孫志紅

唐山市第二醫(yī)院骨科（河北唐山 063000）

股骨頸骨折是目前骨科最為常見的病癥之一［1-2］，隨著人口老齡化的加劇，老年人發(fā)生跌撞而導致骨折的情況也越來越多，老年人骨質逐漸疏松，骨密度流失，發(fā)生髖部骨折往往就需要進行手術治療，且治療難度也較普通骨折人群要困難，同時老年人往往伴有很多慢性疾病，因此手術過程中很容易因為過度的疼痛而誘發(fā)慢性病的發(fā)生及加重而導致較多的術后并發(fā)癥的發(fā)生［3-4］，嚴重者直接威脅其生命安全［5］。所以往往要根據老年患者的體質及病情嚴重程度來嚴格選擇最為適合的鎮(zhèn)痛藥物及手術方法，氟比洛芬酯作為脂微球非甾體類抗炎藥之一，具有較強的靶向性，可以高效地使藥物集中在手術部位和炎癥部位，從而發(fā)揮藥物的抗炎抗感染以及鎮(zhèn)痛的作用，以往低分子肝素鈉常用于下肢深靜脈血栓的形成，但有研究［6-7］表明，低分子肝素一定程度上能夠減輕圍術期的應激反應，保護腎臟功能。因此，為了探討氟比洛芬酯聯(lián)合低分子肝素鈉治療對老年髖關節(jié)置換患者VAS 評分及氧化應激反應的影響，本研究就我院2018 年6 月至2019 年6 月收治的204 例老年髖關節(jié)置換患者進行回歸性分析，從而得出結論，現(xiàn)將研究過程與結論報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2018年6月至2019年6月期間收治的204 例行老年（≥65 歲）髖關節(jié)置換術的患者，其中男104 例，女100 例，年齡65～73 歲，平均（69.32 ± 2.98）歲，體質量52～75 kg，平均（66.18 ± 3.75）kg。納入標準：（1）CT 及X 線片輔助檢查結果顯示股骨頭壞死，或股骨頸骨折及髖關節(jié)發(fā)育不良，并且同意采用髖關節(jié)置換術的患者。（2）年齡在58 歲以上的老年患者。排除標準：（1）合并患有其他下肢骨骼疾病；（2）患有惡性腫瘤，嚴重慢性疾病，家族血液遺傳病史；（3）患有精神及心理疾病以及不愿配合本次研究的患者。本次研究通過醫(yī)院倫理委員會審批，并獲得所有患者及家屬自愿簽署知情同意書參與此次研究。

將所有患者按照隨機數(shù)字表法分為兩組，對照組102 例，其中男60 例，女42 例；年齡53～70 歲，平均（64.36 ± 3.12）歲；病程1～5 年，平均（3.21 ±2.37）年；左髖38 例，右髖64 例；手術時間85～131 min，平均（109.46 ± 15.35）min；住院時間3～10 d，平均（7.34 ± 1.36）d；換藥次數(shù)2～6 次，平均（3.85±1.47）次。觀察組102例，其中男57例，女45 例；年齡52～69 歲，平均（65.12 ± 2.47）歲；病程1～5 年，平均（3.21 ± 2.37）年；左髖26 例，右髖38 例；手術時間87～133 min，平均（103.64 ±13.54）min；住院時間3～9 d，平均（6.84 ± 1.31）d；換藥次數(shù)2～7 次，平均（3.57 ± 1.75）次。兩組患者一般臨床資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法所有患者均接受髖關節(jié)置換術治療，于術前禁食禁水，常規(guī)生命體征監(jiān)測，采用全身靜脈麻醉，給予丙泊酚+咪達唑侖+維庫溴銨進行麻醉的誘導，給予丙泊酚+芬太尼+七氟醚進行麻醉的維持，手術期間根據患者的生命體征進行追加維庫溴銨，調整七氟醚濃度，使患者保持呼吸、心率、血壓的相對穩(wěn)定切口和關節(jié)的顯露。充分顯露髖關節(jié)囊后，充分顯露髖關節(jié)及其周圍，然后切除關節(jié)囊及滑膜。將關節(jié)外旋、內收，將股骨頭脫位，切除髖后方殘留的關節(jié)囊和滑膜。切除股骨頭后，修整股骨頸，擴大髓腔、清理髖臼，用生理鹽水沖洗切口，清除雜質，安放髖臼進行股骨頭的置換。使用生理鹽水沖洗傷口。徹底止血，采用分層縫合進行傷口縫合，然后加壓包扎。所有患者術后均給予新斯的明和阿托品拮抗肌松作用，以及術后1～5 d 給予200 U/kg 低分子肝素鈉皮下注射，期間監(jiān)測患者的氧化應激反應水平。對照組患者術后給予2 μg/kg 舒芬太尼與100 mL生理鹽水混合采用鎮(zhèn)痛泵以2 mL/h 的速度鎮(zhèn)痛，觀察組患者給予100 mg 氟比洛芬酯+2 μg/kg 舒芬太尼溶于100 mL 生理鹽水以與對照組相同的方式進行持續(xù)鎮(zhèn)痛。然后定期進行X 線拍攝，實時觀察手術效果，便于術后復查。所有患者均術后隨訪6 個月。

1.3 觀察指標（1）術前、術后12 h 和術后24 h觀察兩組患者視覺模擬評分（VAS 評分）［8］，VAS 評分總分為10 分。其中0 分表示沒有疼痛；1～3 分表示輕微疼痛；4～6 分表示中度疼痛；7～9 分表示嚴重疼痛；10 分表示劇烈疼痛，此時疼痛患者無法忍受。（2）術前、術中和術后，觀察兩組患者整個治療過程中氧化應激反應指標NE、GSH-Px、AngⅡ的水平。（3）觀察兩組患者術后至出院前惡心嘔吐、頭目眩暈、心悸、嗜睡、下肢深靜脈血栓和下肢水腫等并發(fā)癥發(fā)生率情況。（4）術后隨訪6 個月，觀察兩組患者治療滿意度情況（采用本院自制滿意度自測量表，總分100 分，評分＞90 分為非常滿意，75～90分為滿意，60～74分為一般，＜60分為不滿意）。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件對此研究獲得的所有數(shù)據進行分析處理，其中計數(shù)資料以 例（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者VAS 評分比較兩組患者術前的VAS 評分對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；同時兩組患者術后12、24 h VAS 評分均較術前有所下降，但觀察組患者下降程度明顯優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者視覺模擬評分VAS 評分指數(shù)比較Tab.1 Comparison of visual analogue VAS score index between the two groups ±s

表1 兩組患者視覺模擬評分VAS 評分指數(shù)比較Tab.1 Comparison of visual analogue VAS score index between the two groups ±s

組別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)102 102術前1.0±0.4 1.1±0.3 2.020 0.730術后12 h 3.5±1.9 6.0±1.5 2.982 0.035術后24 h 1.2±1.1 3.9±1.6 4.547 0.017

2.2 兩組患者術前、術中、術后氧化應激反應指標NE、GSH-Px、AngⅡ的水平比較兩組患者術前氧化應激反應指標NE、GSH-Px、AngⅡ的水平對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術中及術后NE、AngⅡ值均有所上升，GSH-Px 值均有所下降，但觀察組患者術后NE、AngⅡ水平值上升均顯著低于對照組患者，GSH-Px 值下降顯著低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間氧化應激反應指標NE、GSH-Px、AngⅡ的水平比較Tab.2 The levels of oxidative stress response indexes NE，GSH-Px and AngⅡin two groups at different time were compared ±s

表2 兩組患者不同時間氧化應激反應指標NE、GSH-Px、AngⅡ的水平比較Tab.2 The levels of oxidative stress response indexes NE，GSH-Px and AngⅡin two groups at different time were compared ±s

組別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)102 102 NE（ng/mL）GSH-Px（U/L）術前47.9±2.1 46.3±2.3 0.258 0.834術中52.7±2.2 93.2±5.3 6.585 0.018術后48.1±2.0 78.2±5.0 8.128＜0.001術前57.2±3.6 56.4±2.0 0.547 0.682術中55.2±5.2 41.1±5.9 6.027＜0.001術后53.9±4.8 32.5±4.5 4.258 0.024 AngⅡ（mmol/L）術前117.8±10.0 116.2±9.6 0.482 0.742術中156.3±9.1 271.5±12.3 9.286＜0.001術后124.1±8.3 195.4±8.9 6.257＜0.001

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率情況比較兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率情況比較Tab.3 Comparison of postoperative complication rate between the two groups 例（%）

2.4 兩組患者滿意度情況比較兩組患者滿意度比較中，觀察組患者各值水平均優(yōu)于對照組患者，且總治療滿意度98.04%明顯高于對照組患者83.33%，對比差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者滿意度情況比較Tab.4 Comparison of patient satisfaction between the two groups 例（%）

3 討論

股骨頸骨折作為目前常見威脅老年患者生命安全及影響生存質量的疾病之一［9］，不僅發(fā)生率高，嚴重的意外傷害導致的病死率也極其高，相關研究［10-11］表明，髖部骨折對老年人生命的危害最大，且在受傷骨折前6 個月的病死率是相對較高的，其次1 年的病死率也達到12%～36%。髖關節(jié)置換術作為目前臨床治療髖部骨折常見的手術方法之一，操作較為簡便，并且可以有效縮短患者的手術時間以及臥床時間，使患者能夠更早地康復，恢復正?；顒樱?2-13］。同時，麻醉用藥也是手術全程最為重要的一個過程，最為合適的麻醉藥劑的選擇，決定了手術的成功與否［14］，因此本次研究中選擇氟比洛芬酯聯(lián)合低分子肝素鈉對觀察組患者進行髖關節(jié)置換術前的麻醉處理，來緩解患者術中的疼痛程度以及VAS 評分，使患者氧化應激反應保持較為正常的水平，同時有效降低術后并發(fā)癥的發(fā)生。

低分子肝素鈉能有效促進患者下肢靜脈回流，消除腫脹；改善患者術后血液高凝、高粘狀態(tài)；可能會更有效降低人工髖關節(jié)置換術后深靜脈血栓形成的發(fā)生率［15］。低分子肝素是從普通肝素通過相關化學方法分解而來，能夠明顯的增強血小板的功能，保持患者微血管通透性的良好，保證了患者手術過程中出血量，不會因為大量失血而發(fā)生嚴重的不良反應［16-17］。同時確保了因為術中大量出血又無法有效清除干凈而導致術后下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

氟比洛芬酯是氟比洛芬的前體藥物，用于手術后及各種癌癥的鎮(zhèn)痛。氟比洛芬酯注射液是一種非甾體類靶向鎮(zhèn)痛藥，通過在脊髓和外周抑制環(huán)氧化酶（COX）減少前列腺素的合成，降低手術創(chuàng)傷引起的痛覺過敏狀態(tài)。脂微球制劑藥效更強，起效更迅速，持續(xù)時間更長，且不易引起胃黏膜損傷等不良反應。其用于術后鎮(zhèn)痛，優(yōu)點在于沒有中樞抑制作用，不影響處于麻醉狀態(tài)患者的蘇醒，可在術后立即使用［18-19］。相關研究［20］表明，氟比洛芬酯的使用較阿片類藥物的大量使用，明顯降低了術中不良反應的發(fā)生，并且相類似的鎮(zhèn)痛麻醉藥液，往往會使患者出現(xiàn)嚴重的胃腸道反應，影響麻醉藥液發(fā)揮作用，而氟比洛芬酯可有效降低對患者胃腸道黏膜的刺激。并且氟比洛芬酯注射液能夠抑制過度應激反應，緩解術后的免疫損傷以及炎癥反應，對于術后患者的康復都有明顯的作用。而本次研究也顯示，觀察組患者在髖關節(jié)置換術中采用氟比洛芬酯聯(lián)合低分子肝素后，明顯降低了患者的疼痛，VAS 評分在術后明顯降低，這也說明了氟比洛芬酯聯(lián)合低分子肝素可以更有效起到鎮(zhèn)痛的作用。并且觀察組患者術中、術后氧化應激反應指標NE、GSH-Px、AngⅡ的水平均明顯優(yōu)于對照組患者，NE 的增高會直接影響患者，使患者出現(xiàn)心悸，面色蒼白，抽搐等不良反應，GSH-Px 作為低分子氧自由基清除劑，如果大量減少，則會使機體更易受到炎癥細胞的侵襲，在術后引起其他并發(fā)癥的發(fā)生，因此本次研究中觀察組患者術后惡心嘔吐、頭目眩暈、心悸、嗜睡、下肢深靜脈血栓、下肢水腫的并發(fā)癥發(fā)生率情況也明顯低于對照組患者，治療滿意度情況也優(yōu)于對照組患者。

綜上所述，氟比洛芬酯聯(lián)合低分子肝素鈉治療老年髖關節(jié)置換患者，可以明顯降低其VAS 評分指數(shù)，起到較好的鎮(zhèn)痛作用，維持機體正常氧化應激反應水平，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生情況，提高治療滿意度，值得臨床推廣應用。