米慶賀,李彩艷,張娟

(河南省直第三人民醫(yī)院 兒科,河南 鄭州 450000)

重癥肺炎患兒臨床表現(xiàn)為反復(fù)高熱、劇烈咳嗽等,若不及時(shí)治療可危及患兒生命[1]。重癥肺炎的病情嚴(yán)重程度與預(yù)后情況密切相關(guān),患兒病情危重時(shí)可引起呼吸衰竭、靶器官損害,甚至累及其他重要器官,還可引發(fā)心力衰竭、腦水腫等各種并發(fā)癥,極易導(dǎo)致病死[2-3]。因此,臨床應(yīng)尋找與重癥肺炎患兒預(yù)后有關(guān)的指標(biāo),及時(shí)制定治療方案,或可改善患兒預(yù)后。白蛋白(albumin,ALB)可反映患兒營(yíng)養(yǎng)狀況,梅程清等[4]研究指出,ALB水平較低可增加重癥肺炎合并多器官衰竭的風(fēng)險(xiǎn),影響預(yù)后。乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH)廣泛存在于人體的組織細(xì)胞內(nèi),可用于評(píng)估機(jī)體心肌損傷程度,當(dāng)機(jī)體受到損傷時(shí),LDH的表達(dá)水平升高,而重癥肺炎合并心肌損傷增加病死風(fēng)險(xiǎn),推測(cè)LDH水平與重癥肺炎患兒預(yù)后有一定關(guān)系[5]。但重癥肺炎病情多變,單項(xiàng)指標(biāo)特異性較差,LDH/ALB值或可綜合評(píng)估患兒病情,判斷預(yù)后?；诖?本研究選取86例重癥肺炎患兒,分析LDH/ALB值與重癥肺炎患兒預(yù)后的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。前瞻性納入河南省直第三人民醫(yī)院2020年10月至2022年11月收治的重癥肺炎患兒。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)》(2015年版)[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡<18歲;③有發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀;④經(jīng)相關(guān)影像學(xué)檢查明確肺部存在病變;⑤患兒家屬簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他部位感染;②入院前接受治療;③肝、腎功能不全;④合并免疫系統(tǒng)疾病;⑤支氣管畸形。共納入86例患兒,其中男59例,女27例;年齡1～12歲,平均(4.53±1.98)歲;體重指數(shù)17.4～23.9 kg·m-2,平均(20.76±1.61)kg·m-2;疾病類型社區(qū)獲得性肺炎68例,醫(yī)院獲得性肺炎18例。

1.2 方法

1.2.1資料收集方法

詳細(xì)統(tǒng)計(jì)86例重癥肺炎患兒的臨床資料,包括:性別(男、女)、年齡、就診時(shí)發(fā)病時(shí)間、體重指數(shù)、疾病類型(社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎)、早產(chǎn)(是、否)。

1.2.2治療方法

根據(jù)《兒童重癥肺炎的診斷及治療》[7],所有患兒入院后均接受規(guī)范治療及常規(guī)護(hù)理。(1)緊急糾正缺氧:伴呼吸衰竭患兒應(yīng)用持續(xù)氣道正壓通氣,兒科重癥監(jiān)護(hù)病房的患兒直接應(yīng)用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣,根據(jù)患兒狀態(tài)調(diào)整參數(shù);經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣下病情仍不能控制或pH持續(xù)<7.20達(dá)到8 h時(shí)行機(jī)械通氣;急性心力衰竭、肺衰竭、全身衰竭、中樞性呼吸衰竭、重癥休克患兒接受直接氣管插管機(jī)械通氣。(2)并發(fā)癥處理:根據(jù)患兒并發(fā)癥情況給予相應(yīng)對(duì)癥治療。(3)抗感染治療:采集呼吸道標(biāo)本,查找病原體,根據(jù)病原體給予患兒合適的藥物治療。(4)化痰:加強(qiáng)痰液引流,痰液較多的患兒給予吸痰護(hù)理或霧化治療,保持呼吸道通暢。(5)電解質(zhì):根據(jù)患兒情況采取補(bǔ)液治療,維持水電解質(zhì)平衡,并注意出入量的平衡。(6)營(yíng)養(yǎng)支持:靜脈滴注營(yíng)養(yǎng)液,增強(qiáng)免疫力,補(bǔ)充患兒所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。(7)其他治療:給予發(fā)熱患兒退熱處理,及時(shí)給予低鉀患兒補(bǔ)鉀藥物,中毒性腸麻痹給予胃腸減壓。

1.2.3實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

于入院當(dāng)日,抽取患兒空腹靜脈血5 mL,3 500 r·min-1、10 cm半徑離心10 min,分離血清,采用全自動(dòng)生化分析儀(山東立菲生物產(chǎn)業(yè)有限公司,型號(hào)BC-800)檢測(cè)LDH、ALB水平,并計(jì)算LDH/ALB;采用全自動(dòng)凝血分析儀(中山標(biāo)佳生物科技有限公司,型號(hào)S2000)檢測(cè)D-二聚體水平;采用全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(深圳安賽診斷技術(shù)有限公司,型號(hào)YnY 2020s)檢測(cè)降鈣素原(procalcitonin,PCT)水平;采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)水平。

1.2.4預(yù)后結(jié)局判定

將入院后1個(gè)月內(nèi)因重癥肺炎或并發(fā)癥而病死的患兒納入病死組,其余患者納入存活組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后情況

入院1個(gè)月內(nèi),86例重癥肺炎患兒中有10例患兒病死,占比11.63%。

2.2 一般資料

兩組性別、年齡、體重指數(shù)、就診時(shí)發(fā)病時(shí)間、疾病類型、早產(chǎn)情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

兩組ALB、D-二聚體、PCT水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);病死組LDH水平、LDH/ALB值、CRP水平高于存活組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.4 LDH水平、LDH/ALB值與預(yù)后的相關(guān)性

經(jīng)點(diǎn)二列相關(guān)性分析,LDH水平、LDH/ALB與重癥肺炎患兒預(yù)后呈正相關(guān)(r>0,P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 LDH、LDH/ALB值與預(yù)后相關(guān)性分析

2.5 LDH水平、LDH/ALB值對(duì)重癥肺炎患兒預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

將重癥肺炎患兒的預(yù)后情況作為作為狀態(tài)變量(病死=1,存活=0),將LDH水平、LDH/ALB值作為檢驗(yàn)變量;結(jié)果顯示,LDH水平、LDH/ALB值預(yù)測(cè)重癥肺炎患兒預(yù)后的AUC>0.7,具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。見(jiàn)表4。

表4 LDH水平、LDH/ALB值對(duì)重癥肺炎患兒預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

重癥肺炎患兒常合并多種病毒及細(xì)菌感染,機(jī)體免疫功能嚴(yán)重下降,在治療過(guò)程中極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥,導(dǎo)致預(yù)后不佳。因此,尋找重癥肺炎患兒預(yù)后的相關(guān)指標(biāo),對(duì)于臨床積極進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)具有指導(dǎo)意義,或可改善預(yù)后,降低病死率。楊琴等[8]研究指出,營(yíng)養(yǎng)狀況與肺炎預(yù)后情況具有相關(guān)性,ALB是反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的有效指標(biāo)。但本研究中,病死組ALB水平與存活組比較未見(jiàn)明顯差異,說(shuō)明ALB單項(xiàng)指標(biāo)評(píng)估重癥肺炎患兒預(yù)后情況具有局限性。LDH可反映組織或器官是否發(fā)生炎癥、壞死,且研究指出,其與肺炎患兒病情加重具有密切關(guān)系[9]。因此,本研究對(duì)LDH/ALB值與重癥肺炎患兒預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行分析。

本研究結(jié)果顯示,LDH水平、LDH/ALB值與重癥肺炎患兒預(yù)后情況呈正相關(guān),且ROC結(jié)果顯示,LDH水平、LDH/ALB值預(yù)測(cè)重癥肺炎患兒預(yù)后具有一定價(jià)值,LDH水平、LDH/ALB值越高,患兒病死風(fēng)險(xiǎn)越大。分析原因在于,LDH是參與體內(nèi)細(xì)胞代謝過(guò)程的一種重要的酶,張宇等[10]在研究中指出,肺組織中LDH活性較高,僅次于肝、腎、心肌等組織,重癥肺炎患兒肺部組織受到損傷后會(huì)增加細(xì)胞膜通透性,釋放大量LDH,從而引起LDH水平升高。因此,LDH水平越高表示重癥肺炎患兒肺部組織損傷越嚴(yán)重,預(yù)后越差。此外,LDH大量存在于心肌組織中,重癥肺炎患兒常合并心肌損傷,可導(dǎo)致氧氣供應(yīng)不足,LDH活力增加,使體內(nèi)產(chǎn)生的LDH增多[11]。因此,LDH水平越高代表患兒心肌損傷越嚴(yán)重,心肌細(xì)胞受損后,心臟收縮功能下降,并發(fā)心律失常、心力衰竭等,增加患兒病死風(fēng)險(xiǎn)。ALB可直觀反映重癥肺炎患兒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),ALB水平低表示患兒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差,可使肺部保護(hù)膜變薄,影響呼吸肌正常收縮力,導(dǎo)致?lián)p傷嚴(yán)重,還可使機(jī)體免疫功能下降,加重肺炎病情[12]。LDH/ALB綜合了LDH和ALB兩個(gè)指標(biāo),相較于單項(xiàng)指標(biāo),可從不同角度評(píng)估重癥肺炎患兒病情程度,從而提供更多有效的信息。LDH/ALB升高表明患兒LDH水平異常升高和(或)ALB水平異常下降,提示此時(shí)機(jī)體處于嚴(yán)重?fù)p傷狀態(tài)且營(yíng)養(yǎng)狀況不佳,極易出現(xiàn)并發(fā)癥,增加患兒病死風(fēng)險(xiǎn)。

另外,本研究發(fā)現(xiàn)病死組CRP水平高于存活組,提示CRP水平與重癥肺炎患兒預(yù)后情況也有一定關(guān)系。分析原因在于,機(jī)體過(guò)度炎癥反應(yīng)是肺損傷的主要原因,CRP是一種炎癥標(biāo)志物,在損傷或感染時(shí)其水平急劇上升,重癥肺炎患兒CRP水平異常高表達(dá)提示患兒炎癥反應(yīng)較高,病情較重,可能導(dǎo)致預(yù)后不佳[13]。本研究的不足之處在于,未進(jìn)一步研究CRP水平與重癥肺炎患兒預(yù)后情況的相關(guān)性,且未分析LDH水平、LDH/ALB值是否與CRP水平的變化有關(guān)。針對(duì)上述問(wèn)題,后續(xù)會(huì)擴(kuò)大樣本量,延長(zhǎng)隨訪時(shí)間,進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)論。

4 結(jié)論

LDH/ALB與重癥肺炎患兒預(yù)后情況具有相關(guān)性,且LDH/ALB對(duì)預(yù)后結(jié)局具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值,LDH/ALB值越高,病死風(fēng)險(xiǎn)越大。