-3多不飽和脂肪酸

脂肪酸是人體生長發(fā)育所必需的營養(yǎng)素,有重要的生物學(xué)作用。尤其是n-3多不飽和脂肪酸,可以通過多種方式抑制炎癥,從而預(yù)防肌肉減少癥的發(fā)展。目前,已有的多項研究[53-55]表明,n-3多不飽和脂肪酸的使用可以增強肌力、肌量,改善骨骼微結(jié)構(gòu)和結(jié)構(gòu)強度,對防治老年人發(fā)生肌少-骨質(zhì)疏松癥具有積極作用。此外,多不飽和脂肪酸聯(lián)合運動可以顯著提高老年人的肌力、肌量。Da Boit等[54]進行的一項隨機對照試驗表明,n-3多不飽和脂肪酸聯(lián)合抗阻訓(xùn)練使女性肌量增多。Strandberg等[56]的研究結(jié)果也表明,n-3多不飽和脂肪酸結(jié)合抗阻訓(xùn)練可以使骨骼肌纖維增粗,從而延緩與年齡相關(guān)的肌量和功能損失。與此同時,也有研究者進行了類似的試驗,但是結(jié)論并不一致。Bischoff-Ferrari等[57]為期3年的DO-HEALTH隨機臨床試驗結(jié)果顯示,在SPPB評價指標上,不論n-3多不飽和脂肪酸單獨進行補充還是聯(lián)合維生素D/力量訓(xùn)練,其得分均未有顯著提升。目前,對使用多不飽和脂肪酸防治肌少癥的適宜劑量研究較少。中國專家共識推薦二十碳五烯酸(eicosapentaenoic acid,EPA)和二十二碳六烯酸(docosahexaenoic acid,DHA)每天應(yīng)保持其總攝入0.25～2.00 g。一項Meta分析結(jié)果顯示,每天補充2 g以上的n-3多不飽和脂肪酸可能有助于增加肌量和提高步行速度[58]。

3 運動干預(yù)

運動對骨骼肌的力量、大小和骨密度有很大影響。中年期開始體育鍛煉可以減少與年齡相關(guān)的肌肉減少癥的發(fā)生,維持老年期肌力、肌量和身體機能,是治療年齡相關(guān)性肌少癥的必要手段[1]。近期也有Meta分析結(jié)果顯示,運動對身體機能和肌力有較大影響,同時也可增加骨質(zhì)疏松病人骨密度[59-60]。目前,主要的運動干預(yù)方法有抗阻運動、有氧運動和振動運動?？棺柽\動和有氧運動是國內(nèi)外公認的兩種較好的運動方法,應(yīng)用效果顯著。但不同研究之間關(guān)于運動方式和運動強度、時間等存在差異,需要進一步的研究來找到最佳的運動干預(yù)方法。

3.1 抗阻運動

抗阻運動是克服外部阻力,提高肌肉力量和耐力的運動。有文獻表明,哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(m-TOR)激酶在細胞生長中起重要調(diào)控作用,運動通過激活m-TOR通路,增加機體耗氧量,使毛細血管增多,促進蛋白合成,從而提高骨骼肌的質(zhì)量和功能[61]。此外,運動也可能通過增加老年病人骨骼肌中Ⅱ型肌纖維的數(shù)量以及降低體內(nèi)的C反應(yīng)蛋白量和白介素防止肌力和肌量的下降[62]。常見的運動形式主要有:彈力帶抗阻訓(xùn)練、啞鈴抗阻訓(xùn)練、仰臥起坐等,而彈力帶抗阻訓(xùn)練由于簡單易行、安全性高的優(yōu)點在臨床應(yīng)用較好。鄒魁等[63]招募了60例健康老年女性,隨機分配到觀察組和對照組,觀察組進行16周的彈力帶抗阻訓(xùn)練,對照組不進行干預(yù),結(jié)果表明,觀察組人群的握力、下肢蹲力和拉伸力、軀干屈伸、伸直臂牽拉明顯增加(P<0.05),降低了跌倒風(fēng)險(P<0.05)。董欣等[64]選取60名養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)患肌少癥的老年人,給予對照組常規(guī)護理,觀察組進行12周彈力帶阻力訓(xùn)練,結(jié)果表明,觀察組老年人總肌肉量、骨骼肌指數(shù)、握力以及Berg平衡量表得分均高于對照組(P<0.05);觀察組5次坐立試驗時間和計時起立行走測試時間均少于對照組(P<0.05)。抗阻訓(xùn)練對骨健康影響的研究結(jié)果顯示,一方面,機體運動的機械應(yīng)力可以激發(fā)成骨細胞活動,促進骨骼重建;另一方面,肌肉收縮對骨骼產(chǎn)生張力、擠壓力,可增加青少年期峰值骨礦含量、減緩骨丟失[65]。黃山鷹等[66]對青年和老年女性分別進行相同負荷強度下的16周抗阻訓(xùn)練,結(jié)果顯示,阻力訓(xùn)練明顯提高了腰椎和股骨近端骨密度(P<0.05),且無年齡差異。最近的一項Meta分析結(jié)果顯示,阻力訓(xùn)練可顯著提高絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松女性腰椎和下肢骨密度[67]?？棺柽\動強度有高強度、中等強度和低強度3個級別,可以使用一次反復(fù)最大重量(1 repetition maximum,1RM)的百分比表示。不同的運動強度對老年人肌肉的改善效果不同。Lasevicius等[68]對30名男性分別給予4種不同強度的阻力訓(xùn)練,即20%1RM、40%1RM、60%1RM、80%1RM,干預(yù)12周后的結(jié)果顯示,雖然不同強度的阻力訓(xùn)練對于增強肌力都產(chǎn)生效果,但是80%1RM阻力訓(xùn)練的股外側(cè)肌和肘屈肌的肌肉橫截面積(cross sectional area,CSA)相較于20%1RM阻力訓(xùn)練的CSA更大(P<0.05),說明低強度(20%1RM)的阻力訓(xùn)練在改善骨骼肌功能、保護骨健康方面并不是最優(yōu)選擇。然而值得注意的是,與干預(yù)12周相比,在干預(yù)6周后低強度阻力訓(xùn)練對肌力的增加趨于平穩(wěn),12周后,與低強度阻力訓(xùn)練相比,高強度訓(xùn)練可以導(dǎo)致更大的肌力增加。因此,如何在長期抗阻訓(xùn)練中最大化增強肌力是主要目標,則有必要采用更高的訓(xùn)練強度。但患有肌少-骨質(zhì)疏松癥的老年人由于肌力下降,骨質(zhì)變脆,極易發(fā)生骨折,所以運動強度應(yīng)從小逐漸加大,循序漸進。此外,有研究表明,血流量限制結(jié)合低強度的抗阻運動被建議作為高強度阻力訓(xùn)練的替代方案,以提高肌力和肌量[69]。最近的一項Meta分析也指出,血流量限制結(jié)合低強度的抗阻運動在增強身體虛弱或不適宜高強度運動的病人的肌力和肌量方面可能會有同高強度抗阻訓(xùn)練類似的效果[70],但現(xiàn)有研究證據(jù)過少,因此需要更多的研究才能確定。運動時間的長短可以根據(jù)所選擇的運動方式、動作和本人主觀感受來確定。肌肉衰減綜合征營養(yǎng)與運動干預(yù)中國專家共識[39]建議,每天應(yīng)進行40～60 min的中高強度運動,其中包括20～30 min的抗阻力運動。老年骨質(zhì)疏松病人應(yīng)每周進行150～300 min中等強度的活動,或75～150 min的高強度活動,每周至少3 d[23]。在彈力帶抗阻訓(xùn)練的研究中,運動的頻率和時間通常為每周3次,每次60 min左右[63-64,66]。當(dāng)前對于抗阻運動的頻率和時間沒有規(guī)定統(tǒng)一標準,大多數(shù)是基于病人的耐受性來判斷。總之,應(yīng)該遵循個體化原則,在病人良好的依從性和安全條件下選擇適合個體的運動方案。

3.2 有氧運動

有氧運動是指身體在運動時,有足量的氧氣可以供應(yīng),使氧氣的吸入量與需要量相等,特點是強度低、氧氣供應(yīng)充足且持續(xù)時間較長。常見的有氧運動有慢跑、太極、游泳、快走、騎自行車等。有研究建議,與太極相比,快走是提高骨密度和預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的首選運動形式[71]。長期的有氧運動可以加強腺苷酸活化蛋白激酶 (AMP-activated protein kinase,AMPK)的活性,從而增強骨骼肌線粒體生物合成并改善身體機能[72]。另外,有氧運動通過AMPK信號通路,上調(diào)自噬水平,從而抑制蛋白質(zhì)降解,改善能量代謝,提高骨骼肌的質(zhì)量和功能[73]。有研究表明,有氧運動作為一種補償機制,能防止肌肉功能喪失,提高肌肉耐力水平,卻不會增加肌量[74]。阮彩蓮等[75]將60例老年女性骨質(zhì)疏松癥病人分為對照組(n=30)和觀察組(n=30),對照組每周3次慢跑,每次運動時間0.5 h,持續(xù)3個月;觀察組每周慢跑3次,運動時間0.5～1.0 h,持續(xù)6個月,結(jié)果顯示觀察組的腰椎、髖部骨密度均高于對照組(P<0.05)。因此,長期保持運動能有效提高病人的骨密度,預(yù)防骨質(zhì)疏松。孫建翠等[76]篩選符合條件的60例老年人分為兩組,試驗組按自行設(shè)計的運動處方進行有氧運動,對照組不進行有規(guī)律的運動,12個月后結(jié)果表明,通過該運動處方,可以有效保持骨量,增加骨密度,提高肌力和自身平衡能力,降低骨折風(fēng)險,更好地防治老年骨質(zhì)疏松癥。有氧運動的強度有兩種表達方式:絕對強度和相對強度。老年人可采用相對強度測量,涉及個體在活動中的生理反應(yīng)和耐受性,如通過個體疲勞感程度判斷活動強度。孫建翠等[76]設(shè)計的運動處方其運動強度以每分鐘心律的變化為依據(jù),最優(yōu)的運動心率范圍=(220-年齡)×(70%～85%),運動頻率為4～6次/周,每日1次或2次,運動時間每次30～60 min,但總體應(yīng)該以第2日自身不感覺有疲勞感為前提,表明該運動處方通過設(shè)置運動的強度、頻率、時間進行有氧運動可以有效維持骨量,延緩骨質(zhì)流失。另外,該研究還表明,可以考慮針對身體不同部位設(shè)計相應(yīng)的運動方式以提高運動效果和改善骨密度。總之,臨床實踐中運動強度、頻率、時間的設(shè)定,要考慮到病人骨質(zhì)情況、年齡、疾病等因素,因人而異,制定個體化方案。

3.3 振動運動

全身振動訓(xùn)練(whole body vibration,WBV)是一種被動誘導(dǎo)的主動運動訓(xùn)練,通過物理機械振動產(chǎn)生的頻率和幅度結(jié)合共振原理對人體神經(jīng)肌肉進行發(fā)射反饋,從而刺激神經(jīng)系統(tǒng)刺激性反射和興奮,產(chǎn)生骨骼的應(yīng)力反應(yīng),進而改善骨骼肌肉系統(tǒng)和功能的訓(xùn)練方法。目前,作為一種短期、簡便、安全的物理療法越來越受到關(guān)注。一項納入43名絕經(jīng)后低骨密度女性、每周2次振動訓(xùn)練,為期24周的隨機對照試驗表明,全身振動增加了腿部力量和腰椎、股骨的骨密度[77]。朱曉鳳[78]讓80例老年病人分別接受30 Hz和45 Hz的全身振動訓(xùn)練,12周后結(jié)果顯示,兩種振動頻率的訓(xùn)練均可增強老年人的動態(tài)、靜態(tài)平衡能力,改善移動能力,預(yù)防跌倒的發(fā)生。Ma等[79]對1 014例病人進行的Meta分析也表明,低強度全身振動治療可顯著改善絕經(jīng)后婦女腰椎骨流失。但是,也有相關(guān)的研究對此得出不同的結(jié)論。Gómez-cabello等[80]通過對老年人進行為期11周、每周3次、振動頻率為40 Hz的研究得出結(jié)果,11周全身振動訓(xùn)練的短期干預(yù)不足以引起老年人骨礦物質(zhì)含量和密度的任何變化,只會對老年人的骨結(jié)構(gòu)產(chǎn)生輕微變化。早前的一項Meta分析結(jié)果顯示,全身振動對老年女性髖關(guān)節(jié)或腰椎骨礦物質(zhì)密度沒有顯著影響(P>0.05),而對腿部肌肉力量[如跳躍高度(P=0.010)、坐到站表現(xiàn)(P<0.001)]具有明顯的治療效果[81]。在研究關(guān)于振動運動對骨骼和肌肉是否會產(chǎn)生協(xié)同作用時,最近的Meta分析結(jié)果對此進行了否定,但由于其納入文獻的混雜因素較多,研究的樣本量小等各種局限,因此結(jié)論并不能肯定[82]。到目前為止,對肌少-骨質(zhì)疏松癥應(yīng)用振動訓(xùn)練的研究較少,因此仍需進一步地研究驗證振動訓(xùn)練在改善肌肉和骨骼方面的作用。目前,還沒有準確的最優(yōu)振動頻率。盧澎濤[83]對65名老年女性進行不同頻率的全身振動訓(xùn)練,為期24周,結(jié)果表明,中頻(25～30 Hz)和高頻(40～45 Hz)全身振動訓(xùn)練均可提高老年女性的骨密度和肌力,且高頻訓(xùn)練效果優(yōu)于中頻和低頻。朱曉鳳[78]的研究結(jié)果表明,30 Hz和45 Hz的全身振動訓(xùn)練均能改善老年人的動態(tài)、靜態(tài)平衡能力,而45 Hz的全身振動訓(xùn)練更為有效。有研究指出,肌肉的應(yīng)答頻率為30～50 Hz,而刺激骨骼生長的最佳頻率是30 Hz。綜上所述,當(dāng)振動頻率為30～35 Hz時,振動運動可能會對機體骨骼和肌肉產(chǎn)生較佳的作用。

4 運動聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)

與單獨的骨質(zhì)疏松癥或者肌少癥病人相比,肌少-骨質(zhì)疏松癥病人具有兩者共同的一些特點,也存在更高的跌倒和骨折風(fēng)險。因此,單一的運動或飲食干預(yù)無法對肌少-骨質(zhì)疏松癥起到更好的防治效果。Kemmler等[84]將43例患有骨質(zhì)疏松癥和肌肉減少癥的老年男性隨機分為運動組和對照組,運動組進行每周2次的高強度抗阻訓(xùn)練,對照組保持其原有生活方式,同時兩組均給予足夠乳清蛋白、維生素D和鈣補充,1年后兩組病人腰椎骨密度和SMI比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。由于該試驗是聯(lián)合干預(yù),很難驗證蛋白質(zhì)、維生素D和鈣對肌肉和骨骼的影響,但依然可以得出高強度抗阻運動結(jié)合蛋白質(zhì)、維生素D和鈣的聯(lián)合干預(yù)效果優(yōu)于單一的營養(yǎng)干預(yù)。隨后,Kemmler等[85]又更新研究了高強度抗阻運動和補充乳清蛋白對肌少-骨質(zhì)疏松病人的影響,結(jié)果顯示,聯(lián)合高強度抗阻運動和補充乳清蛋白對肌肉減少癥Z評分、腰椎骨密度和全髖關(guān)節(jié)骨密度有積極影響。陳姝等[86]的研究結(jié)果也表明,強化營養(yǎng)聯(lián)合抗阻訓(xùn)練可以顯著改善老年肌少癥病人的肌力和身體活動能力,同時對病人心功能也有促進作用。因此,將來可能需要在此基礎(chǔ)上探究更多方式的聯(lián)合干預(yù),為肌少-骨質(zhì)疏松癥病人提供更多治療和預(yù)防的可能性。

5 小結(jié)

肌少-骨質(zhì)疏松癥是一種與年齡有關(guān)的“活動障礙綜合征”,在老年人群中廣泛存在、可能帶來嚴重并發(fā)癥,也間接導(dǎo)致了生活質(zhì)量的下降和病死率的增加。目前,國內(nèi)外對肌少-骨質(zhì)疏松癥還沒有形成一致的共識,而且對肌少癥合并骨質(zhì)疏松的病人研究較少,認識還不充分,大多數(shù)只是針對肌少癥、骨質(zhì)疏松癥單一疾病的研究。保證充足的蛋白質(zhì)和鈣攝入,維持足夠的維生素D水平,聯(lián)合抗阻或其他形式的運動是目前防治肌少-骨質(zhì)疏松癥的有效措施。但迄今為止,國內(nèi)外對于肌少-骨質(zhì)疏松病人的隨機對照研究相對較少,也沒有形成統(tǒng)一的推薦方案,而且現(xiàn)有的研究結(jié)論尚不確定,甚至存在相反結(jié)論。未來需要進行更多高質(zhì)量、大樣本的隨機對照研究來探索適合肌少-骨質(zhì)疏松病人的干預(yù)處方,從而改善老年病人的生存狀況,提高老年人生活質(zhì)量。