葉云峰 李運(yùn)江 侯艷春 王國偉 任鮮華 陳祖華

2019年12月以來全球爆發(fā)新型冠狀病毒肺炎（COVID-19），新型冠狀病毒（2019-nCoV）屬于β屬的冠狀病毒［1］，可通過人際傳播，潛伏期1～14d，多為3～7d。目前所見傳染源主要是2019-nCoV感染的患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源［2］。臨床主要以發(fā)熱為主要表現(xiàn)［2］，發(fā)生率約94%［3］，但少數(shù)患者無發(fā)熱，甚至無任何臨床癥狀，易被忽視。而影像學(xué)作為早期篩查和診斷的重要手段，有助于早期隔離和診治。故本研究收集了COVID-19無發(fā)熱癥狀患者的臨床及影像學(xué)資料，重點(diǎn)探討其影像學(xué)特點(diǎn)，旨在提高對(duì)該類患者的影像學(xué)認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2020年1月24日至2月16日在本院診斷COVID-19并行螺旋CT檢查的無發(fā)熱患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）2019-nCoV核酸檢測(cè)呈陽性者；（2）從出現(xiàn)癥狀到首次就診之間無發(fā)熱者；（3）未經(jīng)治療的初診患者；（4）胸部HRCT圖像無偽影者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）復(fù)查CT患者；（2）CT檢查有影像偽影的嬰幼兒。共11例患者納入觀察組，其中男4例，女7例；年齡13～65歲，中位年齡45歲。10例具有明確流行病史，5例患有基礎(chǔ)疾?。郝腋?例、高血壓1例、糖尿病1例、高血壓伴糖尿病1例、肺癌術(shù)后伴反復(fù)肺部感染1例。其它臨床癥狀：干咳6例、乏力2例、咽痛3例、頭痛1例。實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少2例，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少2例，快速C反應(yīng)蛋白升高3例，淀粉酶樣蛋白A（SSA）升高6例，肌酸激酶升高1例，D- 二聚體升高5例，乳酸升高1例，白蛋白下降3例。將無發(fā)熱患者設(shè)為觀察組，隨機(jī)選取同期低熱（37.3℃～38℃）患者14例和中熱（38.1℃～39℃）患者15例作為對(duì)照組。對(duì)照組除有發(fā)熱外納入和排除標(biāo)準(zhǔn)均與觀察組一致。低熱組中男8例，女6例；年齡33～63歲，中位年齡44.5歲。中熱組中男8例，女7例；年齡28～65，中位年齡43歲。觀察組與中、低熱組患者年齡、性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 CT檢查方法 胸部高分辨率CT（HRCT）檢查采用美國GE Revolution Evo CT掃描儀。患者仰臥位，雙手高舉過頭頂，采用頭先進(jìn)，自胸廓入口向肋膈角水平，屏氣狀態(tài)下連續(xù)掃描。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流100～350mA，層間距5mm，采集層厚5mm，高分辨重建肺窗層厚1.25mm，掃描時(shí)間＜5s。

1.3 CT圖像分析 由2名高年資主治醫(yī)師單獨(dú)閱片，并由1名放射科主任或副主任醫(yī)師審核。按照以下特征參數(shù)描述每例患者的CT表現(xiàn)：（1）病變累及雙肺、右肺、左肺；（2）病灶肺葉分布及數(shù)目（右肺上葉、右肺中葉、右肺下葉、左肺上葉、左肺下葉）；（3）病灶累及肺野區(qū)域（外帶、內(nèi)帶、內(nèi)外帶同時(shí)受累）；（4）病灶大?。ǎ?cm小斑片及結(jié)節(jié)、1cm≤病灶＜3cm斑片及結(jié)節(jié)影、3cm≤病灶＜5cm斑片及團(tuán)片影、片狀影、大片影密度）；（5）病灶密度［純磨玻璃影（PGGO）、磨玻璃影（GGO）伴小葉間隔增厚或鋪路石征、GGO為主伴為實(shí)變影、實(shí)變影、以實(shí)變?yōu)橹靼镚GO］；（6）病灶內(nèi)有無支氣管充氣擴(kuò)張征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。觀察組與中低熱組影像學(xué)表現(xiàn)發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 無發(fā)熱患者與低、中熱患者的影像對(duì)比分析 11例無發(fā)熱患者中，10例影像學(xué)異常，1例影像學(xué)正常。在10例影像學(xué)異常患者中，累及雙肺5例（5/11，45.5%）、累及肺葉數(shù)27個(gè)（27/55，49.09%）均低于低熱組及中熱組，其中累及雙肺及肺葉數(shù)與中熱組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。無發(fā)熱組共84個(gè)病灶，其中累及兩肺下葉41個(gè)（41/84，48.8%）、外帶70個(gè)（70/84，83.3%），均低于低、中熱組，但無明顯差異；無發(fā)熱組患者中以＜1cm小斑片及結(jié)節(jié)且PGGO、GGO伴小葉間隔增厚或鋪路石征為主，發(fā)生率均低于低熱組、中熱組，但與中熱組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；無發(fā)熱組患者中片狀影、以實(shí)變?yōu)橹靼镚GO的發(fā)生率高于低熱組、中熱組，且無熱組片狀影的發(fā)生率與中熱組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），以實(shí)變?yōu)橹靼镚GO的發(fā)生率與低熱組、中熱組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 無發(fā)熱患者與低、中熱患者的影像對(duì)比分析［n（%）］

2.2 無發(fā)熱患者與低、中熱患者的影像學(xué)改變 典型病例見圖1-6。

3 討論

圖1、2:女，56歲，既往高血壓病史?？人允秤麥p退3d，無發(fā)熱，無胸悶氣急。CT:兩肺多發(fā)斑片狀、片狀密度增高影，部分呈純磨玻璃改變，部分呈磨玻璃伴小葉間隔增厚或鋪路石征，或伴實(shí)變。圖3、4:男，47歲，既往無基礎(chǔ)疾病。低熱5d，最高溫度37.6℃，咳嗽1周。CT:兩肺多發(fā)斑片狀、片狀密度增高影，部分呈純磨玻璃改變，部分呈磨玻璃伴小葉間隔增厚或鋪路石征，病灶內(nèi)支氣管充氣擴(kuò)張。圖5、6:男，61歲，既往無基礎(chǔ)疾病。發(fā)熱2d，38.4℃，咽痛，無胸悶氣急。CT:兩肺多發(fā)斑片狀、片狀密度增高影，部分呈純磨玻璃改變，部分呈磨玻璃伴小葉間隔增厚或鋪路石征

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)行的第六版COVID-19診療方案，COVID-19的診斷主要根據(jù)流行病學(xué)、臨床癥狀、CT表現(xiàn)和COVID-19核酸檢測(cè)，核酸檢測(cè)雖然被認(rèn)為是確診此類疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但核酸檢測(cè)具有假陰性率較高、檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)間較長(zhǎng)等缺點(diǎn)。COVID-19患者絕大多數(shù)以發(fā)熱作為首發(fā)癥狀來就診，發(fā)生率約占94%［3］，故作為疾病排查的首要檢測(cè)指標(biāo)。而少數(shù)患者初期并不表現(xiàn)為發(fā)熱，甚至無任何臨床癥狀，給疾病診治及防控帶來了較大隱患。CT具有方便、快捷的特點(diǎn)，在早期篩查、診斷和分型中起到關(guān)鍵作用。故本研究選取無發(fā)熱COVID-19患者作為研究對(duì)象，同時(shí)隨機(jī)選取中、低熱患者作為對(duì)照組，理由是COVID-19發(fā)熱患者絕大多數(shù)以中、低熱為特點(diǎn)，高熱少見。本組無發(fā)熱患者少數(shù)合并其它臨床癥狀如干咳、咽痛、乏力、頭痛等。實(shí)驗(yàn)室檢查少數(shù)患者可出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，快速C反應(yīng)蛋白及D-二聚體升高，甚至可出現(xiàn)肌酸激酶、乳酸升高及白蛋白下降，提示病情較嚴(yán)重。

本研究發(fā)現(xiàn)無發(fā)熱COVID-19患者HRCT絕大多數(shù)具有肺炎表現(xiàn)，極少數(shù)表現(xiàn)為正常；病灶以兩肺下葉胸膜下分布為主要特點(diǎn)，大小不一，以結(jié)節(jié)狀、斑片狀為主，密度以磨玻璃影為主、伴小葉間隔增厚或鋪路石征及實(shí)變，少數(shù)較重患者病灶呈片狀、實(shí)變影。

無發(fā)熱COVID-19患者病灶也可累及雙肺、多個(gè)肺葉，但發(fā)生率依次低于低、中熱患者，且顯著低于中熱患者，提示無發(fā)熱COVID-19患者病灶累及范圍與分布相對(duì)于低、中熱患者較小、較少。無發(fā)熱患者病灶以兩肺下葉外帶分布為主，與低、中熱患者一致。無發(fā)熱患者以＜3cm病灶PGGO、GGO伴小葉間隔增厚或鋪路石征為主，與低、中熱患者一致，但發(fā)生率依次低于低、中熱患者，顯著低于中熱患者，提示無發(fā)熱患者病灶相對(duì)較少。邊緣模糊的磨玻璃影形成機(jī)制尚不明確，可能與其他冠狀病毒，例如SARS-CoV、MERS-CoV相似，是炎性細(xì)胞因子風(fēng)暴引起了肺炎［4］，早期肺組織表現(xiàn)為不同程度的肺泡損傷，肺泡壁有透明膜形成，而肺泡內(nèi)滲出和水腫并不明顯［5］。無發(fā)熱患者也可表現(xiàn)為片狀實(shí)變影伴GGO，甚至發(fā)生率高于低、中熱患者，并顯著高于中等發(fā)熱患者。其原因可能與無發(fā)熱患者中有5例具有基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、肺癌術(shù)后伴反復(fù)肺部感染等）有關(guān)，患者機(jī)體免疫力較弱，病毒感染后機(jī)體反應(yīng)較弱，導(dǎo)致無明顯發(fā)熱及或其它呼吸道癥狀，肺部感染容易被忽視，隨著病情進(jìn)展，可能導(dǎo)致彌漫性肺泡損傷［6］進(jìn)一步加劇，病變表現(xiàn)為大片實(shí)變，甚至形成白肺。無發(fā)熱患者病灶內(nèi)較易出現(xiàn)支氣管充氣擴(kuò)張，高于中、低熱患者，顯著高于低熱患者，可能與本組無發(fā)熱患者中肺部實(shí)變病灶較多有關(guān)。因本研究病例數(shù)較少，研究結(jié)果具有一定局限性，需要大樣本研究證實(shí)。

綜上所述，首診無發(fā)熱COVID-19患者的影像學(xué)絕大多數(shù)具有肺炎表現(xiàn)，且表現(xiàn)多種多樣，與中、低熱患者具有病灶沿兩肺下葉胸膜下分布的相同特點(diǎn)，也以PGGO、GGO伴小葉間隔增厚或鋪路石征為主，但與中、低熱患者表現(xiàn)也存在少許差別?？傊?，對(duì)無發(fā)熱COVID-19患者HRCT表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，有助于提示臨床及CT檢查的重要性，并為其早期發(fā)現(xiàn)、早期隔離、早期診斷，及早對(duì)疑似患者進(jìn)行胸部CT篩查為疾病的診斷中提供了非常重要的依據(jù)，同時(shí)還能對(duì)COVID-19的臨床分型、病情嚴(yán)重程度，疾病演變及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的評(píng)估。