楊紅梅,姚寧

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 腫瘤科,河南 鄭州 450052)

造血干細胞移植(hematopoietic stem cells transplantation,HSCT)目前是治療惡性血液疾病的有效方案,是延長血液惡性腫瘤患者生存期的最佳治療選擇之一[1]。然而,由于患者接受HSCT前必須使用大劑量的化療藥物或免疫抑制劑藥物進行預處理,易發(fā)生嚴重并發(fā)癥。HSCT相關的毒副作用中,口腔黏膜炎(oral mucositis,OM)是最常見且嚴重影響患者生活質量的不良反應之一[2]。研究結果顯示80%～100%的患者接受HSCT過程中會發(fā)生OM,嚴重影響患者的生活質量,甚至威脅生命安全[3]。目前臨床上傳統(tǒng)的治療OM的藥物為維生素B2和維生素 C,對口腔潰瘍具有一定的控制作用,但對于化療引起的較為嚴重的OM則作用有限[4]。除了臨床上的一些針對性的藥物治療,患者出現OM前后的專業(yè)化護理模式也很有必要[5]。因此,對計劃接受HSCT患者有必要實施有效的護理模式,以盡可能降低患者OM的發(fā)生率和嚴重程度[6]。目前,綜合性護理干預等方法應用于接受HSCT患者中,對減少OM的發(fā)生有一定效果。然而,當前針對接受HSCT患者出現的OM,現有的護理措施及護理經驗相對不足,而且護理方法也不夠全面和系統(tǒng)[7]。系統(tǒng)性護理模式是以患者為中心從患者入院治療結合病情診斷和治療過程采取針對性的護理方式并且考慮患者出院后依從性的一種系統(tǒng)性的護理方法,既往的研究提示其在血液腫瘤患者的護理中展示出了較好的臨床價值[8]。本研究旨在探討系統(tǒng)性護理模式對接受HSCT患者OM護理效果的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2022年8月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院接受HSCT的111例患者作為研究對象。納入標準:(1)年齡18～75歲;(2)臨床診斷為血液系統(tǒng)疾病,擬接受HSCT治療;(3)入院治療前無OM;(4)對本研究內容知情,自愿簽署知情同意書;(5)依從性好。排除標準:(1)患精神疾病,無法正常溝通;(2)合并其他嚴重疾病或惡性腫瘤。最終符合研究采用SPSS 25.0軟件產生隨機序列號,將111例患者按照1∶1比例隨機分組[9]。其中接受系統(tǒng)性護理模式的56例患者納入觀察組,接受常規(guī)護理模式的55例患者納入對照組。

1.2 護理方法

對照組患者接受常規(guī)護理模式。移植前后接受臨床常規(guī)的移植預處理方案,移植后根據疾病類型接受不同的維持治療方案(包括不同作用靶點的靶向藥物)以及接受免疫抑制類藥物治療。此外,由于移植后患者免疫系統(tǒng)尚未健全,感染的風險也都較高,移植后接受抗感染治療。具體如下?；颊呷朐汉蟮?天起每日使用碳酸氫鈉溶液、 含氯漱口液交替漱口;進食后及時漱口, 加強口腔觀察;保持房間清潔衛(wèi)生,及時通風;根據患者身體狀況進行相應藥物干預; 給予飲食護理等,直至出院。

觀察組患者接受系統(tǒng)性護理模式。(1)為每個擬接受HSCT的患者建立個人檔案,通過和主治醫(yī)生的溝通了解患者的一般資料、治療過程和移植過程,結合患者實際病情制定系統(tǒng)性護理方案。(2)合適的營養(yǎng)支持,條件允許的患者需堅持進食,中和胃酸減少對胃黏膜及口腔黏膜刺激,進食前15 min使用利多卡因漱口,提倡患者多食用高維生素和高蛋白的食物,避免粗糙及辛辣刺激性食物。(3)靜脈營養(yǎng)支持,結合醫(yī)生團隊醫(yī)囑給予復方氨基酸、脂肪乳劑和維生素及100 g·L-1的葡萄糖輸注,若患者伴隨低蛋白血癥,遵醫(yī)囑加用人血白蛋白保證營養(yǎng)供給。(4)微生物檢測,一旦發(fā)現OM壞死組織或膿性分泌物立即進行細菌培養(yǎng)以指導對癥處理。(5)口腔護理,每日使用1∶2 000的氯己定溶液和25 g·L-1碳酸氫鈉溶液交替漱口,含漱4～5 min,囑咐患者使藥液與頰部、咽部、舌下等部位充分接觸。(6)其他護理,患者血小板>20×109L-1時,囑咐患者可以刷牙,但要使用軟毛牙刷,將牙刷用開水燙后再用,刷牙時不可用力。牙刷使用后置于清潔干燥環(huán)境,避免污染。對于出現OM的患者推薦使用蒲地藍消炎口服液漱口,每日3次,口含藥液5 min后咽下,用藥后30 min內不漱口和進食。另外,使用復合維生素B及葉酸研磨成粉涂抹出現炎癥部位,每日3次。疼痛不能進食者給予生理鹽水500 mL和利多卡因溶液5 mL在進食前含漱。(7)出院指導。向患者及家屬強調口腔衛(wèi)生及自我護理的必要性,促使患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣[10]。此外,觀察組患者出院后每周給患者打電話隨訪,囑患者注意自身口腔衛(wèi)生,患者出現口腔潰瘍后記錄愈合時間。

1.3 觀察指標

(1)依從性:根據患者對兩種護理模式的接受程度及配合程度分為完全依從、部分依從和拒絕依從。完全依從即為患者完全按照這些模式配合進行;部分依從為患者僅僅可以完成部分護理方案;拒絕依從為患者雖然簽署了知情同意但是拒絕配合所有護理方案。(2)OM發(fā)生情況:患者接受HSCT治療10 d后,按照世界衛(wèi)生組織中OM的分級標準[11]將OM分為0～Ⅳ級,其中0級為黏膜正常,Ⅰ級為黏膜紅斑、疼痛,不影響進食;Ⅱ級為黏膜紅斑明顯,疼痛加重,散在潰瘍,能進食半流質飲食;Ⅲ級為黏膜潰瘍疼痛比Ⅱ度明顯,只能進食流質飲食;Ⅳ級為疼痛加劇,潰瘍融合成片狀,不能進食。(3)疼痛程度。根據數字疼痛評分表(numeric rating scale,NRS)評估[12]:在1條10 cm的橫線一端記錄為0表示無痛,另一端標注為10表示劇痛。為患者在橫線上標注自身疼痛的感覺分值,記錄每個患者出現潰瘍后疼痛最大的分值。(4)潰瘍恢復時間:依據世界衛(wèi)生組織潰瘍愈合標準[13]進行評估,潰瘍愈合時間的定義為從潰瘍出現的時間到潰瘍愈合的時間,最后一次隨訪時潰瘍未愈合的患者或者后續(xù)電話聯系失訪的患者按照刪失數據處理。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般資料

觀察組和對照組患者的年齡、性別、移植類型、疾病類型、預防OM的藥物處理等比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 HSCT患者的一般資料比較

2.2 患者依從性

觀察組完全依從21例(37.5%),部分依從31例(55.4%),不依從4例(7.1%)。對照組患者完全依從25例(45.5%),部分依從28例(50.9%),不依從2例(3.6%)。兩組患者的依從性比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.158,P=0.560)。

2.3 OM發(fā)生率

觀察組OM發(fā)生率[55.4%(31/56)]低于對照組[76.4%(42/55)],差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.438,P=0.020)。

2.4 疼痛評分

觀察組和對照組中分別有31例和42例患者出現了不同級別的OM,觀察組患者的平均疼痛得分為(1.80±0.55)分,低于對照組的(3.70±0.89)分,差異有統(tǒng)計學意義(t=10.489,P<0.001)。

2.5 OM愈合時間

本研究最后隨訪時間為2022年8月25日。OM患者的潰瘍愈合時間的生存分析結果如圖2所示,觀察組患者的中位潰瘍愈合時間為6.5 d(95% CI:4.32～8.68)短于對照組的12.5 d(95% CI:6.68～18.32),差異有統(tǒng)計學意義(P=0.019)。見圖1。

圖1 觀察組和對照組的潰瘍愈合時間比較

3 討論

本研究探討了系統(tǒng)性護理模式對接受HSCT治療的患者的口腔黏膜護理效果,結果顯示系統(tǒng)性護理模式可以降低患者的OM發(fā)生率,并對OM的護理效果具有積極的治療意義。本研究提供了系統(tǒng)性護理模式對行HSCT出現的OM的影響,為OM的康復提供了可參考的護理模式。

由于患者接受HSCT前預處理需要對患者進行大劑量化療,加上移植后患者服用較多的免疫抑制藥物,這些措施均會對患者的口腔黏膜上皮細胞產生直接的刺激和損傷,從而導致OM的發(fā)生[14]。既往研究結果提示由于口腔筋膜間隙為疏松結締組織,感染后未得到及時的處理從而導致患者全身性感染,甚至有可能誘發(fā)敗血癥,危及患者生命安全[15]。需要注意的是本研究的主要目的是對比兩種護理模式對接受HSCT治療的患者發(fā)生OM不良反應的輔助效果,不能代替藥物治療。患者在接受本研究干預的護理模式之外,大部分患者仍然接受了預防OM的治療藥物,這些藥物配合本研究的護理模式在降低患者OM的發(fā)生率中發(fā)揮了重要作用[16-17]。本研究對照組患者接受的是常規(guī)護理模式,也是目前臨床上應用較多的OM預防和護理方法[18]。系統(tǒng)性護理模式是本研究團隊近年來根據國內外OM護理研究進展,結合患者的實際情況,綜合制定的一種全面考慮患者自身情況、綜合醫(yī)生主要治療路徑,并考慮患者出院后情況及隨訪的系統(tǒng)性護理模式。這種模式比較系統(tǒng)地考慮了患者OM的恢復,同時充分體現了以患者為中心的診療理念[19]。

兩組患者的依從性差異無統(tǒng)計學意義,說明系統(tǒng)性護理模式具備讓大部分患者接受的基礎[20]。觀察組OM發(fā)生率低于對照組,說明系統(tǒng)性護理模式對OM的發(fā)生有控制作用,這和李貴平等[10]的研究結果基本一致,分析原因,針對HSCT患者的OM問題,護理團隊會根據患者的病情、免疫狀態(tài)和移植后的并發(fā)癥風險進行評估,并針對性地提供口腔護理、預防感染、疼痛管理等措施,以最大程度地控制OM的癥狀和并發(fā)癥。此外,觀察組患者的疼痛評分低于對照組,對患者生活質量的提高具有積極的護理意義。系統(tǒng)性護理模式注重早期口腔炎的預防與干預措施,通過口腔衛(wèi)生教育、定期口腔檢查和清潔、牙齒刷洗技巧的指導等,幫助患者建立良好的口腔衛(wèi)生習慣,并及時發(fā)現口腔炎癥的早期跡象。在早期階段,護理團隊可以采取局部治療措施,如漱口、局部藥物應用等,以減輕口腔炎癥和疼痛[11]。觀察組接受了出院后延續(xù)性護理,護士通過隨訪繼續(xù)囑咐患者按照在院時的習慣繼續(xù)保持口腔衛(wèi)生,對口腔潰瘍的愈合時間進行了觀察和記錄。本研究使用生存分析的處理方法處理了潰瘍愈合時間的數據,觀察組的潰瘍愈合時間短于對照組,這和王景芳等[21]的研究結果基本一致。分析原因,系統(tǒng)性護理模式注重疼痛管理。護理團隊會評估患者的疼痛程度,并根據個體差異制定相應的疼痛管理方案,如口腔局部麻醉、口服鎮(zhèn)痛藥物等,以減輕疼痛感受,幫助患者維持正常飲食和口腔衛(wèi)生[22]。

4 小結

系統(tǒng)性護理通過以患者為中心的治療理念,通過個體化預防,對癥處理及出院后定期隨訪為患者制定了全程的護理干預模式,結果提示在臨床上患者依從性好,也對OM的發(fā)生和后續(xù)的潰瘍恢復都具有積極的護理意義[23]。本研究也有局限性。首先研究設計為開放標簽的探索性臨床研究,納入的患者均是常規(guī)臨床治療路徑的患者,有一些偏倚無法避免。其次,研究納入的接受HSCT的患者只有111例,樣本量相對較少。不過本研究還是相對充分地評價了系統(tǒng)性護理模式對于接受HSCT患者出現OM的護理效果, 對于臨床上接受HSCT治療的患者后期OM的護理干預措施具有一定的借鑒意義。未來尚需要大樣本的前瞻性研究進一步驗證系統(tǒng)性護理模式對OM護理效果的臨床價值。