黃建波 朱愛松 李曉娟 張光霽

作者單位：310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)

不寐，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱為失眠，是指由于臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，氣血不和，子時(shí)至寅時(shí)陽(yáng)盛陰虧，陰陽(yáng)失交，陰陽(yáng)不能相互維系而導(dǎo)致難以獲得正常睡眠的一類病癥，臨床上主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間，尤其是深度睡眠時(shí)間的不足，表現(xiàn)為入睡困難，或時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐，不寐病癥具有慢性持續(xù)性、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。目前失眠的發(fā)生率仍居高不下［1］，長(zhǎng)期不寐易產(chǎn)生負(fù)面情緒，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，容易繼發(fā)高血壓、冠心病、糖尿病等相關(guān)代謝性疾病。丹梔逍遙散以《太平惠民和劑局方》所記載逍遙散為基礎(chǔ)方，加入丹皮、梔子化裁而成，是中醫(yī)調(diào)治情志病的常用方，治療因情志異常導(dǎo)致不寐病癥的有效名方。肝失疏泄，情志異常，肝氣郁結(jié)，久則化火，火擾心神，肝郁化火證容易經(jīng)久不愈，極易形成陰陽(yáng)失交、陽(yáng)不入陰之不寐。臨床上投以丹梔逍遙散加味治療肝郁化火型不寐，取疏肝解郁、健脾養(yǎng)血、清肝瀉火、養(yǎng)心安神而奏效。

1 肝郁化火型不寐的文獻(xiàn)記載和臨床研究

1.1 古醫(yī)籍關(guān)于肝郁化火型不寐的記載 許多古代醫(yī)家認(rèn)為不寐與情志內(nèi)傷密切相關(guān)，情志內(nèi)傷，易郁而化火，所以肝郁化火型不寐常有發(fā)生?！端貑?wèn)·刺熱篇》曰：“肝熱病者，小便先黃，腹痛多臥，身熱。熱爭(zhēng)，則狂言及驚，脅滿痛，手足躁，不得安臥?！笨梢娗橹静粫常斡羧站没?，擾亂心神，則可發(fā)為不寐。《傷寒雜病論》記載：“悵怏不得眠?！薄皭濃蟆笔且环N心理苦惱、惆悵不樂(lè)的精神情志狀態(tài)，多為情志傷肝，郁而化火引起不寐。《普濟(jì)本事方》曰：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐，今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚(yáng)若離體也?！睆母谓嵌日撌霾幻碌陌l(fā)病，肝血虛，以致魂不守舍，神不安而不寐?！短绞セ莘健吩唬骸熬袂橹緞t亢奮不寧，使人煩亂，難以安靜入睡，或睡而不實(shí)、夢(mèng)游、多驚、畏懼不安?！备螝庥杏?，母病及子，肝火擾心，發(fā)為不寐。

《癥因脈治·不得臥論》曰：“或因惱怒傷肝，肝氣怫郁，或盡力謀慮，肝血有傷，肝主藏血，陽(yáng)火擾動(dòng)血室，則夜臥不寧矣?！薄端貑?wèn)集注·刺熱病篇》曰：“人臥則血?dú)w于肝，肝氣傷而不能納血，故不得臥也?！薄侗孀C錄·不寐門》曰：“氣郁既久，則肝氣不舒，肝氣不舒，則肝血必耗，肝血既耗，則木中之血上不能潤(rùn)于心則不寐”。《臨證指南醫(yī)案》指出：“氣郁不舒，木不條達(dá)……惱怒肝郁。”因此，肝主疏泄，肝藏血，肝氣不舒，疏泄不通，夜間藏血功能失常，容易郁而化火，擾亂心神，發(fā)生不寐。

1.2 現(xiàn)代學(xué)者論治肝郁化火型不寐病癥 患者精神上過(guò)于勞累，經(jīng)常性的情志不調(diào)，可以導(dǎo)致肝郁為主的病癥，是產(chǎn)生不寐的主要病因病機(jī)。中醫(yī)理論認(rèn)為，情志不遂、思慮過(guò)重則會(huì)導(dǎo)致肝失疏泄、肝氣郁結(jié)、郁久化火，進(jìn)而引發(fā)肝魂不安、心神失守、失眠多夢(mèng)、難以入寐［2］。鄭舒月等［3］認(rèn)為疏泄不利則氣機(jī)郁滯，氣郁化火，灼傷陰液，肝陰血不足，肝魂無(wú)處可藏，則自覺心煩不得臥。王維偉等［4］學(xué)者認(rèn)為失眠癥患者可能會(huì)出現(xiàn)心情不暢，形成“肝郁不寐-肝郁”的惡性循環(huán)。張迪等［5］學(xué)者認(rèn)為肝郁化火型失眠是較為常見的一種失眠證型，多由郁怒傷肝所致。

肝郁化火型失眠辨證立法當(dāng)從肝論治，以治肝為首要。曲藝等［6］用養(yǎng)血疏肝湯治療肝郁化火型失眠療效顯著。馬桂芳［7］認(rèn)為清肝安神湯治療肝郁化火型不寐，能顯著改善患者的臨床癥狀。劉立明等［8］認(rèn)為和解安神方治療肝郁化火型失眠具有較好的療效。而丹梔逍遙散被認(rèn)為是中醫(yī)學(xué)調(diào)節(jié)情志，治療肝郁化火型失眠的經(jīng)典名方。梅群麗等［9］運(yùn)用丹梔逍遙散加減治療36例肝郁化火型失眠，治療組在總有效率及睡眠改善時(shí)間提高程度上均顯著優(yōu)于對(duì)照組。陳蓉蓉［10］認(rèn)為對(duì)肝郁化火型不寐的患者施以丹梔逍遙散加減配合情志干預(yù)治療，能顯著提升患者睡眠質(zhì)量。張廣順等［11］對(duì)肝郁脾虛、神機(jī)失養(yǎng)型失眠，以逍遙散化裁，化火者，加丹皮、焦山梔清解郁火。

2 丹梔逍遙散加味治療肝郁化火型不寐的方藥選擇

丹梔逍遙散是治療肝郁化火型不寐的主要代表方，方中柴胡氣質(zhì)清輕，可疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)，疏泄少陽(yáng)之郁火，并能改善脾氣虛弱。牡丹皮清熱涼血化瘀，梔子清熱解毒，瀉火除煩，有利于調(diào)節(jié)情志，梔子和牡丹皮合用瀉肝中郁火，可清血中伏火，清三焦火熱。當(dāng)歸可補(bǔ)血行血活血，白芍滋陰柔肝養(yǎng)肝，二藥合用，養(yǎng)血安神、養(yǎng)陰柔肝，用白芍又防柴胡劫肝陰。茯苓寧心健脾祛濕，白術(shù)理氣健脾燥濕，白術(shù)、茯苓合用以健脾祛濕、寧心安神。生姜溫中和胃，薄荷少許助柴胡疏肝郁散熱氣，甘草性溫調(diào)和諸藥。全方共奏疏肝解郁、養(yǎng)血清肝、瀉火除煩、養(yǎng)心安神之功效。

在臨床實(shí)際應(yīng)用中，丹梔逍遙散常加味合歡皮、夜交藤、生龍骨、生牡蠣。合歡皮解郁、催眠、寧心、安神；夜交藤交通陰陽(yáng)、引陽(yáng)入陰，在《本草正義》中載：“今以治夜少安寐，蓋取其能引陽(yáng)入陰耳”。龍骨、牡蠣質(zhì)地重，龍骨入心經(jīng)，功擅平肝潛陽(yáng)、收斂固澀，能潛上越之浮陽(yáng)；牡蠣善于斂陰、潛陽(yáng)，能攝下陷之沉陽(yáng)，生用可用治陰虛陽(yáng)亢之煩躁失眠。龍骨和牡蠣，相須為用，具有平肝息風(fēng)，鎮(zhèn)驚安神，收斂固澀的功效。

縱觀全方以疏通為主，共奏疏肝健脾解郁、清肝瀉火、養(yǎng)心安神之功效，能清瀉心肝之熱，改善情緒，安神定志，引陽(yáng)入陰，促使陰陽(yáng)交合。

3 肝郁化火型不寐與肝功能失調(diào)密切相關(guān)

《靈樞·本神》記載：“肝藏血，血舍魂?！备沃魇栊梗梢允柰?、調(diào)暢全身氣機(jī)，調(diào)暢人的精神情志；肝主藏血，可以安養(yǎng)神魂。肝藏魂，可調(diào)節(jié)睡眠。人體依靠肝的疏泄和藏血功能，在活動(dòng)時(shí)，外周血量增加，運(yùn)行于諸經(jīng)，肝魂同游于外，心神不寧；在臥睡時(shí)，魂隨血回歸肝臟，心神安寧，則寐。

肝主疏泄、藏血功能異常，極易引起肝郁化火型不寐病癥，情志內(nèi)傷、肝失疏泄是肝郁化火型不寐形成的病因病機(jī)學(xué)基礎(chǔ)。臨床上肝郁化火型不寐患者大多起因于情志內(nèi)傷，傷及肝臟，母子相生，由肝傳心，母病及子，肝郁而化火，火擾心神則煩，產(chǎn)生不寐；或肝氣郁結(jié)、疏泄不通，導(dǎo)致氣滯血瘀、痰火內(nèi)擾、郁結(jié)化火，擾動(dòng)心神，使人神不守舍，使人無(wú)法入睡；或因氣郁化火，灼傷陰液，使得肝陰血不足，肝魂無(wú)處可藏，心煩而不得臥，魂不能隨神往來(lái)，不能與神相互呼應(yīng)，出現(xiàn)多夢(mèng)噩夢(mèng)［12］。

4 肝郁化火型不寐宜從肝論治

肝為“陰中之陽(yáng)”，體陰而用陽(yáng)，為將軍之官，如將軍般剛強(qiáng)，故也稱為“剛臟”，肝主疏泄，而情志所傷、勞逸失度、久病體虛等均能引起肝之氣血紊亂，陰陽(yáng)失調(diào)，病久易牽涉心、脾、腎等各臟腑的功能失衡，人的睡眠節(jié)律性就會(huì)打破，出現(xiàn)各種不寐臨床證候，所以肝與不寐的關(guān)系十分密切，治療不寐病癥從肝立法可取得較好的療效。肝郁化火型不寐病癥病位在心、肝，養(yǎng)心以安神，治肝是根本。五行學(xué)說(shuō)認(rèn)為木生火，肝木和心火屬于母子關(guān)系；肝主疏泄功能異常，就會(huì)影響到心主神志，人的精神、意識(shí)和思維活動(dòng)就會(huì)產(chǎn)生異常，肝郁化火，熱擾心神，最終影響睡眠的質(zhì)量。所以說(shuō)肝的功能異常為重要起因，心主神志功能失常則最終導(dǎo)致不寐，故當(dāng)肝主疏泄功能恢復(fù)正常，氣機(jī)調(diào)暢，氣血輸布運(yùn)行正常，心的氣血充足，血返歸于肝，則寐自安。故治肝郁化火型不寐當(dāng)先從肝入手，輔以養(yǎng)心安神，丹梔逍遙散加味是從肝論治肝郁化火型不寐的重要代表方。

5 丹梔逍遙散加味治療肝郁化火型不寐體現(xiàn)“實(shí)則瀉之”

肝郁化火型不寐屬中醫(yī)實(shí)證。肝氣郁結(jié)，阻礙氣機(jī)，可見胸悶、脅脹疼痛，喜太息；肝郁引起肝失條達(dá)，可見抑郁寡歡，多疑善慮；肝氣郁結(jié)病癥日久不愈，郁而化火，火熱之性炎上，出現(xiàn)口苦口干，舌紅少津，脈弦?！皩?shí)則瀉之”語(yǔ)出《素問(wèn)·三部九候論》，是一種治療原則，是指對(duì)實(shí)證采用瀉的治療方法。朱丹溪認(rèn)為“氣有余便是火”，肝郁化火，擾動(dòng)心神，肝魂未歸，心神不安，則不寐。故臨床上需要疏肝清肝，甚至瀉肝，丹梔逍遙散加味方中柴胡疏肝，可疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)，丹皮、薄荷清肝，梔子瀉肝中郁火，當(dāng)歸養(yǎng)肝柔肝，白術(shù)、茯苓合用健脾益氣，合歡皮解郁寧心，龍骨、牡蠣平肝潛陽(yáng)，酸棗仁滋肝陰，瀉心肝虛煩之火。縱觀全方貫之以“實(shí)則瀉之”的思想，肝郁得解，實(shí)火得瀉，心神得寧，肝魂歸位，陰陽(yáng)平衡，不寐則愈。

肝郁化火型不寐主要病位在心、肝，分屬五行之火和木，木生火，肝為心之母，心為肝之子。丹梔逍遙散加味治療肝郁化火型不寐中“實(shí)則瀉之”包括“實(shí)則瀉其子”治療方法。郁久則化火，表現(xiàn)為心火旺，丹梔逍遙散加味方中牡丹皮、梔子、合歡皮、酸棗仁、茯苓等可清心火、寧心神、除煩躁，心火消則肝郁除，心主神志功能正常。肝之疏泄和藏血功能恢復(fù)，則魂安夜寐。

6 結(jié)語(yǔ)

當(dāng)今社會(huì)人們生活節(jié)奏日漸加快，致使心理壓力過(guò)大，外受刺激，內(nèi)生煩惱，均可導(dǎo)致肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，郁而化火，擾動(dòng)心神，發(fā)為肝郁化火型不寐。文章所述丹梔逍遙散加味方就是用疏肝、理氣、瀉火、安神等功效的藥物配伍而成，用于調(diào)治肝郁化火型不寐，療效確切，應(yīng)進(jìn)一步開展系統(tǒng)性臨床研究，觀察丹梔逍遙散加味干預(yù)肝郁化火型失眠的療效及中醫(yī)證候的改善狀況，驗(yàn)證丹梔逍遙散加味治療肝郁化火型失眠的有效性和安全性，形成切實(shí)有效的肝郁化火型失眠臨床診療方案，有利于下一步推廣應(yīng)用。