蘇丹,劉端,徐一鳴

(鄭州大學第三附屬醫(yī)院 產(chǎn)科,河南 鄭州 450052)

子宮破裂是導致嚴重產(chǎn)后出血、孕產(chǎn)婦死亡、胎死宮內(nèi)、新生兒窒息死亡、缺血缺氧性腦病等不良結(jié)局的產(chǎn)科急腹癥。既往研究顯示,剖宮產(chǎn)及婦科手術的瘢痕子宮、胎盤植入、梗阻性難產(chǎn)、促宮縮藥物及陰道助產(chǎn)技術的不規(guī)范應用均為子宮破裂發(fā)生的原因[1-3]。本研究通過比較陰道試產(chǎn)組、足月待產(chǎn)組、未足月保胎組發(fā)生子宮破裂的臨床特點及妊娠結(jié)局,為產(chǎn)科咨詢及優(yōu)化產(chǎn)科管理與實踐提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2012年3月至2022年4月鄭州大學第三附屬醫(yī)院產(chǎn)科收治的妊娠晚期及分娩期子宮破裂病例進行回顧性研究,本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批(編號2022-388-01)。妊娠期或分娩期發(fā)現(xiàn)并且經(jīng)手術確診的病例有58例。納入標準:孕周≥28周,胎兒有存活可能,無嚴重畸形。其中5例因胎兒發(fā)育異?；蛩捞ソo予藥物引產(chǎn)的病例被排除,3例孕周在20～24周子宮破裂病例被排除,符合研究條件的病例為50例。

1.2 分組方法

將50例患者分為陰道試產(chǎn)組16例、足月待產(chǎn)組16例、未足月保胎組18例。陰道試產(chǎn)組:孕周37～41周,產(chǎn)前已評估無陰道試產(chǎn)的禁忌證,初產(chǎn)婦宮口開大1 cm,經(jīng)產(chǎn)婦規(guī)律宮縮后進入產(chǎn)房觀察,產(chǎn)時持續(xù)電子胎心監(jiān)護。足月待產(chǎn)組:孕周≥37周,要求擇期剖宮產(chǎn)。未足月保胎組:孕周28～37周。陰道試產(chǎn)組產(chǎn)婦年齡(31.38±4.36)歲,孕次3(2,3)次,產(chǎn)次2(2,2)次,體重指數(shù)(27.73±2.89)kg·m-2。足月待產(chǎn)組產(chǎn)婦年齡(30.06±5.00)歲,孕次3(2,4)次,產(chǎn)次2(2,2)次,體重指數(shù)(26.16±3.10)kg·m-2。未足月保胎組產(chǎn)婦年齡(33.78±4.26)歲,孕次3(2,4)次,產(chǎn)次2(2,3)次,體重指數(shù)(26.09±2.75)kg·m-2。3組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.3 評價指標

(1)子宮破裂臨床表現(xiàn):劇烈腹痛、胎心監(jiān)護、陰道出血、產(chǎn)婦休克。(2)破裂類型:按子宮漿膜層是否完整分為不完全子宮破裂和完全子宮破裂。(3)破裂病因:剖宮產(chǎn)瘢痕破裂、婦科手術史、穿透性胎盤植入、宮縮過強或梗阻。(4)不良妊娠結(jié)局:包括新生兒不良結(jié)局(死胎、新生兒重度窒息甚至死亡)和產(chǎn)婦并發(fā)癥(產(chǎn)后出血、子宮切除、膀胱損傷)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)和子宮破裂情況

陰道試產(chǎn)組有臨床表現(xiàn)的病例占比高于其他兩組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。陰道試產(chǎn)組完全子宮破裂發(fā)生率為62.50%(10/16),足月待產(chǎn)組完全子宮破裂發(fā)生率為68.75%(11/16),未足月保胎組完全子宮破裂發(fā)生率為77.78%(14/18),3組完全子宮破裂發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.359,P=0.549)。

表1 陰道試產(chǎn)組、足月待產(chǎn)組及未足月保胎組的臨床表現(xiàn)(n,%)

2.2 子宮破裂的病因

婦科手術相關5例:2例既往宮角妊娠已接受宮角切除術,3例因?qū)m頸機能不全接受腹腔鏡下宮頸環(huán)扎。胎盤植入部位破裂10例:8例胎盤植入既往剖宮產(chǎn)瘢痕部位;1例為婦科手術史,既往輸卵管間質(zhì)部妊娠切除左側(cè)輸卵管,胎盤穿透性植入左側(cè)宮角及宮壁;1例多次流產(chǎn)史,胎盤完全植入并穿透宮底。未足月保胎組穿透性胎盤植入的病例占比高于其他兩組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);陰道試產(chǎn)組及足月待產(chǎn)組剖宮產(chǎn)瘢痕破裂的病例占比高于未足月保胎組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 子宮破裂的病因分析[n(%)]

2.3 母嬰結(jié)局

3組新生兒不良結(jié)局及產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

表3 3組不良妊娠結(jié)局比較[n(%)]

3 討論

全國多中心研究結(jié)果顯示子宮破裂的總發(fā)生率低,約為0.03%,其中妊娠晚期子宮破裂占比較高[4-6]。結(jié)合臨床癥狀及體征、超聲檢查有助于發(fā)現(xiàn)異常情況,但最終通過手術確診。子宮破裂臨床表現(xiàn)為胎心監(jiān)護異常,劇烈腹痛及陰道出血,病理性縮復環(huán)、失血性休克[7-8]。為了改善母胎結(jié)局,本研究總結(jié)了不同孕周及妊娠狀態(tài)下子宮破裂的特點。

分娩期的子宮破裂以胎心監(jiān)護異常最為常見,胎心監(jiān)護異常圖形為延長減速、晚期減速及重度變異減速,而妊娠期子宮破裂無典型臨床表現(xiàn),常因發(fā)病隱匿,容易漏診和誤診,發(fā)現(xiàn)時已出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥,需要引起高度重視。1例孕30周患者保胎過程中出現(xiàn)頭暈,意識清但精神欠佳、四肢濕冷,隨后一過性意識喪失,出現(xiàn)尿失禁及血壓下降,術中探查發(fā)現(xiàn)穿透性胎盤植入、腹腔大量出血,產(chǎn)婦出現(xiàn)多器官功能衰竭,雙胎死胎。另1例孕31周產(chǎn)婦暈厥伴血壓下降至85/40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),隨后血壓測不出,術中探查見子宮前壁3 cm×2 cm破裂口,腹腔積血700 mL,新生兒重度窒息死亡。這為臨床工作帶來警示,除劇烈腹痛及陰道出血外,突然出現(xiàn)的頭暈、乏力、腹膜刺激征、血壓下降及盆腹腔積液等早期表現(xiàn)均有助于早期識別,對于高危因素的患者應警惕子宮破裂的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)未足月保胎組孕婦子宮破裂最常見原因為穿透性胎盤植入,而其他兩組最常見原因為剖宮產(chǎn)瘢痕破裂。剖宮產(chǎn)史和前置胎盤是胎盤植入的主要危險因素[9]。陰道試產(chǎn)組子宮破裂多見于子宮下段原瘢痕處,這可能與子宮下段瘢痕彈性差、肌層菲薄有關。陰道試產(chǎn)組可因病理性縮復環(huán)出現(xiàn)子宮破裂口延伸,1例足月瘢痕子宮試產(chǎn)孕婦子宮下段破裂延伸至陰道穹窿,1例孕31周瘢痕子宮試產(chǎn)孕婦自子宮下段縱行裂開6 cm上緣達宮底,術后均出現(xiàn)發(fā)熱、子宮切口感染。臨床需對選擇陰道試產(chǎn)的瘢痕子宮產(chǎn)婦進行充分產(chǎn)前評估,嚴格把握適應證及禁忌證,產(chǎn)時需持續(xù)胎心監(jiān)護及規(guī)范產(chǎn)時管理[10]。對有婦科手術史的孕婦,應詳細詢問手術病史,規(guī)范圍產(chǎn)期管理以及時識別或防范子宮破裂[11-13]。無子宮手術史但出現(xiàn)子宮破裂可能與異常胎位、胎兒頭盆不稱引起的梗阻性難產(chǎn)有關,也可能與縮宮素及普貝生等藥物引起宮縮過強有關,所以應規(guī)范催引產(chǎn)技術,出現(xiàn)頭盆不稱或產(chǎn)程中出現(xiàn)異常胎位需及時糾正或及時實施剖宮產(chǎn)。

既往研究認為圍產(chǎn)期新生兒死亡與完全性子宮破裂有關[14]。本研究發(fā)現(xiàn)3組死胎及新生兒重度窒息、新生兒死亡、產(chǎn)后出血的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。妊娠期通過超聲監(jiān)測子宮下段肌層的連續(xù)性較常規(guī)測量厚度對提示發(fā)生子宮破裂更有意義[15]。降低剖宮產(chǎn)率及實施高?；颊叩脑衅诠芾硎穷A防子宮破裂的有效方法。通過科普及圍產(chǎn)保健門診的宣教將提倡自然分娩、降低剖宮產(chǎn)率的觀念為孕產(chǎn)婦充分理解和認可,能夠促進孕產(chǎn)婦在產(chǎn)科醫(yī)生的指導下選擇合適的分娩方式。通過孕產(chǎn)婦妊娠評估將瘢痕子宮(距末次子宮手術妊娠間隔<18個月)、瘢痕子宮伴中央性前置胎盤或伴有可疑胎盤植入、各類子宮手術史(如剖宮產(chǎn)、宮角妊娠、子宮肌瘤挖除術等)≥2次列為較高風險(橙色),建立高危門診管理,及時宣教子宮破裂的相關知識,定期評估妊娠風險,防范子宮破裂的發(fā)生。

4 結(jié)論

改善妊娠結(jié)局的關鍵點在于早期識別和診斷子宮破裂,要求產(chǎn)科醫(yī)生重視和熟悉子宮破裂的病因、癥狀和鑒別診斷,盡早手術探查可以改善母嬰結(jié)局。