張月婷,關玲霞,郁沖,劉新鋒,馬新豫,劉豪

(駐馬店市中心醫(yī)院 心血管內一科,河南 駐馬店 463000)

心肌梗死是目前臨床上常見的心血管急危重癥,是在動脈粥樣硬化基礎上進一步由于心肌持久性缺氧缺血所致,進而會對心肌細胞造成程序性壞死[1-2]。隨著生活水平的提高與人口老齡化等原因,其發(fā)病率日益增加,同時發(fā)病后易合并為室性心動過速、心力衰竭、心室顫動,甚至可能導致猝死[3]。傳統(tǒng)抗心力衰竭藥物對部分病情危重患者療效欠佳[4-5]。美托洛爾可降低交感神經(jīng)活性和心肌耗氧量,并且降低心率,進而能對心肌起到較好的保護作用[6]。沙庫巴曲纈沙坦鈉為沙庫巴曲與纈沙坦復合而成的藥物,可在促進血管擴張同時抑制腦啡肽酶活性,對心力衰竭患者療效顯著[7]。但其對患者相關外周血生化指標的改善效果及作用機制仍未完全明確。血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)為促血管生長因子,可反映心肌缺血程度,也與冠狀動脈病變程度有關。脂質運載蛋白2(lipocalin-2,LCN2)屬于分泌型糖蛋白的一種,與心血管疾病的發(fā)生也有關,目前沙庫巴曲纈沙坦鈉對上述指標的改善作用尚未闡述清楚。基于此,本研究觀察指標除了心功能指標、心室重塑等指標以外,還以外周血VEGF、LCN2為評價指標,進一步探究沙庫巴曲纈沙坦鈉在心肌梗死后慢性心力衰竭患者中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年11月至2022年11月駐馬店市中心醫(yī)院收治的211例心肌梗死后慢性心力衰竭患者,以隨機數(shù)字表法分為聯(lián)合組(105例)和對照組(106例)。對照組男50例,女56例;年齡42～69歲,平均(48.14±5.33)歲;慢性心力衰竭病程1～7 a,平均(4.10±1.12)a;體重指數(shù)(body mass index,BMI)22～26 kg·m-2,平均(23.16±2.64) kg·m-2;合并慢性疾病60例高血壓、36例糖尿病、41例高血脂。心功能分級Ⅱ級44例,Ⅲ級31例,Ⅳ級31例。聯(lián)合組男52例,53例;年齡 41～67歲,平均(47.61±4.09)歲;慢性心力衰竭病程1～8 a,平均(4. 69±1.95)a。BMI 21～26 kg·m-2,平均(22.71±2.02)kg·m-2;合并慢性疾病58例高血壓、38例糖尿病、43例高血脂;心功能分級Ⅱ級40例,Ⅲ級37例,Ⅳ級28例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準:符合心肌梗死以及心力衰竭診斷要求[8-9];患者發(fā)病后急診行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療重建血運;住院期間出現(xiàn)慢性心力衰竭癥狀或體征(心功能Ⅱ～Ⅳ級);年齡20～70歲。排除標準:伴有肝、腎功能異?；蚰δ苷系K等疾病;患有嚴重傳染性疾病;對本研究藥物過敏。

1.2 治療方法

兩組患者均接受常規(guī)硝酸異山梨酯類藥物、利尿劑等治療,并采取合適的運動鍛煉及合理飲食方式進行輔助治療。

對照組接受琥珀酸美托洛爾治療。每日早晨口服琥珀酸美托洛爾緩釋片(Astra Zeneca,國藥準字H20140777),每次23.75 mg, 可視患者病情適當調整用量,但不得超過190 mg·d-1,持續(xù)治療2個月。

聯(lián)合組在對照組基礎上接受沙庫巴曲纈沙坦鈉(Novartis Pharma Schweiz AG,國藥準字HJ20170362)治療,早晚各1次,每次50 mg,可隨患者的耐受性提高而適當增加用量,最高用量為每次100 mg,持續(xù)治療2個月。

1.3 觀察指標

(1)臨床療效[10]。顯效:心率下降至正常范圍,心力衰竭基本消失,心功能分級改善至少2級。有效:心率降低,伴持續(xù)性心力衰竭,心功能分級改善1級。無效:心力衰竭癥狀無改善或加重,甚至死亡。(2)心功能指標以及心室重塑指標。治療前后對兩組患者進行超聲心動圖檢查。心功能指標主要包括左心射血分數(shù)(left ventricular ejection fractions,LVEF)、左心室收縮末期內徑(left ventricular end systolic diameter,LVESD)、左心室舒張末期內徑(left ventricular end diastolic dimension,LVEDD)、每搏輸出量(stroke volume,SV)。心室重塑指標主要包括室間隔厚度(interventricular septal thickness,IVST)和左室質量指數(shù)(left ventricular mass index,LNMI)。(3)外周血生化指標。抽取患者空腹靜脈取血5 mL,轉速設為3 500 r·min-1,取上清液,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定VEGF和LCN2的含量,實驗過程按相關試劑盒(eBioscience公司)內說明書指導下展開。(4)不良反應。主要包括失眠、頭暈、血管性水腫。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 臨床療效

聯(lián)合組臨床療效總有效率高于對照組(P<0.05),見表1。

表1 治療后兩組患者臨床療效比較(n,%)

2.2 心功能指標

治療前兩組患者心功能指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后,兩組的LVEF和SV升高,且聯(lián)合組高于對照組(P<0.05),LVESD和LVEDD降低,聯(lián)合組水平低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者心功能指標比較

2.3 心室重塑指標

治療前兩組心室重塑指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后,兩組IVST和LNMI水平降低,聯(lián)合組水平低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者心室重塑指標比較

2.4 外周血生化指標

治療前兩組VEGF和LCN2差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后,兩組VEGF水平升高,LCN2水平降低,聯(lián)合組VEGF水平高于對照組,LCN2水平低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者外周血生化指標比較

2.5 不良反應

兩組各不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),聯(lián)合組不良反應總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療后不良反應發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

隨著現(xiàn)代社會的高速發(fā)展和人們生活方式的不斷改變,威脅國人心血管健康的因素愈加明顯,從而導致了心血管疾病發(fā)病率逐年攀升[11]。心肌梗死后患者由于心肌細胞缺氧壞死以及出現(xiàn)心室重塑等原因會誘發(fā)心力衰竭,這會嚴重影響預后以及威脅到患者的身心健康。已有研究顯示患者發(fā)生急性心肌梗死后,慢性心力衰竭的發(fā)生率及病死率較高,因此臨床上需要對其采用高效及時的治療方案[12]。美托洛爾是一種臨床上常用于治療心力衰竭癥狀的藥物,它能減慢患者心率,改善心肌收縮狀況從而減少耗氧量,同時它具備抑制患者體內脂肪的分解等能力,最終能改善患者的心功能指標與心室重塑過程。沙庫巴曲纈沙坦鈉近年來被作為治療心力衰竭的新型復合藥,能對患者起到利尿、減鈉,并延緩患者心肌細胞的重構過程,有研究顯示其能改善慢性心力衰竭患者臨床癥狀,降低病死率[13]。

本研究顯示,聯(lián)合組臨床療效總有效率高于對照組,說明使用沙庫巴曲纈沙坦鈉聯(lián)合琥珀酸美托洛爾治療心肌梗死后心力衰竭效果肯定,這是因為聯(lián)合治療使得患者體內淤血情況得到改善,從而血管能夠得到有效舒張,減小了心力衰竭對機體的影響。相關研究表明美托洛爾能通過延長心臟舒張充盈時間,改善心臟效率,但是對于頑固性心力衰竭患者,其療效較差,而當其與沙庫巴曲纈沙坦鈉聯(lián)合使用時,可發(fā)揮協(xié)同作用,通過相關生物活性過程,限制血管及心肌的重塑,加快患者尿鈉的排泄過程,并降低心臟負荷,對心功能起到保護作用[14]。治療后兩組LVEF、SV水平升高,聯(lián)合組高于對照組,兩組LVESD、LVEDD水平降低,聯(lián)合組低于對照組,與黃麗娟等[15]的研究結果一致,說明聯(lián)合組治療方案能使包括LVEF等在內的心功能指標改善。其原因是聯(lián)合治療能對患者血流情況進行有效調節(jié),能更大程度地保護、改善患者的心肌細胞,從而改善患者心肌細胞缺血的狀況。另外,經(jīng)過治療后,兩組患者的IVST和LNMI水平均降低,聯(lián)合組的IVST和LNMI水平低于對照組。證明了聯(lián)合治療能有效減緩心室重塑,這是由于聯(lián)合治療能抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),能使心肌細胞松弛,能改善患者的心率以及心肌細胞的充盈狀態(tài),進而起到使血管舒張并有效延緩心肌及心室重塑進度。治療后兩組患者的VEGF水平均升高,LCN2水平均降低,且聯(lián)合組患者的VEGF水平高于對照組,LCN2水平低于對照組,這說明聯(lián)合治療能上調外周血清VEGF水平的同時抑制血清LCN2的表達,從而減輕患者心肌缺氧和缺血損傷,與郭麗芬等[16]的研究結果具有一致性?？赡艿脑蛟谟诩毙孕募」Ｋ篮笮牧λソ呋颊叩男募≈貥嬤^程需要機體內炎癥因子刺激,而LCN2能通過參與免疫炎癥反應調節(jié)血管內皮,進而對心室重塑產(chǎn)生影響,聯(lián)合組通過沙庫巴曲纈沙坦鈉聯(lián)合美托洛爾治療,抑制相關炎癥反應并下調血清LCN2水平,進而延緩甚至逆轉患者心室重塑的過程。聯(lián)合組不良反應總發(fā)生率低于對照組,說明聯(lián)合治療能降低患者治療過程中出現(xiàn)不良反應的概率,安全性和實用性更高。此外,由于本研究樣本量較少、觀察期較短,且沙庫巴曲纈沙坦鈉及美托洛爾根據(jù)患者病情進行了劑量的調整(用藥劑量可能還受其他因素的影響),有待后續(xù)設計大樣本量、更嚴謹?shù)难芯窟M一步論證其聯(lián)合療效。

4 結論

沙庫巴曲纈沙坦鈉聯(lián)合琥珀酸美托洛爾治療心肌梗死后心力衰竭患者的效果確切,在改善患者心功能指標,延緩心室重塑,上調外周血清VEGF水平的同時抑制血清LCN2的表達,并且能降低不良反應的發(fā)生率,具有推薦價值。