李曉娟,辜甜田,張 霞,王 勇,吳華煉,黃仕明

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,貴州563003

機(jī)械通氣是重癥病人救治過程中最常見且最重要的一種救治手段,能有效改善危重病人的通氣及換氣功能,提高重癥病人搶救成功率。機(jī)械通氣病人常因長期臥床、使用鎮(zhèn)靜劑、限制活動等,易誘發(fā)或加重多種并發(fā)癥的發(fā)生,如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)[1]、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)獲得性衰弱(ICU acquired weakness,ICU-AW)[2]及譫妄[3]等,嚴(yán)重影響病人遠(yuǎn)期功能恢復(fù)和生活質(zhì)量,甚至導(dǎo)致死亡[4]。ICU早期活動是指在病人入住ICU期間,醫(yī)護(hù)人員通過徒手或借助活動器械,幫助病人由臥位到行走的過程。研究顯示,早期活動啟動時間為入住ICU 24 h內(nèi)[5]。早期活動能有效降低感染風(fēng)險并預(yù)防認(rèn)知障礙,促進(jìn)病人神經(jīng)肌肉功能恢復(fù),降低VAP、ICU-AW及譫妄等并發(fā)癥的發(fā)生,從而縮短機(jī)械通氣時間和ICU住院天數(shù)等[6-8]。美國臨床實(shí)踐指南指出,危重病人應(yīng)盡早實(shí)施康復(fù)治療或下床活動[9]。近年來,ICU機(jī)械通氣病人的早期活動越來越受到重視,活動率也在逐年提高,然而,由于危重病人的活動形式單一,同時缺乏系統(tǒng)的適宜于機(jī)械通氣病人的早期活動方案[10],早期活動的規(guī)范開展受到限制,很大程度上影響了病人早期活動效果。為此,本研究團(tuán)隊(duì)在前期循證研究[11]基礎(chǔ)上,構(gòu)建了ICU機(jī)械通氣病人階梯式早期活動方案,經(jīng)臨床應(yīng)用后取得了較好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年1月—12月我院200例ICU機(jī)械通氣病人為研究對象,通過隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗(yàn)組,各100例。納入標(biāo)準(zhǔn):1)有創(chuàng)機(jī)械通氣時間≥24 h;2)年齡18～60歲;3)血流動力學(xué)相對穩(wěn)定,不需特殊血流動力學(xué)監(jiān)測或心臟輔助;4)病人及家屬知情同意,自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):1)生命體征極度不穩(wěn)定;2)心搏驟停、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、不可逆的腦功能受損;3)不穩(wěn)定性骨折;4)血栓或出血性疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn):途中放棄治療或死亡,不同意繼續(xù)參與研究。樣本量計(jì)算方法采用優(yōu)效性樣本量計(jì)算方法進(jìn)行估算,公式如下:n=(πT+πC)/2×[1-(πT+πC)/2]×[(μ1-α+μ1-β)/(πT-πC)]2,其中,n為樣本量,α為檢驗(yàn)水準(zhǔn),β為二類錯誤,1-β為把握度,μ為標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)離差界值(μ1-α和μ1-β分別代表1-α和1-β相應(yīng)的單側(cè)界值),πT為試驗(yàn)組發(fā)生率,πC為對照組發(fā)生率。本研究主要結(jié)局指標(biāo)為譫妄,通過文獻(xiàn)查閱,得出試驗(yàn)組譫妄的發(fā)生率為πT=26.3%,對照組譫妄的發(fā)生率πC=42.1%,取α=0.025(單側(cè)),β=0.2,帶入公式得出:n1=n2=(0.263+0.421)/2×[1-(0.263+0.421)/2]×[(1.96+0.84)/(0.263-0.421)]2,n1=n2=71?？紤]到每組病人存在15%～20%的失訪率,故每組病人至少為82例。本研究的實(shí)施過程均取得家屬或病人同意并簽署知情同意書,符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),通過遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[審批號:2018年遵醫(yī)附院倫審第(96)號]。

表1 ICU機(jī)械通氣病人階梯式早期活動方案

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

采用ICU機(jī)械通氣病人常規(guī)護(hù)理。常規(guī)護(hù)理包括:1)嚴(yán)密觀察病情變化及呼吸機(jī)參數(shù),及時發(fā)現(xiàn)并處理呼吸機(jī)報警;2)床頭抬高30°～45°,妥善固定氣管導(dǎo)管,按需吸痰,保持呼吸道通暢;3)2 h翻身1次,同時行胸部叩擊或胸壁震顫;4)下肢氣壓治療,每日2次,每次20 min;5)每日喚醒,盡早脫機(jī)拔管;6)基礎(chǔ)護(hù)理;7)心理護(hù)理;8)健康宣教等。

1.2.2 試驗(yàn)組

在ICU機(jī)械通氣病人常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施階梯式早期活動方案。具體如下:1)組建包括ICU康復(fù)護(hù)士(通過專業(yè)培訓(xùn)取得重癥病人康復(fù)資質(zhì))、康復(fù)治療師、管床醫(yī)生、管床護(hù)士、呼吸治療師等的機(jī)械通氣病人早期活動實(shí)施團(tuán)隊(duì),團(tuán)隊(duì)成員分工明確,相互協(xié)作;2)管床醫(yī)生和護(hù)士對入住ICU 24 h內(nèi)病人進(jìn)行初步評估,判斷病人是否具備早期活動的適應(yīng)證,通知團(tuán)隊(duì)啟動早期活動;3)團(tuán)隊(duì)對符合指征病人的肌力、意識、呼吸、循環(huán)、導(dǎo)管及用藥等情況進(jìn)行全面評估,根據(jù)ICU機(jī)械通氣病人階梯式早期活動方案(見表1)擬定活動計(jì)劃,選擇與病情相對應(yīng)的Ⅰ～Ⅴ級活動級別進(jìn)行活動;4)Ⅰ～Ⅱ級活動由ICU康復(fù)護(hù)士和(或)康復(fù)治療師實(shí)施活動;Ⅲ～Ⅴ級活動除由ICU康復(fù)護(hù)士和(或)康復(fù)治療師實(shí)施活動外,呼吸治療師負(fù)責(zé)實(shí)施早期活動期間呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整,同時保證病人氣道通暢性和呼吸管路的安全,ICU醫(yī)生、管床護(hù)士對病人進(jìn)行病情觀察及記錄;5)每日實(shí)施早期活動2次,每次活動30～60 min;活動過程中嚴(yán)密監(jiān)測病情,及時詢問病人主觀感受,發(fā)現(xiàn)暫停指征時立即停止活動,出現(xiàn)意外事件按相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及處理流程進(jìn)行處理,確保病人安全。6)根據(jù)病人病情動態(tài)調(diào)整活動計(jì)劃,原則上遵循循序漸進(jìn)、由Ⅰ～Ⅴ級逐級升階梯的活動理念,也可根據(jù)臨床實(shí)際情景實(shí)施升階梯、降階梯、跨階梯或混合階梯活動,體現(xiàn)與病人病情相符的個體化活動。7)編制ICU機(jī)械通氣病人階梯式早期活動實(shí)施核查表,由管床護(hù)士對實(shí)施過程進(jìn)行核查,確保每次活動按規(guī)范執(zhí)行;護(hù)士長每周對實(shí)施過程、質(zhì)量進(jìn)行巡查,確保實(shí)施質(zhì)量;每周開展早期活動質(zhì)量討論,分析存在問題,擬定整改措施,評價活動效果;每2周開展早期活動相關(guān)知識的培訓(xùn)及考核,保障實(shí)施的規(guī)范性。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 病人一般資料

包括年齡、性別、疾病類型以及入科時的急性生理與慢性健康狀況(Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ,APACHE Ⅱ)評分、Barthel評分和醫(yī)學(xué)研究理事會(Medical Research Council,MRC)六級肌力評分。

1.3.2 有效性指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組病人機(jī)械通氣時間、ICU住院時間、VAP、ICU-AW以及譫妄發(fā)生率。ICU-AW以MRC評分結(jié)果進(jìn)行判定,MRC總分0～60分,0分為四肢癱瘓,60分為肌力正常,<48分即可診斷為ICU-AW;譫妄以ICU譫妄評估診斷表(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU)評估,CAM-ICU包含4個特征:1)意識狀態(tài)急性改變或波動;2)注意力障礙;3)意識水平改變;4)思維混亂。當(dāng)1)和2)同時為陽性,再加上3)或4)為陽性時,即可判斷為譫妄陽性。每日評估病人譫妄與ICU-AW發(fā)生情況,ICU住院期間若出現(xiàn)譫妄陽性1次及以上者視為譫妄發(fā)生,MRC≤48分者為ICU-AW發(fā)生。病人出ICU時統(tǒng)計(jì)病人ICU住院時間和機(jī)械通氣時間。

1.3.3 安全性指標(biāo)

活動期間隨時觀察病人病情變化,進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),每5 min自動記錄1次生命體征,比較兩組病人活動期間最高生命體征與最低生命體征[心率、RR、SBP/舒張壓(DBP)、SpO2]。記錄活動期間非計(jì)劃性拔管、跌倒/墜床等不良事件的發(fā)生情況。

1.4 資料收集方法

病人入住ICU 24 h內(nèi),研究員查看病歷記錄病人年齡、性別、疾病類型及入科時APACHE Ⅱ評分、Barthel評分、MRC評分。當(dāng)為病人進(jìn)行階梯式早期活動前,管床護(hù)士連接心電監(jiān)護(hù)儀,5 min記錄1次病人生命體征,并記錄干預(yù)過程中發(fā)生的不良事件(包括導(dǎo)管滑脫、跌倒及墜床等)。干預(yù)結(jié)束后,研究員查閱心電監(jiān)護(hù)儀,記錄干預(yù)時間內(nèi)的生命體征最高值與最低值,詢問管床護(hù)士有無不良事件發(fā)生及發(fā)生情況并記錄。此外,管床護(hù)士每班至少評估1次譫妄發(fā)生情況與MRC。病人出ICU時研究員查看病歷與護(hù)理記錄,記錄病人ICU住院時間、機(jī)械通氣時間及VAP、ICU-AW、譫妄發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

本研究共納入ICU機(jī)械通氣病人200例,試驗(yàn)組及對照組各100例。其中,試驗(yàn)組脫落2例(1例放棄治療,1例失訪),脫落率為2%;對照組脫落5例(1例中途去世,2例放棄治療,2例失訪),脫落率為5%。故最終試驗(yàn)組納入病人98例、對照組95例。

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、疾病、APACHE Ⅱ評分、Barthel評分以及MRC評分等基線資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組一般資料比較

2.2 兩組VAP、譫妄、ICU-AW發(fā)生率比較(見表3)

表3 兩組VAP、譫妄、ICU-AW發(fā)生率比較 單位:例(%)

2.3 兩組ICU住院時間和機(jī)械通氣時間比較(見表4)

表4 兩組ICU住院時間和機(jī)械通氣時間比較

2.4 兩組不同時點(diǎn)生命體征及SpO2比較(見表5)

表5 兩組病人不同時點(diǎn)心率、血壓及SpO2比較

2.5 護(hù)理不良事件

干預(yù)過程中兩組病人均未發(fā)生病情加重、跌倒、墜床或非計(jì)劃拔管等護(hù)理不良事件。

3討論

3.1 階梯式早期活動有助于降低機(jī)械通氣病人譫妄、ICU-AW及VAP的發(fā)生率

目前,國內(nèi)外對于早期活動的方式、啟動時間、啟動指征、實(shí)施人員及活動量尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。歐洲呼吸學(xué)會和歐洲重癥醫(yī)學(xué)會危重病人物理治療的干預(yù)指南推薦,應(yīng)大力提倡危重癥病人進(jìn)行循序漸進(jìn)的早期離床活動[12]。當(dāng)前,大多早期活動方案雖然強(qiáng)調(diào)個性化原則,但具體實(shí)施方案較為籠統(tǒng),病人活動方案可操作性與臨床適應(yīng)性有待提高。因此,本研究結(jié)合病人病情、意愿與臨床病情特點(diǎn),將早期活動的強(qiáng)度與運(yùn)動方式進(jìn)行分級,根據(jù)病人病情及身體情況,為其采取由被動到主動、到離床運(yùn)動,最終實(shí)現(xiàn)病人自主活動。此外,該方案的分級標(biāo)準(zhǔn)清晰,活動方式與實(shí)施者明確,臨床可操作性強(qiáng)。

3.2 階梯式早期活動有利于縮短機(jī)械通氣病人的機(jī)械通氣時間與ICU住院時間

臨床工作中常常對危重病人實(shí)施肢體約束、長時間鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及限制活動,以減輕病人的應(yīng)激反應(yīng),降低交感神經(jīng)兒茶酚胺系統(tǒng)興奮導(dǎo)致的血壓升高、心率增快、呼吸加速及血糖增高等一系列表現(xiàn)。然而,長期臥床、鎮(zhèn)靜及制動會引起病人機(jī)體肌肉蛋白合成減少、肌肉分解增加,引發(fā)神經(jīng)肌肉功能障礙,導(dǎo)致ICU-AW等并發(fā)癥的發(fā)生[13]。研究顯示,早期活動可明顯改善ICU病人預(yù)后,降低并發(fā)癥的發(fā)生[14]。有研究顯示,早期活動可增加活性氧自由基,重新激活細(xì)胞信號傳導(dǎo),減少氧化應(yīng)激反應(yīng),進(jìn)而增加肌力,減少肌肉萎縮[15]。本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組病人ICU-AW、VAP發(fā)生率分別為11.22%、4.08%,明顯低于對照組。且與對照組比較,試驗(yàn)組SpO2明顯改善、機(jī)械通氣時間和ICU住院時間縮短。一方面,這可能與早期活動可以有效抑制白細(xì)胞介素-6(IL-6)的釋放、減輕全身的炎癥反應(yīng)有關(guān)[16-17];另一方面,階梯式早期活動將傳統(tǒng)被動活動變?yōu)橹鲃踊顒?擴(kuò)大肢體活動范圍,增加運(yùn)動量,能有效改善外周和中心血流灌注,促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)。同時,巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的活力增強(qiáng),免疫球蛋白及補(bǔ)體的生成增多,從而增強(qiáng)了機(jī)體對外界細(xì)菌的免疫,進(jìn)而減少ICU-AW及VAP的發(fā)生,縮短機(jī)械通氣時間和ICU住院時間。本研究還表明,階梯式早期活動能降低機(jī)械通氣病人譫妄發(fā)生率,由于機(jī)械通氣病人需長期鎮(zhèn)靜、制動,易出現(xiàn)認(rèn)知障礙,進(jìn)而誘發(fā)譫妄,階梯式早期活動方案融合淺鎮(zhèn)靜策略、定向訓(xùn)練以及減少身體約束等預(yù)防ICU譫妄的常規(guī)策略,有助于預(yù)防譫妄的發(fā)生。

3.3 機(jī)械通氣病人實(shí)施階梯式早期活動具有較高的安全性

目前,國外ICU病人離床活動率為24%～37%[18-19],而我國ICU病人離床活動率僅為2%[20]。有研究表明,氣管插管、鎮(zhèn)靜等安全性因素是阻礙機(jī)械通氣病人早期活動的主要障礙[21]。Bailey等[22]對早期活動病人采取包括床上、床下、床旁和站立行走干預(yù),共發(fā)生了14起活動相關(guān)的不良事件,但沒有一起造成嚴(yán)重后果。楊婕等[23]研究發(fā)現(xiàn),氧飽和度下降是機(jī)械通氣病人早期活動最常見的不良事件,但持續(xù)時間較短。本研究通過分析、比較病人實(shí)施早期活動期間生命體征變化的最高值與最低值,結(jié)果表明在早期活動實(shí)施期間,病人生命體征均在安全范圍內(nèi)變動。此外,干預(yù)過程中兩組病人均未發(fā)生病情加重、跌倒、墜床或非計(jì)劃拔管等護(hù)理不良事件,由此證明早期活動在機(jī)械通氣病人中是安全可行的。此外,試驗(yàn)組病人干預(yù)期間心率和血壓高于對照組,推測階梯式早期活動對心率、血壓影響的原因可能為:階梯式早期活動強(qiáng)調(diào)病人主動活動,其核心和關(guān)鍵是在循序漸進(jìn)的基礎(chǔ)上盡早離床活動,而運(yùn)動量的增加促使機(jī)體新陳代謝加速,耗能增加,而耗氧量也隨之增大,大腦接收到供氧不足的信號后引起心臟跳動加快,以達(dá)到迅速供氧的目的,進(jìn)而引起血壓升高、心率加快。

4 小結(jié)

階梯式早期活動方案作為證據(jù)轉(zhuǎn)化改善臨床實(shí)踐的重要體現(xiàn),具有一定安全性、可行性與有效性,可有效改善機(jī)械通氣病人預(yù)后。本研究采用隨機(jī)對照設(shè)計(jì),但存在以下不足:1)因試驗(yàn)組與對照組均在同一環(huán)境下,研究者與研究對象未實(shí)施盲法,可能會對本研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響;2)實(shí)施過程中因人力資源緊張,有時未能嚴(yán)格按實(shí)施方案執(zhí)行,可能對方案的有效性有一定影響;3)整個研究過程中未將病人家屬納入團(tuán)隊(duì)中,且該研究為單中心研究,建議開展相關(guān)研究對該方案進(jìn)行驗(yàn)證。