張占英

［摘 要］核安全是國家安全的重要組成部分，是核事業(yè)發(fā)展的生命線。目前，部分核電廠使用的防人因工具還處在許多年前的水平，隨著技術的發(fā)展，亟須一套適應于數(shù)字化核電廠主控室人員的行為規(guī)范，用于降低人因失誤的概率。陽江核電廠高標準行為規(guī)范研究團隊通過對核電廠現(xiàn)有人因工具卡進行分析，并進行多方調(diào)研，參考國內(nèi)外相關資料，探索編寫了高標準行為規(guī)范DRT訓練手冊，并在核電廠內(nèi)進行推廣應用。

［關鍵詞］DRT；核電廠防人因；創(chuàng)新

［中圖分類號］TM623文獻標志碼：A

核電廠高標準行為訓練體系的研究旨在通過科學、高效的行為訓練提高核電廠生產(chǎn)人員的防人因水平，達成零人因的最佳人員績效。防人因工作是保障安全、提升業(yè)績的重要抓手。通過防人因工作的開展，減少運行中人因失誤的概率，規(guī)范運行執(zhí)照人員防人因工作的內(nèi)容，使防人因工作流程和方式有據(jù)可依。本文從核電廠人因的發(fā)展及現(xiàn)狀出發(fā)，探索運行執(zhí)照人員防人因工作并形成DTR訓練方法，對核電廠防人因工作提出改進思路。

1 核電廠防人因的發(fā)展及現(xiàn)狀

核安全是國家總體安全體系的重要組成部分，國家頒布實施《核電廠防止人因失誤管理》《中華人民共和國核安全法》和《核電中長期發(fā)展規(guī)劃》，建立運行國家核安全工作協(xié)調(diào)機制，充分說明了核安全是國家安全的重要組成部分，是核事業(yè)發(fā)展的生命線，將核電廠的防人因失誤管理提上了一個新的高度。DRT訓練方法作為有別于其他人因工具的訓練方法，是提升運行執(zhí)照人員高標準行為規(guī)范的探索載體。

核電廠的防人因工作由來已久，從歷史事件來看，核電廠執(zhí)照運行人員控制機組的核安全重要作用日益凸顯，他們的技能知識和行為規(guī)范水平直接決定了核電廠的安全程度，因此對核電廠執(zhí)照運行人員的人因管理顯得尤為重要。提升防人因失誤管理就是提升電廠核安全水平和實現(xiàn)卓越的內(nèi)在需求的必由之路［1］。

核電發(fā)展史也是一部防人因工作的發(fā)展史。國外HRA最早可以追溯到20世紀50年代，美國桑迪亞國家實驗室進行復雜武器系統(tǒng)風險研究時通常采用硬件可靠性分析方法。人因可靠性研究（Human Reliability Analysis，HRA）的發(fā)展經(jīng)歷了兩個階段，第一階段開始于20世紀60年代，結(jié)束于20世紀80年代中后期，其主要代表是人因失誤率預測技術（THERP），該研究方法的特點是從人的輸出動作角度分析，而不研究人的內(nèi)在歷程；第二階段自美國三哩島核事故后，HRA開始融入認知心理學理論和行為科學，其研究特點是把人放在事件情境中去研究人的失誤產(chǎn)生機理，而不是把人的行為分割成刺激、反應兩個環(huán)節(jié)，被稱為動態(tài)HRA模型。我國核電站的人因可靠性方面的研究可以追溯至20世紀90年代初期，研究人員主要由兩部分組成，一部分是我國高校的教授學者，另一部分則是從事核電站專業(yè)安全評價機構(gòu)的員工?？偠灾?，核電廠在管理上有非常完善的防人因管理體系及經(jīng)驗反饋體系；針對執(zhí)行層，在核電站內(nèi)有相對應的培訓體系以及推廣使用的人因工具卡及各崗位行為規(guī)范。但是隨著時間的推移以及防人因相關知識口口相傳帶來的知識衰減，部分員工都忽視了這些制度體系以及人因工具卡背后隱藏的相關知識，被動、機械地執(zhí)行行為規(guī)范和人因工具卡。

在以往的培訓中，核電廠強調(diào)人因工具卡的使用，一些人認為只要使用人因工具卡，便能夠防止工作犯錯，而忽略了部分員工缺少主動使用人因工具卡的意識。

隨著執(zhí)照人員運行經(jīng)驗的增加，核電管理者也逐漸地意識到了防人因工作以及人因工具卡的重要性，嘗試對人因工具卡進行各種各樣的解讀，但是由于缺乏相關專業(yè)的知識，部分解讀具有主觀性，缺少對應專業(yè)知識的支撐。各個核電站以及相關科研單位也在積極地研究開發(fā)主控室防人因的相關知識及探測和訓練設施，但由于各種原因，相關成果較少在核電廠內(nèi)進行分享與應用。

外部環(huán)境以及主控室的工作環(huán)境也發(fā)生了變化，但是目前的防人因管理工具還是沿襲多年流傳下來的老一套，尚未根據(jù)時代和環(huán)境的變化而改進、提升。目前核電站防人因管理亟須一套高效、易理解且適應于數(shù)字化核電廠主控室人員的行為規(guī)范，用于降低人因失誤的概率。

2 陽江核電廠“DRT”的形成及實踐研究

2.1 “DRT”的形成

防人因工具以及行為規(guī)范能夠為人員的行為提供一道有效的屏障，降低人因失誤的概率。為改善當前執(zhí)照人員使用行為規(guī)范和擺脫人因工具卡的困境，進一步加強核電廠執(zhí)照運行人員的人因管理，規(guī)范核電廠執(zhí)照運行人員的行為，提高人員績效和減少人因失誤，陽江核電廠高標準行為訓練團隊成員通過對核電廠現(xiàn)有人因工具卡進行分析，對國內(nèi)防人因相關的高校、科研機構(gòu)進行深入調(diào)研，了解核電行業(yè)防人因相關的最新成果，并對珠海某航空技術有限公司對飛行員的培訓進行參觀交流，參考飛行員培訓中人的因素與飛行安全、INPO相關防人因工作的建議、美國核電廠防人因工具的使用等資料，研究出了“DRT”（Do the Right Things）高標準行為訓練法。

2.2 “DRT”的作用

“DRT”高標準行為訓練法通過努力識別普世的人因失誤點，通過引入注意力分配、注意力轉(zhuǎn)移、情景意識、負荷管理、隧道效應、羊群效應等專業(yè)名詞和現(xiàn)象，對行為規(guī)范背后隱藏的知識點進行解讀，提升執(zhí)照人員主動使用高標準行為規(guī)范的意識；通過標志性專有行為的要求，消除事件陷阱發(fā)生的慣性和防止執(zhí)照人員出現(xiàn)不自覺的下意識行為；通過通用高標準行為規(guī)范的統(tǒng)一要求，提升執(zhí)照運行人員在主控室工作的儀式感。通過建立這種儀式感可以提升成員及其團隊的榮譽感和認同感，激發(fā)他們對工作的擔當和自我約束，也使得他們對在意的事情懷有敬畏之心，喚醒執(zhí)照運行人員對工作的尊重。

“DRT”高標準行為訓練法與以往的核電廠防人因工具有顯著的區(qū)別，填補了CPR1000機組執(zhí)照運行人員在防人因具體執(zhí)行方面的空白?！癉RT”高標準行為訓練法是以技能知識為基礎，通過對執(zhí)照運行人員人因事件的實踐跟蹤和分析，并結(jié)合人員的心理特征和固有特性，建立一種高標準的行為要求和方法，規(guī)范執(zhí)照運行人員的操作和行為，以保證對機組的絕對連續(xù)性監(jiān)視和確保核安全。

“DRT”高標準行為訓練法手冊主要內(nèi)容共分為三部分：主控室執(zhí)照人員應該遵守的十個行為規(guī)范、執(zhí)照人員高標準行為規(guī)范圖符清單以及實際應用案例，其核心理念是“Do ?the ?Right ?things”，做正確的事，確保有用、有效，聚焦主業(yè)和關鍵操作，確保管理要求可操作性；聚焦行為規(guī)范弱項，設計DRT針對訓練消除行為短板并營造高標準氛圍，助力安全文化提升。

2.3 高標準行為規(guī)范

高標準行為規(guī)范團隊共分析識別出主控室執(zhí)照人員應該遵守的十個行為規(guī)范：有效性溝通法、信息舉手通報、巡盤喚醒制度、反應性操作法、操作監(jiān)控規(guī)范、報警響應規(guī)范、試驗過程控制、工作流程管控、程序使用規(guī)范、質(zhì)疑態(tài)度規(guī)范等。每個高標準行為規(guī)范都包括WHY、WHEN、HOW、TIPS以及對應的關鍵點圖示，盡可能讓執(zhí)照人員明白每個行為規(guī)范使用的原因、場景、方法以及關鍵點，通過對高標準行為規(guī)范理解的加深提高執(zhí)照人員主動使用高標準行為規(guī)范的意識。

由于內(nèi)容較多，篇幅受限，下文僅以“信息舉手通報”為例進行詳細展示。

2.3.1 （WHY）為何使用

信息傳遞可靠性，是核電廠工作正確、及時和有效的前提，但在實際工作中，主控操縱員卻出現(xiàn)了多次因信息傳遞失效而產(chǎn)生工作失誤。

研究表明，人在同一時間內(nèi)感知的對象是有限的。在溝通信息時，若注意力不能聚焦，則在傳遞過程中可能會產(chǎn)生信息丟失或衰減。如果主控室工作事務較多，執(zhí)照人員專注于正在執(zhí)行的工作，則更容易忽略或者誤解傳遞的信息內(nèi)容，最終導致工作失誤。

為提高信息傳遞可靠性，可采用信息舉手通報的方式。信息發(fā)送者通過舉手獲得信息接收者的注意，信息接收者通過舉手表明已中斷當前工作，迫使雙方聚焦注意力，以確保雙方具備信息溝通的條件。同時，信息舉手通報能提升執(zhí)照人員工作過程的儀式感，提升對核安全控制的專注力和執(zhí)照崗位的敬畏心。

2.3.2 （WHEN）何時使用

信息舉手通報適用于以下類型的重要信息通報：

出現(xiàn)非預期紅色報警；

計劃I0工作始點、隨機I0的宣布；

A類、R類工作始點；

大修期間重要或高風險工作的始點；

事故或瞬態(tài)處理過程中的重要操作；

信息發(fā)送者認為有必要的情況均可使用。

2.3.3 （HOW）如何使用

信息發(fā)送者舉起右手，五指并攏，掌心正對信息接收者，掌心與眼同高，小臂保持豎直，目視信息接收者，呼叫信息接收者的姓名或職務，然后說“信息通報”；

信息接收者聽到呼叫，中斷正在執(zhí)行的工作，舉起右手，掌心正對信息發(fā)送者，掌心與眼同高，小臂保持豎直，目視信息發(fā)送者，并回復“請講”；

信息溝通雙方確認具備信息溝通條件，將手放下，信息溝通結(jié)束后，信息接收者回 復“收到”。

2.3.4 （TIPS）應用技巧

使用信息舉手通報，會轉(zhuǎn)移占用信息接收者的注意力。信息發(fā)送者發(fā)送信息前，需根據(jù)實際情形判斷信息發(fā)送時機。如果信息接收者正專注于某一項連續(xù)操作，或進行需立即響應、干預的報警等，應考慮立即發(fā)送信息的必要性；如果信息接收者不具備信息溝通條件，可回復“稍等”。

信息舉手通報使用右手，對中斷信息溝通者當前正在執(zhí)行的操作有正面作用。

2.4 執(zhí)照人員高標準行為規(guī)范DRT訓練圖符

執(zhí)照人員高標準行為規(guī)范圖符清單用于在程序中需要使用行為規(guī)范時提醒程序使用人員，共有15個，如圖1所示。

2.5 “DRT”的推廣實踐及效果

高標準行為規(guī)范是否適用需要在實踐中進行推廣和驗證，陽江核電廠在“DRT”制定出來之后，得到領導層和各運行部門及培訓部的大力支持，通過多渠道進行推廣、實踐與監(jiān)督。

主要的推廣途徑如下。

第一，利用運行值內(nèi)培訓時間，由高標準行為規(guī)范團隊成員對運行值進行培訓和練習，讓執(zhí)照人員理解如何使用高標準行為規(guī)范。

第二，管理層達成一致，要求執(zhí)照人員在工作中使用高標準行為規(guī)范。

第三，培訓中心模擬機培訓時要求學員使用高標準行為規(guī)范，并進行重點觀察。

第四，在主控室、模擬機大廳等執(zhí)照人員工作培訓的地方放置宣傳展板，提高執(zhí)照人員使用高標準行為規(guī)范的意識。

第五，通過錄像系統(tǒng)，在執(zhí)照人員培訓和工作中截取使用高標準行為規(guī)范的圖片進行正面表揚激勵。

經(jīng)過一年多試運行，Y執(zhí)照人員的高標準行為規(guī)范已初步顯現(xiàn)效果，執(zhí)照人員行為規(guī)范偏差明顯下降，與H參考電站相比，其典型失誤中誤操所事件對比如圖2所示，Y電廠自2021年開展DRT訓練以來，運行執(zhí)照人員實現(xiàn)了“零”誤操作記錄。

Y電廠近三年以來運行部分CQ及以上人因事件的變化趨勢如圖3所示，人因事件數(shù)量自2021年開始以來趨于穩(wěn)步下降的趨勢。

通過上述一系列數(shù)據(jù)和分析，表明主控室執(zhí)照人員逐漸形成了主動使用高標準行為規(guī)范的意識，提高了主控室工作的儀式感和嚴肅性，有效降低了偏差產(chǎn)生的數(shù)量，收到了良好的反饋。

3 結(jié)語

“DRT”高標準行為訓練法可以極大降低潛在事件的發(fā)生概率，且?guī)淼陌踩б媸遣豢晒懒康摹：穗姀S應以確保核安全為基本，以“創(chuàng)建先進的行為訓練中心，培養(yǎng)行業(yè)領先的操控精英”為宗旨，通過高標準行為訓練法持續(xù)改進，打造出適應新時代的防人因新工具，為積極安全有序發(fā)展核電貢獻自己的力量。

參考文獻

［1］方幼君. 核電廠人員行為規(guī)范智能化管理方法研究［J］. 電子質(zhì)量，2020（12）：91-97.