何佳樂(lè)，劉育偉，陳樹(shù)婷，袁智先

1 廣州中醫(yī)藥大學(xué) 廣東廣州 510095

2 廣東省第二中醫(yī)院 廣東廣州 510095

偏頭痛是臨床上最常見(jiàn)的原發(fā)性頭痛，主要發(fā)生于兒童和青少年，流行病學(xué)占5%～10%，常以一側(cè)發(fā)作性中重度、搏動(dòng)樣頭痛為主要癥狀，并伴有惡心、嘔吐等，在安靜、休息時(shí)緩解，因光、聲等刺激而加重[1]。現(xiàn)代臨床主要以非甾體抗炎藥、5-羥色胺（5-HT）受體激動(dòng)劑、CGRP 受體拮抗劑、β 受體阻滯劑、抗焦慮藥和營(yíng)養(yǎng)藥物等治療偏頭痛[2]。然而，近來(lái)發(fā)現(xiàn)，并非所有證型的偏頭痛都適用上述方案，對(duì)于邪郁化熱，阻滯氣機(jī)，致“清陽(yáng)不升，濁陰不降”所引起的偏頭痛，以上述方案治療，效果不顯。由于偏頭痛反復(fù)發(fā)作，病程較長(zhǎng)，在治療方法的選擇上，安全性十分重要，而祖國(guó)醫(yī)學(xué)能夠根據(jù)癥狀辨證論治，具有顯著的應(yīng)用價(jià)值。清代楊栗山《傷寒瘟疫條辨》[3]中所記載的升降散有升清降濁，疏散風(fēng)熱之功，可調(diào)節(jié)氣血，暢達(dá)氣機(jī)，使氣血升降有序而無(wú)疾以生，常用于治療溫?zé)嵋叨局?，熱邪、毒邪入里郁閉之病[4]。通過(guò)長(zhǎng)期觀察，發(fā)現(xiàn)以升降散治療氣郁化火型偏頭痛也可獲得較好療效，本文將推探其治療偏頭痛的作用機(jī)理。

升降散治療偏頭痛

1 升降散用于治療偏頭痛歷史起源

中醫(yī)學(xué)中沒(méi)有偏頭痛這一病癥，但是根據(jù)偏頭痛的癥狀及發(fā)病機(jī)理，當(dāng)歸屬于“頭風(fēng)、首風(fēng)、偏頭風(fēng)、頭偏痛”的范疇?！夺t(yī)學(xué)入門》描述頭風(fēng)：“有頭皮浮頑不自覺(jué)者，有口舌不知味者，或耳聾目痛、或嘔惡呵欠……”[5]與偏頭痛癥狀相似。

升降散一方最早見(jiàn)于清代楊璇的《傷寒瘟疫條辨》中，專為治療瘟疫而設(shè)。方中藥物用量用法為：白僵蠶酒炒二錢，全蟬蛻去土一錢，廣姜黃去皮三錢，川大黃生四錢，研細(xì)末，每服重一錢八分二厘五毫，黃酒盅半（約30mL），蜜七錢五分調(diào)勻冷服?！毒硭摹めt(yī)方辨》中提到：“表里三焦大熱，其證不可名狀者，此方主之……如頭痛眩暈，胸膈脹滿，心腹疼痛，嘔噦吐食者……服此散無(wú)不輒效也?！?/p>

其中的頭痛眩暈、嘔噦吐食等癥狀與偏頭痛的主要臨床表現(xiàn)類似，且通過(guò)臨床觀察，在服用升降散后頭痛、惡心嘔吐等癥狀都有所緩解，由此可推測(cè)升降散最早在清代便用于治療偏頭痛。根據(jù)近年來(lái)臨床報(bào)道，本方適用于偏頭痛、不明原因發(fā)熱、哮喘咳嗽等，正如楊氏所言，本方可“救大證、怪癥、壞癥、危癥”。

2 升降散治療氣郁化火型偏頭痛研究進(jìn)展

刁哲明等[6]在運(yùn)用升降散加減治療36 例慢性緊張型頭痛（火郁型）患者時(shí)，總有效率達(dá)97.77%，認(rèn)為以升降散為基礎(chǔ)加味治療氣郁化火型頭痛者療效顯著，并能明顯改善患者預(yù)后情況；王文志[7]認(rèn)為氣郁化火型偏頭痛系肝氣郁結(jié)，久郁化火，火熱邪氣上沖頭面，阻遏頭面氣血，郁阻不通而發(fā)頭痛，故以升降散調(diào)暢氣機(jī)，升清降濁，宣散郁火，在臨床可收到較好療效；李士懋[8-9]認(rèn)為郁火不得外達(dá)，必上攻、下迫、內(nèi)竄。郁火上攻頭面則發(fā)為頭痛等癥，下迫內(nèi)竄則變證叢生。而升降散為透達(dá)郁熱佳方，可祛壅除塞，宣展氣機(jī)，給郁火以出路，則熱自透達(dá)而解。臨床上治療氣郁化火型頭痛確有良效；宋金明等[10]總結(jié)臨床上使用升降散的治療頭面五官疾病的臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)在臨證治療肝郁氣滯化火型偏頭痛時(shí)，升降散奏效卓著，彭素娥[11]，趙紹琴[12]在治療火熱內(nèi)郁、氣機(jī)失調(diào)而致的頭痛時(shí)，也善用升降散加減。黎勝駒[13-14]擅長(zhǎng)以升降散加減治療偏頭痛，臨床上切中病機(jī)，大都可獲滿意療效。

西醫(yī)方面

1 偏頭痛的發(fā)病機(jī)制

偏頭痛的病理機(jī)制尚未完全明確，目前有多種學(xué)說(shuō)試圖闡述偏頭痛發(fā)病機(jī)制，以血管學(xué)說(shuō)[15]、三叉神經(jīng)學(xué)說(shuō)[16]、炎癥介質(zhì)學(xué)說(shuō)[14]為主流。其中血管學(xué)說(shuō)認(rèn)為血管舒縮功能障礙是引起偏頭痛的主要原因。

三叉神經(jīng)學(xué)說(shuō)認(rèn)為偏頭痛是由三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)激活釋放大量血管活性物質(zhì)引起，其中降鈣素（Calciton）起主要作用。

炎癥介質(zhì)學(xué)說(shuō)發(fā)現(xiàn)在服用了相關(guān)的藥物后，降鈣素基因聚合物（CGRP）的濃度水平會(huì)降至偏頭痛發(fā)作前的水平，故該學(xué)說(shuō)認(rèn)為偏頭痛的發(fā)生與白細(xì)胞介素（IL）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎癥細(xì)胞因子通過(guò)核因子細(xì)胞通路導(dǎo)致CGRP 釋放增多有關(guān)。

常露露[17]等提出的“微生物- 腸- 腦軸理論”從腸道方向治療偏頭痛提供了新的思路。此外，也有研究表明偏頭痛可能與遺傳、環(huán)境等因素相關(guān)，是一種多因素綜合作用的復(fù)雜神經(jīng)系統(tǒng)疾病，臨床上有待考察。

2 升降散的現(xiàn)代藥理分析

白僵蠶富含蛋白質(zhì)、氨基酸和草酸銨等，其中白僵蠶菌素是其重要且獨(dú)特的有效成分，程鎖明等[18]、洪佳青等[19]通過(guò)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證白僵蠶可以用于治療血管性頭痛、偏頭痛等；研究表明[20]大黃的主要成分為鞣質(zhì)類、蒽衍生物類等，其中，大黃素具有降低毛細(xì)血管的通透性、降壓、抗菌抗癌等功效。中國(guó)藥科大學(xué)[21]通過(guò)藥理實(shí)驗(yàn)，表明大黃素可收縮過(guò)度的擴(kuò)張血管、減少TNFα 和血管神經(jīng)肽CGRP 和P 物質(zhì)的釋放，從而減輕偏頭痛的癥狀；丁慶元[22]在治療頭痛時(shí)大都喜歡加入蟬蛻，說(shuō)明蟬蛻在治療頭痛可起輔助作用；侯亞賢等人[23]發(fā)現(xiàn)姜黃素類藥物可降低偏頭痛大鼠傷害感覺(jué)，減輕頭痛程度，表明姜黃可改善偏頭痛病人的臨床癥狀，發(fā)揮保護(hù)腦神經(jīng)的作用。

3 升降散治療偏頭痛的作用機(jī)制

史江峰[24]在運(yùn)用升降散治療血管性癡呆時(shí)，發(fā)現(xiàn)升降散干預(yù)可使患者頸總動(dòng)脈內(nèi)徑（ID）擴(kuò)張，從而使頸總動(dòng)脈阻力指數(shù)（RI）下降。為研究該作用機(jī)制，又以升降散作用于血管性癡呆模型大鼠上，模型大鼠學(xué)習(xí)和記憶能力都得到改善。由此，推測(cè)升降散可能具有擴(kuò)張腦血管、促進(jìn)腦血管再生、改善局部腦循環(huán)的作用，從而改善偏頭痛。并且有學(xué)者[25]認(rèn)為升降散中大黃的主要成分大黃素可能是發(fā)揮擴(kuò)血管作用主要物質(zhì)。

錢義明等[26]、周剛等[27]應(yīng)用升降散治療全身炎癥反應(yīng)綜合征患者，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明升白細(xì)胞介素IL-2、IL-4、IL-6 水平，并能有效清除TNF-α 及內(nèi)毒素水平，提高治愈率；錢風(fēng)華等[28]通過(guò)研究表明升降散能有效防治呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），抑制核因子KB 表達(dá)，降低TNF-α 水平，降低CGRP 水平，從而抑制炎癥反應(yīng)。由此，猜測(cè)升降散可能是通過(guò)降低患者血漿中炎癥因子如白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等水平，抑制核因子KB 表達(dá)，從而緩解偏頭痛癥狀。

孫曉澤等[29]通過(guò)觀察升降散對(duì)糖尿病大鼠乳酸桿菌、腸鏈球菌及TNF-α 的影響實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)：升降散能增加腸道益生菌數(shù)量，降低致病菌數(shù)量，從而調(diào)整腸道菌群結(jié)構(gòu)，抑制炎癥因子釋放。因此，升降散可能是通過(guò)調(diào)整腸道菌群結(jié)構(gòu)，進(jìn)而調(diào)控免疫、神經(jīng)、內(nèi)分泌等途徑緩解偏頭痛的發(fā)展。

中醫(yī)方面

1 方義分析

升降散以僵蠶為君，其味辛咸氣薄，入肺、胃、肝經(jīng)，性輕浮而升清陽(yáng)，可祛風(fēng)止痛，息風(fēng)止痙，化痰散結(jié)。蟬蛻為臣，甘寒輕靈，入肺、肝經(jīng)，能疏散風(fēng)熱，明目退翳，利咽透疹，亦有升陽(yáng)之功。僵蠶、蟬蛻主入上中二焦，宣肺氣、散風(fēng)邪、透熱毒、宣陽(yáng)中之清陽(yáng)，為治療風(fēng)熱頭痛的重要藥對(duì)。姜黃為佐，氣味辛苦，性溫，入脾、肝二經(jīng)，可破血行氣，通經(jīng)止痛。大黃為使，味苦而大寒，主入大腸、肝、胃之經(jīng)，可瀉下攻積，逐瘀通經(jīng)，清熱瀉火，涼血解毒。大黃、姜黃兩者相合，蕩實(shí)積、行氣血，清邪熱，降陰中之濁陰?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“頭痛耳鳴九竅不利，腸胃之所生也”，兩者雖作用于下，亦可通暢頭部經(jīng)絡(luò)而解痛。方中兩兩相伍，一升一降，一表一里，寒熱相合，使上下通利，內(nèi)外通和，故可使雜氣之流毒頓消矣。且以米酒為引，其性溫通發(fā)散，可通舒經(jīng)絡(luò)，助藥力內(nèi)通臟腑，外達(dá)皮毛；以蜂蜜為導(dǎo)，其性甘平，歸肺、脾、大腸經(jīng)，雙重趨向，可補(bǔ)中潤(rùn)燥，解毒止痛，和緩藥力[30]。兩者之用，使藥力得增，正氣得護(hù)。

2 中醫(yī)辨證

元代李杲在《東垣十書(shū)·內(nèi)傷外感辨惑論》一書(shū)中將頭痛分為外感頭痛和內(nèi)傷頭痛。其中外感頭痛多由風(fēng)邪上擾清竅，阻遏清陽(yáng)，壅滯經(jīng)絡(luò)引起，內(nèi)傷偏頭痛與長(zhǎng)期的情志不遂密切相關(guān)，責(zé)之于肝、脾、腎三臟。頭為清陽(yáng)之會(huì)，五臟六腑精氣匯聚之所，若五臟六腑之濁氣循經(jīng)上擾或上攻致清陽(yáng)不升，濁陰不降則會(huì)產(chǎn)生各種類型的頭痛。

氣郁化火型偏頭痛系為長(zhǎng)期情志不遂，肝失疏泄，致肝氣郁結(jié)，氣機(jī)升降失調(diào)，久而化火，濁陰之火上攻頭面而致。馮素云認(rèn)為[31]，氣郁化火型偏頭痛是氣機(jī)郁滯，導(dǎo)致肝氣失于疏泄，日久郁而化火，肝陽(yáng)、肝火上亢于頭竅發(fā)而為病。參考馮素云對(duì)此型偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，若具備目赤耳鳴、咽干口苦、心煩易怒、胸脅脹痛、善恐易驚、少寐多夢(mèng)、便秘溲黃等次要兼癥三項(xiàng)或以上再結(jié)合脈象（舌紅/紅絳/紅瘦/苔黃/薄黃，脈弦數(shù)）即可診斷為氣郁化火型偏頭痛。若常年情志不遂，肝氣內(nèi)郁，久郁而化火，火熱邪氣隨經(jīng)上攻頭面，熱郁氣逆，熱邪郁閉不得瀉，氣血郁阻不通，不通則痛而發(fā)為頭痛；肝開(kāi)竅于目，肝火上炎則目赤；肝與膽互為表里，膽經(jīng)從耳后入耳中，出走耳前，肝經(jīng)熱移膽經(jīng)則耳鳴；肝火擾心致心神不寧甚則心煩易怒、善恐易驚、少寐多夢(mèng)；邪火灼傷肝絡(luò)則脅部灼熱疼痛，得冷則舒；膽熱上擾，熱盛傷津則咽干口苦，便秘溲黃；肝木過(guò)旺，木乘土，肝火郁久，橫犯脾胃，氣機(jī)上逆故見(jiàn)惡心、嘔吐。故治法宜“宣郁泄熱，通利上下，調(diào)和內(nèi)外”，以升降散宣發(fā)郁熱，調(diào)和內(nèi)外，通和上下，降陰中之濁陰，升陽(yáng)中之清陽(yáng)。

病案舉例

張某，男，38 歲，2020 年5 月6 日初診。偏頭痛病史5 年，時(shí)重時(shí)輕。曾經(jīng)西醫(yī)診治，服用西藥（具體不詳）治療，但效果不穩(wěn)定。近期由于家庭原因，多發(fā)憂思，心煩易怒、夜不成寐、頭痛加重而就診?；颊咦栽V左側(cè)頭部明顯搏動(dòng)樣疼痛，久不能緩解，情緒波動(dòng)時(shí)加劇。伴口苦、目赤、耳閉、頭眩等癥狀。大便質(zhì)軟成型，但排便艱澀不暢，甚則脅腹脹悶。舌紅苔黃膩、脈弦數(shù)。頭部CT、MR 顯示腦部無(wú)器質(zhì)性病變。辨證：肝氣郁結(jié)，氣郁化火，肝火擾心。處方：大黃15g，僵蠶10g，蟬衣10g，片姜黃3g。柴胡、枳實(shí)、赤芍、山梔、川芎、菊花各10g，甘草5g。水煎2 次分服。連服7 劑后，諸癥漸消，頭痛消失。囑其再服5 劑未再發(fā)作頭痛。

按：偏頭痛一癥，機(jī)制尚不明。該患者有5 年的偏頭痛病史，因情志不遂加重。并伴有口干口苦等一系列肝經(jīng)火熱之證?；颊咝臒┮着橹静凰?，肝失條達(dá)，郁而化火，火性炎上，上擾清竅故頭痛；肝開(kāi)竅于目，肝火上炎發(fā)于目故目赤；肝經(jīng)走行于脅肋部，故脅部不適，肝經(jīng)與膽經(jīng)相表里，肝經(jīng)火熱循少陽(yáng)膽經(jīng)上炎故口苦、目眩；肝主疏泄，協(xié)調(diào)脾升胃降，調(diào)暢氣機(jī)升降，肝失疏泄，氣機(jī)升降失司，大腸傳導(dǎo)失司故排便不暢。治宜通絡(luò)止痛，疏肝泄熱。方藥取升降散之義使上下通利，內(nèi)外通和；逍遙散疏肝解郁；加山梔子清熱解毒、菊花疏肝泄熱，川芎通絡(luò)止痛，活血祛風(fēng)；辨證加減用之，療效甚佳。

討 論

氣郁化火型是常見(jiàn)的偏頭痛類型之一，頻繁發(fā)作影響生活和學(xué)習(xí)的正常節(jié)奏。中醫(yī)名方升降散“通利上下，調(diào)和內(nèi)外”，可治療許多內(nèi)傷雜病，在治療原因不明的頭痛上有深遠(yuǎn)的歷史。通過(guò)分析大黃、僵蠶、姜黃和蟬蛻的現(xiàn)代藥理，發(fā)現(xiàn)升降散在治療偏頭痛上有較深遠(yuǎn)的現(xiàn)實(shí)意義。臨床實(shí)踐也提示引入升降散對(duì)于氣郁化火型偏頭痛具有較好療效。但臨床上仍應(yīng)結(jié)合病因病機(jī)，隨癥加減，辨證使用。目前臨床上以升降散治療偏頭痛的臨床研究尚存在實(shí)驗(yàn)方案設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)、樣本容量偏小、缺乏療效評(píng)價(jià)金標(biāo)準(zhǔn)，缺少后期隨訪、缺乏動(dòng)物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證等問(wèn)題，并且在檢索過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)研究升降散治療偏頭痛作用機(jī)理的文獻(xiàn)較少，主要局限于臨床觀察，探明升降散治療偏頭痛的作用機(jī)制是今后值得研究的方向。目前相關(guān)升降散治療偏頭痛研究較少，諸多臨床案例及學(xué)者研究表明升降散在治療偏頭痛方面具備一定的研究前景，有待進(jìn)一步探索。