李莉 王建軍 曹俊宇 劉嘉 賴明華 張潔 郭永芹 孫建偉

云南省第一人民醫(yī)院1乳腺甲狀腺外科，2麻醉手術(shù)科（昆明 650032）

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，全球發(fā)病率呈上升趨勢(shì)［1］。分化型甲狀腺癌是最常見的腫瘤類型，占所有甲狀腺癌患者的90%以上［2］。分化型甲狀腺癌起源于濾泡細(xì)胞，包括3 種主要亞型：乳頭狀、濾泡狀及Hürthle 細(xì)胞癌，其中甲狀腺乳頭狀癌是臨床最為常見的甲狀腺癌亞型［3-4］。目前治療甲狀腺乳頭狀癌的金標(biāo)準(zhǔn)仍為甲狀腺癌根治術(shù)（全或近全甲狀腺切除術(shù)），甲狀腺癌根治術(shù)已成為最常見的外科手術(shù)之一。盡管傳統(tǒng)的開放式甲狀腺癌根治術(shù)仍然是金標(biāo)準(zhǔn)，但這種術(shù)式創(chuàng)傷大、會(huì)留下頸部瘢痕，臨床應(yīng)用受到一定限制。

隨著外科醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展以及患者的美容要求，開放式甲狀腺癌根治術(shù)的替代治療方案已在臨床逐步應(yīng)用。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)在美容效果及術(shù)后結(jié)果方面具有潛在優(yōu)勢(shì)，其具有恢復(fù)快、瘢痕長度更短、美容效果更好、疼痛輕等特點(diǎn)［5-6］。目前國內(nèi)腔鏡下甲狀腺手術(shù)方式主要包括充氣及非充氣兩類，胸乳入路腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)是臨床常用的一種充氣術(shù)式，該術(shù)式學(xué)習(xí)曲線短、切口隱蔽、頸部無瘢，但胸前皮下組織分離范圍廣，胸壁切口易因張力、摩擦等造成瘢痕［7］。無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)是無充氣腔鏡甲狀腺手術(shù)主流入路中的一種，該術(shù)式不需要CO2氣體，避免了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［8］。目前尚缺乏無充氣腋窩入路與經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)的臨床療效對(duì)比的大樣本量研究，何種腔鏡下手術(shù)入路更適用于甲狀腺癌根治術(shù)患者尚缺乏明確標(biāo)準(zhǔn)。鑒于此，本研究將168 例甲狀腺癌患者納入研究探討上述問題，以便為臨床制定適合腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)術(shù)式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019 年1 月至2022 年2 月收治的168 例甲狀腺癌患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組、對(duì)照組，各84 例。兩組一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

表1 兩組臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data of two groups ±s

表1 兩組臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data of two groups ±s

組別對(duì)照組研究組t/χ2值P值例數(shù)84 84性別（例）男24 28 0.446 0.504女60 56年齡（歲）42.94±5.23 44.05±5.35 1.360 0.176體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）23.02±1.89 23.11±1.92 0.306 0.760腫瘤最大徑（cm）1.38±0.42 1.43±0.39 0.800 0.425手術(shù)類型（例）左腺葉、峽部及左中央?yún)^(qū)40 46 0.858 0.354右腺葉、峽部及右中央?yún)^(qū)44 38

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》［9］中分化型甲狀腺乳頭狀癌診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）原發(fā)灶位于單側(cè)甲狀腺，原發(fā)灶最大徑＜4 cm；（3）年齡19～56 歲；（4）首次診療者；（5）患者研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴精神系統(tǒng)疾?。唬?）伴血液系統(tǒng)疾?。唬?）重要臟器功能障礙；（4）伴嚴(yán)重內(nèi)科合并癥；（5）伴藥物濫用史；（6）甲狀腺包膜外侵犯、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；（7）伴有頸部或乳腺手術(shù)史者；（8）伴有頸部放化療史者；（9）處于妊娠期、哺乳期者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組行經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)：患者取仰臥位，頸部墊高，全麻后標(biāo)記腫瘤部位，皮下注射0.2%的腎上腺素（北京市永康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020584）250～350 mL，與乳頭水平的胸骨偏外2 cm 左右處作一1 cm 左右切口，使用鈍性剝離棒穿刺、分離皮下（建立腔鏡通道），在患者雙側(cè)乳暈位置做0.5 cm 左右切口（建立操作通道），切開頸白線，分離甲狀腺前部肌群，暴露頸前肌群牽拉甲狀腺組織，保護(hù)喉返神經(jīng)，將甲狀腺腺葉、峽部切除，病理診斷后清掃淋巴結(jié)，縫合頸白線，放置負(fù)壓引流管，關(guān)閉術(shù)腔。見圖1。

圖1 胸乳切口入路圖Fig.1 Thoracobreast incision approach

1.2.2 研究組行無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)：患者取仰臥位，全麻后固定腋窩，于患側(cè)腋窩自然皺褶線處作一4 cm 左右縱切口，于胸大肌膜表面位置分離皮瓣，在頸闊肌深面游離暴露下1/3 段胸鎖乳突肌，自胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭間隙進(jìn)入，拉鉤拉起胸骨頭，于頸前帶狀肌外緣分離，顯露甲狀腺葉，頭側(cè)到甲狀腺上極水平、腹側(cè)至胸建立術(shù)腔，自腋窩切口置入操作器械。首先將甲狀腺外緣包膜剝離，向下極牽拉（抓鉗）腺體，暴露、分離上極血管，保護(hù)喉上神經(jīng)，使用超聲刀（緊貼甲狀腺上極）多點(diǎn)離斷甲狀腺上動(dòng)脈、靜脈，用脫帽法保留患者上位甲狀腺旁腺，提起甲狀腺腺體推向?qū)?cè)，顯露氣管及食管溝，保護(hù)喉返神經(jīng)后用超聲刀離斷甲狀腺側(cè)及下極血管、甲狀腺及氣管間組織血管，保護(hù)喉返神經(jīng)，超聲刀離斷甲狀腺懸韌帶、甲狀腺峽部，將患側(cè)甲狀腺葉、峽部切除，病理診斷后清掃淋巴結(jié)，縫合，放置負(fù)壓引流管，關(guān)閉術(shù)腔。見圖2。

圖2 腋窩切口入路圖Fig.2 Axillary incision into the road map

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)情況統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后引流量。

1.3.2 甲狀旁腺功能變化情況兩組患者術(shù)前、術(shù)后（術(shù)后3 d）抽取靜脈血液3 mL，離心分離收集血清，全自動(dòng)生化分析儀（深圳市庫貝爾生物科技有限公司，iChem-520 型）檢測(cè)甲狀旁腺素（Parathyroid hormone，PTH）、血鈣水平。

1.3.3 疼痛情況術(shù)后3 d、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月，患者靜息時(shí)用視覺模擬評(píng)分（VAS）［10］評(píng)價(jià)疼痛情況，總分10 分，評(píng)分越高疼痛越劇烈。

1.3.4 圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)情況術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d 抽取患者空腹靜脈血3 mL，酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法測(cè)定腎上腺素（Adr）、皮質(zhì)醇（Cor）。

1.3.5 術(shù)后并發(fā)癥情況統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后切口感染、出血、暫時(shí)性聲帶麻痹、喉返神經(jīng)損傷、頸部肌肉損傷、皮下氣腫、縱隔氣腫、甲狀旁腺功能低下、氣胸等并發(fā)癥情況。

1.3.6 切口美容滿意情況術(shù)后3 個(gè)月，患者采用三級(jí)評(píng)分法評(píng)價(jià)切口美容滿意度，包括滿意、一般滿意、不滿意，患者根據(jù)自身體驗(yàn)如實(shí)選擇，總滿意度=1-不滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以“±s”表示，t檢驗(yàn)或方差分析；計(jì)數(shù)資料以“ 例（%）”表示，χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況兩組均順利完成手術(shù)，均未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)情況。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.150，P=0.002；t=2.891，P=0.004），研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量均高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.646，P=0.102）。見表2。

表2 兩組兩組手術(shù)及恢復(fù)情況Tab.2 Operation and recovery of the two groups ±s

表2 兩組兩組手術(shù)及恢復(fù)情況Tab.2 Operation and recovery of the two groups ±s

組別對(duì)照組研究組t 值P 值例數(shù)84 84手術(shù)時(shí)間（min）111.62±15.69 120.36±20.01 3.150 0.002淋巴結(jié)清掃數(shù)量（枚）2.67±0.31 2.75±0.32 1.646 0.102術(shù)后引流量（mL）121.06±17.49 129.84±21.65 2.891 0.004

2.2 甲狀旁腺功能兩組手術(shù)前后PTH、血鈣差值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.530，P=0.128；t=0.994，P=0.322）。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后PTH、血鈣變化情況Tab.3 Changes of PTH and blood calcium before and after operation in the two groups ±s

表3 兩組手術(shù)前后PTH、血鈣變化情況Tab.3 Changes of PTH and blood calcium before and after operation in the two groups ±s

組別對(duì)照組研究組t 值P 值例數(shù)84 84 PTH（ng/L）9.69±1.13 9.97±1.24 1.530 0.128血鈣（mmol/L）0.36±0.06 0.37±0.07 0.994 0.322

2.3 疼痛情況兩組組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)間的VAS 評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間VAS 評(píng)分及兩組VAS 評(píng)分變化趨勢(shì)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后疼痛VAS 評(píng)分Tab.4 Postoperative neck pain VAS scores of the two groups ±s，分

表4 兩組術(shù)后疼痛VAS 評(píng)分Tab.4 Postoperative neck pain VAS scores of the two groups ±s，分

注：與術(shù)后3 d 比較，*P＜0.05；與術(shù)后1 個(gè)月比較，#P＜0.05

組別對(duì)照組研究組F 值P 值例數(shù)84 84術(shù)后3 d 3.54±0.48 3.42±0.52 F 組間=0.856，F(xiàn) 時(shí)間=11.857，F(xiàn) 交互=0.711 P 組間=0.418，P 時(shí)間=0.000，P 交互=0.459術(shù)后1 個(gè)月1.12±0.22*1.16±0.20*術(shù)后3 個(gè)月0.98±0.13*#0.96±0.11*#

2.4 圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)情況兩組組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)間的Adr、Cor 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間Adr、Cor 及兩組Adr、Cor 變化趨勢(shì)無差別（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組圍術(shù)期應(yīng)激指標(biāo)變化情況Tab.5 Changes of perioperative stress indexes between the two groups ±s

表5 兩組圍術(shù)期應(yīng)激指標(biāo)變化情況Tab.5 Changes of perioperative stress indexes between the two groups ±s

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與術(shù)后1 d 比較，#P＜0.05

組別對(duì)照組研究組F 值P 值例數(shù)84 84 Adr（ng/L）術(shù)前82.80±12.31 84.01±11.87 F 組間=3.001，F(xiàn) 時(shí)間=9.025，F(xiàn) 交互=2.514 P 組間=0.299，P 時(shí)間=0.000，P 交互=0.431術(shù)后1 d 120.35±18.35*122.07±19.24*術(shù)后3 d 105.68±14.12*#107.21±14.35*#Cor（nmol/L）術(shù)前232.69±26.72 235.12±28.36 F 組間=2.725，F(xiàn) 時(shí)間=8.847，F(xiàn) 交互=2.474 P 組間=0.410，P 時(shí)間=0.000，P 交互=0.443術(shù)后1 d 371.89±32.67*374.11±34.03*術(shù)后3 d 329.68±30.24*#331.06±31.05*#

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)照組有2 例皮下氣腫，2 例出血，6 例暫時(shí)性聲帶麻痹，總并發(fā)癥發(fā)生率為11.90%；研究組有2 例出血，2 例暫時(shí)性聲帶麻痹，總并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%；兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.805，P=0.094）。

2.6 患者對(duì)切口美容滿意度情況對(duì)照組、研究組總切口美容滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.919，P=0.003），研究組切口美容滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組切口美容滿意度情況Tab.6 Aesthetic satisfaction of incision in two groups 例（%）

3 討論

傳統(tǒng)的開放式甲狀腺切除術(shù)最初由Theodore Kocher 在19 實(shí)世紀(jì)后期提出，留下的頸部瘢痕引起了人們的極大關(guān)注，特別是對(duì)于對(duì)美容非常敏感的年輕女性，在保障手術(shù)效果的前提下，盡可能降低手術(shù)創(chuàng)傷、并發(fā)癥，并獲取滿意美容效果成為甲狀腺外科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)［11］。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腔鏡甲狀腺外科手術(shù)實(shí)現(xiàn)了切口微小化、美容化，既切除了腫瘤，又滿足了甲狀腺患者的美容需求，此外腔鏡的放大作用更便于精細(xì)化手術(shù)操作，術(shù)者對(duì)喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、甲狀旁腺等重要組織結(jié)構(gòu)保護(hù)效果更佳［12-13］。根據(jù)是否使用CO2充氣及切口位置分類，目前腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)的術(shù)式主要有胸乳入路、無充氣腋窩入路等，各術(shù)式均有其優(yōu)缺點(diǎn)［14-18］。腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)何種入路更適用于甲狀腺癌患者的治療尚不明確，較缺乏國內(nèi)外報(bào)道，本研究特對(duì)比了無充氣腋窩入路與經(jīng)胸乳入路腔鏡在甲狀腺癌根治術(shù)中的大樣本應(yīng)用效果，以便為臨床選擇合適手術(shù)入路方式提供參考。

本研究發(fā)現(xiàn)與經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)相比，無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)手術(shù)操作時(shí)間相對(duì)稍長，術(shù)后引流量增大。無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)系遠(yuǎn)距離甲狀腺手術(shù)，其皮瓣分離范圍較廣，手術(shù)時(shí)間較胸乳入路手術(shù)長，雖然一側(cè)腋窩可完成對(duì)側(cè)甲狀腺手術(shù)，但手術(shù)難度較大，對(duì)臨床醫(yī)生技術(shù)要求頗高。兩組手術(shù)前后PTH、血鈣差值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明無充氣腋窩入路與經(jīng)胸乳入路腔鏡對(duì)甲狀腺癌根治術(shù)患者甲狀旁腺功能均影響較小。兩組不同時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分及Adr、Cor 無差別，說明無充氣腋窩入路與經(jīng)胸乳入路腔鏡在甲狀腺癌根治術(shù)后疼痛及圍術(shù)期應(yīng)激作用方面相近，筆者認(rèn)為無充氣腋窩入路皮瓣分離范圍較廣，肌肉組織牽拉更多，從理論上分析其術(shù)后應(yīng)疼痛更為明顯，但兩組術(shù)后疼痛及圍術(shù)期應(yīng)激作用方面相近，可能是因?yàn)樾g(shù)后鎮(zhèn)痛有效緩解了患者疼痛感，減輕了患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)［19-20］。也有學(xué)者［21］指出，腔鏡甲狀腺術(shù)后疼痛增加的主要原因?yàn)榉蛛x層次，而非分離范圍，甲狀腺手術(shù)層次正確便不會(huì)明顯增加術(shù)后疼痛。

本研究顯示，對(duì)照組有1 例皮下氣腫、1 例出血、3 例暫時(shí)性聲帶麻痹，研究組有1 例出血、1 例暫時(shí)性聲帶麻痹，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，無充氣腋窩入路與經(jīng)胸乳入路腔鏡在甲狀腺癌根治術(shù)中安全性良好。研究組切口美容滿意度高于對(duì)照組，說明與經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)相比，無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)在美容效果方面更具優(yōu)勢(shì)。無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)利用頸部肌肉自然間隙建腔，患者頸前區(qū)不需要分離皮瓣，不需要充氣建腔便可保持術(shù)野清晰，側(cè)后方入路有利于保護(hù)頸部組織、甲狀旁腺及喉上、喉返神經(jīng)等，并將手術(shù)瘢痕隱蔽于腋窩中，患者頸部、胸部不存在任何瘢痕，術(shù)后外觀更加隱蔽，有腫瘤切除安全、頸前區(qū)功能良好、切口隱蔽美觀、操作流暢等優(yōu)點(diǎn)［22-24］。許世瑩等［25］研究顯示，無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)治療低危危甲狀腺乳頭狀癌的手術(shù)療效及安全性與開放手術(shù)相近，但無充氣腋窩入路提高了患者術(shù)后美容滿意度。

綜上所述，無充氣腋窩入路與經(jīng)胸乳入路在腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)中效果、安全性方面相近，雖然無充氣腋窩入路耗時(shí)長、術(shù)后引流量較高，但術(shù)式術(shù)后美容效果更佳。建議臨床醫(yī)師選擇手術(shù)入路時(shí)，全面考慮甲狀腺癌患者腫塊大小、性質(zhì)、患者需求及施術(shù)者操作習(xí)慣等，制定個(gè)體化醫(yī)療方案，最大程度展現(xiàn)各種手術(shù)入路的優(yōu)勢(shì)，以便滿足療效、美觀、個(gè)性化、安全等多種需求。本研究仍存在局限性，隨訪時(shí)間有限，關(guān)于上述兩種手術(shù)路徑對(duì)甲狀腺癌復(fù)發(fā)的長期隨訪研究仍有待后續(xù)進(jìn)一步探討。