李進,李曉凡,張冰妍 ,姚穎,邢桃紅,楊惠敏

(1.河南科技大學第一附屬醫(yī)院 腫瘤放療科,河南 洛陽 471000;2.河南科技大學 護理學院,河南 洛陽 471000)

心理痛苦是由身、心、社、靈等多因素引起的不愉快的體驗,輕度痛苦表現(xiàn)為脆弱、悲傷和害怕,如不及時干預,可發(fā)展為焦慮、抑郁、恐慌、社交孤立和精神危機等嚴重心理問題[1]。放射治療是治療腫瘤的核心手段,50%～70%的惡性腫瘤患者在治療過程中需要接受放射治療,放射治療對惡性腫瘤治愈率貢獻比可高達40%[2]。但在放射治療過程中,隨著放射劑量的不斷增加,各種放射性損傷使機體功能紊亂,影響組織正常功能,降低患者生活質量,導致患者心理痛苦[3]。研究顯示高達87%的腫瘤放射治療患者存在心理痛苦[4]。心理痛苦會降低患者疾病應對能力,影響疾病轉歸,嚴重時患者會采取自殺行為以逃避現(xiàn)狀[5]。所以腫瘤放射治療患者的心理痛苦亟需關注。近年來國內外對放射治療患者的心理痛苦關注逐漸增加,所以本文從腫瘤放射治療患者心理痛苦體驗、評估工具、痛苦水平、影響因素、干預策略5個方面進行綜述,以期為腫瘤放射治療患者的心理痛苦管理提供參考。

1 放射治療患者的心理痛苦體驗

放射治療作為治療腫瘤的重要手段,在治療疾病的不同階段,給患者帶來諸多痛苦體驗。放射治療前,由于患者及其家屬對放射治療知之甚少,特別是缺乏對放射治療的療效及副反應的了解,會對放射治療產(chǎn)生恐懼及焦慮,同時患者會因為無法照顧老人和孩子、經(jīng)濟緊張等實際家庭問題而心理痛苦[6]。放射治療期間,為了滿足治療的精準性,患者通常需要裸露皮膚甚至隱私部位以對準靶區(qū)導致自尊受損[7],放射治療時帶的固定模具使患者出現(xiàn)幽閉恐懼[8]。隨著放射治療次數(shù)的增加,口腔炎、皮炎、進食困難、骨髓抑制、便秘、腹瀉等癥狀的出現(xiàn)使放射治療患者心理痛苦水平增加[9]。放射治療的長治療周期及高額費用使患者及家屬倍感生活和經(jīng)濟壓力,產(chǎn)生焦慮情緒[10]。一項關于放射治療患者體驗的系統(tǒng)評價顯示,每次放療前不可預測的等待時間、婦科腫瘤放療前的膀胱排空或充盈的身體準備、治療室的低溫環(huán)境、身體上深色的放射標記線、對治療毒副作用的擔心與害怕都是患者心理痛苦的來源[11]。心理痛苦是自殺行為的預測因素[12],及時發(fā)現(xiàn)心理痛苦的患者并給予干預十分重要,選取有效工具進行心理痛苦篩查是這一重要舉措的第一步。

2 放療患者心理痛苦測評工具

2.1 心理痛苦溫度計(distress thermometer,DT)

DT由美國國立癌癥綜合網(wǎng)絡推薦使用,用于評價腫瘤患者過去1周內的心理痛苦水平。DT是標有0～10分11個刻度的直尺式單一條目量表,0分表示無痛苦,1～3分為輕度痛苦,4～6分為中度痛苦,7～9分為重度痛苦,10分表示極度痛苦,分數(shù)越高表示心理痛苦程度越重,DT得分≥4分表示患者有顯著心理痛苦。DT Cronbach’sα為0.89[1]。2010年張葉寧等[13]將DT引入國內,并在中國癌癥患者中測評了其心理測量學屬性,發(fā)現(xiàn)當界值取4分時,特異度和敏感度分別是0.70和0.80。該量表操作簡單可用于快速篩查患者心理痛苦的水平。但條目過于簡單,在進一步確定引起放療患者心理痛苦的具體因素和問題時,可搭配癥狀、情緒等相關量表共同使用。

2.2 醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HADS)

HADS是由Zigmond等[14]于1983年開發(fā)編制,由Leung等[15]在1993年漢化,用于評估患者過去1周的焦慮和抑郁水平。該量表包含焦慮(HADS-A)和抑郁(HADS-D)2個子量表,每個子量表均由7個條目組成。每個條目采用 Likert 4 級評分法,計 0～3分。各子量表0～7分為正常,8～10分為輕度,11～14分為中度,15～21分為嚴重,HADS-A和HADS-D的Cronbach’sα分別為 0.77和 0.82。目前國內外均有研究使用HADS作為心理痛苦的測量工具。但該量表量表的14個條目不包括軀體癥狀,只評估了情緒困擾癥狀,能否準確測量由身、心、社、靈等多方面引起的心理痛苦水平,有待進一步驗證和思考。

2.3 腫瘤心理學篩查工具(psycho-oncology screening tool,POST)

POST是2011年由Kilbourn等[16]編制,旨在確定需要早期接受社會心理干預的腫瘤患者。POST包含如下3個部分。(1)情緒和身體痛苦癥狀評估,包含疲勞、焦慮、困惑、抑郁、憤怒和疼痛的6個視覺模擬評分量,參與者被要求在1條100 mm的水平線上畫1個垂直標記來表明他們在過去1周中對每個癥狀的不適程度,單個項目的視覺模擬評分(范圍為0～100),通過將6個視覺模擬評分量表的分數(shù)相加,計算出身體和情緒痛苦總分0～600分,該分量表Cronbach’sα為 0.80。(2)抑郁癥狀評估和社會關注評估2個分量表。抑郁癥癥狀分量表包括14個是或否的條目(是=1分,否=0分),該分量表的總分由14個項目的分數(shù)相加,得分范圍為0～14。社會關注分量表包括13個是或否的項目(是=1分,否=0分),分為實際關注(6個條目)、家庭/社會關注(5個條目)和精神/宗教關注(2個條目),該分量表的總分由14個項目的分數(shù)相加,總分0～13分。兩分量表的Cronbach’sα分別為0.88和0.73。(3)通過4個問題評估患者對接受社會心理援助的興趣。前兩個問題是問受訪者是否對個人和或團體服務感興趣;最后兩個問題評估受訪者的支持來源,以及對支持感知的充分性。該量表設計、評估全面,已被譯為沙特阿拉伯版本并應用于腫瘤放療患者的心理痛苦評估[17]。但其在中國的適用性及信效度有待進一步研究。

2.4 腫瘤放射學壓力指數(shù)(stress index radioonkologie,SIRO)

是Sehlen等[18]在2003年編制,專門用于篩查腫瘤放療患者的心理痛苦,衡量當前的壓力及痛苦水平。SIRO包含心理壓力、人際關系困難、放射治療引起的痛苦和信息缺陷4個分量表,共24個條目,采用從1分(幾乎沒有負擔)到5分(非常高的負擔)的Likert 5級評分法,得分越高表明感知到的壓力及痛苦越大,各分量表的Cronbach’sα分別為0.87、0.79、0.78、0.78,總量表Cronbach’sα為0.90。較其他普適性量表,該量表增加了放療相關壓力及痛苦評估條目,增強了該量表在放療患者中應用的針對性。但目前該量表尚未漢化,其信效度有待進一步驗證。

3 放療患者心理痛苦水平及影響因素

3.1 心理痛苦水平

國內外對放療患者的心理痛苦現(xiàn)狀進行了橫斷面調查和縱向追蹤研究。陳潔等[19]對多種癌癥類型的放療患者進行痛苦篩查,發(fā)現(xiàn)157例放療患者中55.4%的患者存在心理痛苦。Lewis等[20]發(fā)現(xiàn)56.7%的頭頸癌患者在放療前存在心理痛苦,68%的宮頸癌放療患者存在顯著心理痛苦[21],可見腫瘤患者在放療期間普遍存在顯著心理痛苦。一項西班牙縱向研究結果顯示腫瘤患者放療前、放療后和 1個月隨訪時心理痛苦出現(xiàn)率分別為27.2%、17.5%和18.4%,痛苦水平從放療前到放療后降低,從放療前到1個月隨訪時下降幅度中等[22]。這與另一項縱向研究[23]展示的心理痛苦發(fā)生率放療前32.23%,放療后及1個月隨訪時下降為26%所呈現(xiàn)的整體下降趨勢類似。但與Sharma等[24]呈現(xiàn)的放療期間心理痛苦水平顯著增加的研究結果矛盾。放療患者呈現(xiàn)的這種心理痛苦變化趨勢的不一致性可能與不同研究納入的研究對象存在異質性有關。放療患者心理痛苦變化趨勢有待應用高級增長模型開展異質性軌跡研究。

3.2 心理痛苦的影響因素

3.2.1人口學因素

Mungase等[25]發(fā)現(xiàn)放療患者中男性患者心理彈性更高,與焦慮程度呈負相關,女性更容易出現(xiàn)心理痛苦。但Almigbal等[26]研究結果顯示性別對痛苦的影響并不顯著,與有工作的患者相比,失業(yè)患者感到更加焦慮,年齡小是放療患者心理痛苦的預測因子。孟凡靜等[27]研究發(fā)現(xiàn)年齡>60歲、受教育程度低、收入低的放療患者更容易出現(xiàn)心理痛苦?？梢娦詣e及年齡能否作為心理痛苦的預測因素尚有待考究。有研究顯示在有宗教信仰的國度里,伊斯蘭教精神關懷的支持對土耳其穆斯林住院放療患者產(chǎn)生了積極影響[28]。

3.2.2疾病相關因素

有研究結果顯示腫瘤部位、腫瘤分期、癥狀負擔是放療患者心理痛苦的影響因素[29-30]。合并慢性病會加重放療患者的心理社會問題[31]。同步放化療的患者有較高的痛苦發(fā)生率[32]。頭頸部腫瘤放療患者心理痛苦發(fā)生率最高[24]。包睿智等[4]對老年頭頸部惡性腫瘤放療患者的痛苦篩查發(fā)現(xiàn)放療前患者心理痛苦的發(fā)生率為73%、放療后發(fā)生率可高達87%,治療相關的癥狀是導致其痛苦的主要來源。研究顯示放射性口腔炎患者普遍存在心理痛苦,口腔疼痛是主要影響因素[33]。以上研究提示醫(yī)護人員在臨床護理中應更加注重對頭頸部腫瘤患者放療相關癥狀的科學管理,從而減輕患者的痛苦。

3.2.3心理社會因素

焦慮和抑郁是心理痛苦的主要屬性[34]。情緒問題是放療患者心理痛苦的主要問題[19]。積極的情緒有助于緩解患者的心理痛苦水平。那些對現(xiàn)實和未來抱有積極態(tài)度,擁有較高希望水平的患者,其心理痛苦水平較低[21]。研究顯示社會支持可通過疾病獲益感間接影響心理痛苦水平[35]。不充足的家庭社會支持會增加患者的疾病感受負擔,表現(xiàn)出較低的疾病應對能力,加重心理痛苦[36]。

4 放療患者心理痛苦的干預策略

4.1 認知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT)

CBT包括練習放松技巧、提高解決問題的能力、以及識別和糾正與感覺相關的不準確想法。在最新版本的痛苦管理指南中,CBT被認為是減輕癌癥患者心理痛苦常用的三大有效干預措施之一[1]。一項針對269例晚期鼻咽癌放化療患者進行CBT的研究中,結合了行為、認知和教育策略的CBT可以降低放化療給患者帶來的毒性反應,明顯減輕患者的抑郁和焦慮癥狀[37]。Montgomery等[38]對乳腺癌放療患者聯(lián)合使用CBT和催眠技術明顯降低了患者的心理痛苦水平,具有無創(chuàng)、無副作用、療效獲益時間長等優(yōu)點。杜雪嬌[39]發(fā)現(xiàn)有氧運動聯(lián)合CBT療法,比單純使用CBT療法,更能改善患者的癌因性疲乏、焦慮抑郁等負性情緒,可降低放射性皮膚損傷程度,提高患者生活質量。

4.2 肌肉松弛療法

肌肉松弛療法在現(xiàn)代焦慮癥的治療中起著重要作用,其理論基礎是神經(jīng)肌肉張力過強的生物心理狀態(tài)會導致各種消極情緒及身心疾病,肌肉放松會導致心靈放松[40]。印度的一項單盲隨機對照研究中,使實驗組患者接受漸進式肌肉松弛療法:患者從前額的收縮和放松開始,然后是臉頰、鼻子、下巴、頸部和喉嚨,然后移動到右手、前臂,和二頭肌。右側放松后,切換到左側,然后集中注意力于胸部、雙肩、上背部,及腹部區(qū)域。一旦上半身達到放松,移動到下半身。從右大腿、右小腿、右腳肌肉開始,然后向左側移動,順序與右側類似。在收縮肌肉時,繃緊度應該保持在5～7 s,放松時患者應專注于放松的感覺。以上操作每次20 min,每周3次,持續(xù)3周,結果發(fā)現(xiàn)肌肉松弛療法可以有效消除放療患者的疲勞,降低患者的心理痛苦水平[41]。國內尚未見肌肉松弛療法在腫瘤放療患者中的應用。

4.3 信息支持性干預

由于放療很少被用于治療除腫瘤以外的疾病,患者對放療的不了解會促使焦慮癥狀的產(chǎn)生,此時給予合適的信息支持,可有效減輕患者的負性情緒。信息支持不僅限于護士提供的干預,放射治療師在放療流程中負責模擬定位、體位固定、以及放療計劃的實施,在放療現(xiàn)場與患者的的密切接觸,為放射治療師對患者的健康教育提供了場所與時機[42]。Halkett等[43]在研究中使放射治療師與患者在制定放療計劃前、第1次放療后兩個時間點進行面對面的咨詢與交流,提供了感覺(放療前、中、后的感覺)和程序信息(放療過程中的配合細節(jié)),評估了患者的心理社會需求,并在需要時安撫患者并指導患者如何減少焦慮,結果顯示放射治療師提供的一對一、面對面?zhèn)€性化的干預降低了乳腺癌放療患者的心理痛苦。Kumar等[44]發(fā)現(xiàn)觀看學習放療健康教育視頻,可顯著提高放療患者的知識自信,減輕治療中的焦慮程度。Fristedt等[45]運用數(shù)字信息工具為放療患者提供了一個可方便訪問的平臺,該數(shù)字信息工具包括2個應用程序,一個為帶有放療科部門的導覽,附以語音描述以創(chuàng)建1個在放療開始之前實際訪問過該部門的感覺;另一個為信息應用程序。信息應用程序可提供3個方面信息:(1)常見疑問的問答,以書面和錄音形式呈現(xiàn);(2)實用信息,例如到訪放療中心的地圖、公共交通以及與公共交通相關的鏈接、電話號碼等;(3)關于癌癥和放療期間身體活動的動畫短片,使人們能夠獲得即時的知識和指導。這種信息支持提高了患者的自我效能及健康素養(yǎng),降低了心理痛苦發(fā)生率。

除了以上幾種干預措施,正念減壓[46]、音樂療法[47]、瑜伽療法[48]等都被證實可有效減輕放療患者的心理痛苦。在臨床應用時,可通過評估患者不同治療階段的切實需求,聯(lián)合多種干預策略,構建出全程精準的信息化心理痛苦管理策略。

5 小結

心理痛苦是腫瘤心理學研究的熱點及重點。放療患者普遍存在心理痛苦,及時識別篩查尤為重要,目前國外編制的放射學心理痛苦測評工具尚未成熟,國內也尚未編制或漢化相關評估工具,有待進一步研究。在心理痛苦水平及影響因素研究方面,某些相同變量在不同研究中得出了矛盾的結論,可通過開展縱向研究提高檢驗效能以進一步探討,但目前少有對放療患者不同治療階段的縱向追蹤研究,更缺少考慮總體異質性的心理痛苦軌跡研究。未來研究可遵循心理痛苦管理指南意見,在放療前、放療相關癥狀出現(xiàn)時、放療結束時、結束后隨訪期對患者進行心理痛苦追蹤調查,明確各個階段的心理痛苦影響因素,識別出尤其需要援助的患者及干預時機,為精準護理提供參考依據(jù)。