黃 露，王偉文，余雪玲，梁海鋒

1.廣州開發(fā)區(qū)醫(yī)院婦產科，廣東 廣州 510000；2.廣州開發(fā)區(qū)醫(yī)院超聲診斷科，廣東 廣州 510000

子宮瘢痕妊娠是特殊部位的異位妊娠，發(fā)生率較低，約為全部妊娠的0.15%，但由于近年來生育政策的改變，剖宮產率有所提高，可預見子宮瘢痕妊娠人數(shù)會逐漸增加［1］。作為剖宮產遠期并發(fā)癥，子宮瘢痕妊娠可誘發(fā)子宮破裂、大出血、周圍器官損傷，甚至導致子宮切除，危及患者生命［2］。對于子宮瘢痕妊娠治療方案臨床尚缺乏統(tǒng)一治療指南，通過手術清除孕囊并聯(lián)合預處理方式預防出血是臨床理想治療方案。子宮動脈栓塞術是預防出血的經(jīng)典術式，但其費用高昂，且對卵巢功能及微循環(huán)存在一定影響，并非臨床最優(yōu)選擇。因此，探究更安全有效的預防出血措施具有重要意義。髂內動脈臨時阻斷可明顯降低出血風險，且具有阻斷血管時間短、可重復性好、可控性高等優(yōu)點?；诖?，本研究選取樣本醫(yī)院子宮瘢痕妊娠患者，重點從卵巢功能、子宮微循環(huán)方面分析髂內動脈臨時阻斷術的效果，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年12 月—2021 年6 月廣州開發(fā)區(qū)醫(yī)院子宮瘢痕妊娠患者40例，均擬行妊娠組織清除術聯(lián)合預處理術式，根據(jù)預處理術式不同分為觀察組（n=20）、對照組（n=20）。兩組患者年齡、停經(jīng)時間、剖宮產次數(shù)、術前孕囊最大直徑、距上次剖宮時間、體質量等一般資料具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料情況（±s）

表1 兩組患者一般資料情況（±s）

組別觀察組（n=20）對照組（n=20）t值P值年齡（歲）32.65±4.86 33.19±5.01 0.346 0.731停經(jīng)時間（d）50.24±6.37 52.03±5.76 0.932 0.357剖宮產次數(shù)（次）1.85±0.41 1.78±0.43 0.527 0.601術前孕囊最大直徑（mm）23.15±4.28 21.97±4.52 0.848 0.402距上次剖宮時間（月）19.85±3.17 20.39±3.25 0.532 0.598體質量（kg）63.52±8.15 65.27±7.67 0.699 0.489

1.2 選取標準

1.2.1 納入標準 均經(jīng)超聲檢查、婦科檢查確診為Ⅲ型子宮瘢痕妊娠；有剖宮產史；妊娠周期＜12周；孕囊完全著床于子宮瘢痕出肌層，且向膀胱方向外凸；彩色多普勒血流成像顯示子宮瘢痕存在滋養(yǎng)層血流信號；孕囊與膀胱間子宮肌層厚度＜3 mm；血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平顯著升高；卵巢功能正常；可定期復查；知情本研究、簽署同意書。

1.2.2 排除標準 凝血功能障礙；嚴重器官功能障礙；合并子宮惡性腫瘤；中轉開腹手術；宮頸妊娠、先兆流產。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 實施髂內動脈臨時阻斷術。具體如下：取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，全麻，臍上緣做橫切口約1 cm，置入套管穿刺針，建立CO2人工氣腹，置入腹腔鏡，于左側髂前上棘內側3 cm 處做切口約0.5 cm，于上述切口與臍中點連線外1 cm 處做切口約0.5 cm，右側麥氏點做切口約1 cm，分別置入套管穿刺針，探查子宮前壁下段瘢痕，明確周圍解剖結構，打開后腹膜，游離子宮動脈、髂內動脈，暫時阻斷雙側髂內動脈中段，以2.0 可吸收線雙活結行臨時阻斷，行妊娠組織清除術；打開膀胱反折腹膜，下推膀胱1.5 cm，切開子宮瘢痕處子宮全層，明確妊娠組織后于右下腹取出，修剪子宮瘢痕及薄弱子宮壁，以可吸收線縫合子宮切口，使子宮恢復正常組織形態(tài)；打開兩側暫時阻斷的髂動脈，觀察5 min，確認無活動性出血，結束手術。

1.3.2 對照組 實施子宮動脈栓塞術。具體如下：取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，局麻，以經(jīng)皮穿刺技術穿刺右股動脈，置入血管鞘后置入5F 導管，以動脈造影術進行探查，以明膠海綿顆粒（350～550 μm）置入子宮動脈阻斷血流，拔出導管鞘管，常規(guī)壓迫止血、加壓包扎；24 h 后行妊娠組織清除術，手術流程與觀察組一致。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術及術后恢復相關指標 統(tǒng)計兩組患者手術時間、術中失血量、住院時間、月經(jīng)復潮時間、β-HCG 恢復時間。出院標準：β-HCG 下降幅度＞50%，傷口愈合，器官功能恢復良好，無感染跡象，無需靜脈輸液，可自由活動，飲食恢復正常。

1.4.2 微循環(huán)指標 術前及術后1 周進行超聲檢查，儀器選擇voluson-E10 彩色超聲診斷儀，統(tǒng)計兩組患者子宮動脈阻力指數(shù)（RI）、搏動指數(shù)（PI）并進行比較。

1.4.3 卵巢功能 于術前及術后1 個月、3 個月、6 個月，月經(jīng)第2～5 d 抽取空腹靜脈血3 mL，離心處理（轉速3 000 r/min，離心8 min），取上層清液，以酶聯(lián)免疫法檢測雌二醇（E2）、黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH），試劑盒購自上?？祈樕锟萍加邢薰?；同時以超聲檢測卵巢竇卵泡數(shù)。

1.4.4 并發(fā)癥 統(tǒng)計兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況并進行比較，并發(fā)癥包括子宮穿孔、膀胱損傷、大出血、發(fā)熱等。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術及術后恢復相關指標

兩組患者手術時間、術中失血量、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組月經(jīng)復潮時間、β-HCG 恢復時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術及術后恢復相關指標（±s）

表2 兩組患者手術及術后恢復相關指標（±s）

組別觀察組（n=20）對照組（n=20）t值P值手術時間（min）121.08±17.59 117.64±19.52 0.586 0.562術中失血量（mL）106.85±11.49 110.21±13.81 0.836 0.408住院時間（d）5.91±1.38 6.28±1.51 0.809 0.424月經(jīng)復潮時間（d）35.09±6.27 40.18±7.19 2.386 0.022 β-HCG恢復時間（d）22.79±4.16 26.08±4.44 2.418 0.021

2.2 兩組患者術前術后微循環(huán)指標

術后1 周兩組患者RI、PI 水平較術前高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后1 周觀察組RI、PI 水平較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術前術后微循環(huán)指標（±s）

表3 兩組患者術前術后微循環(huán)指標（±s）

組別觀察組（n=20）對照組（n=20）t值P值RI術前0.58±0.12 0.61±0.14 0.728 0.471術后1周0.97±0.26 1.18±0.31 2.321 0.026 PI術前0.49±0.11 0.52±0.13 10.788 0.436術后1周0.88±0.20 1.09±0.25 2.933 0.006

2.3 兩組患者術前術后卵巢功能情況

術后1 個月、術后3 個月兩組患者FSH、LH 水平高于術前，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后1 個月、術后3 個月兩組患者E2水平低于術前，但觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后6 個月兩組患者E2、FSH、LH 水平及術后1 個月、3個月、6個月卵巢竇卵泡數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者術前術后卵巢功能情況（±s）

表4 兩組患者術前術后卵巢功能情況（±s）

組別觀察組（n=20）對照組（n=20）t值P值FSH（mIU/mL）LH（mIU/mL）術前4.71±1.04 5.03±1.15 0.923 0.362術后1個月7.52±2.03 14.15±3.46 7.391＜0.001術后3個月7.78±1.56 9.14±1.79 2.562 0.015術后6個月7.43±1.60 8.12±1.75 1.301 0.201術前4.89±1.12 5.04±1.23 0.403 0.689術后1個月7.26±2.27 18.37±3.89 11.032＜0.001術后3個月7.89±2.07 10.04±3.52 2.355 0.024術后6個月7.56±1.73 8.02±1.95 0.789 0.435組別觀察組（n=20）對照組（n=20）t值P值E2（pmoL/mL）卵巢竇卵泡數(shù)（個）術前828.45±97.36 792.63±99.07 1.153 0.256術后1個月128.45±32.67 101.24±24.79 2.967 0.005術后3個月153.88±36.91 120.06±40.16 2.773 0.009術后6個月155.79±33.67 151.08±36.49 0.424 0.674術前6.55±1.48 5.97±1.64 1.174 0.248術后1個月6.27±1.35 6.04±1.12 0.221 0.826術后3個月6.74±1.48 6.37±1.51 0.783 0.439術后6個月6.17±1.32 5.89±1.04 0.745 0.461

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況例（%）

3 討論

有數(shù)據(jù)顯示［3］，我國是世界上剖宮產率最高的國家，約46.2%。剖宮產是解決妊娠合并癥、挽救母嬰生命的重要手術方案，但術后由于子宮壁缺損出現(xiàn)瘢痕憩室，再次妊娠時若孕囊種植于憩室則形成子宮瘢痕妊娠，其治療原則為早診斷、早終止、早清除［4］。但目前臨床尚未明確金標準治療方案，需綜合考慮患者情況選擇合理、有效的手術方案。

有學者認為［5］，在清除子宮瘢痕妊娠病灶的同時進行子宮瘢痕修補是治療子宮瘢痕妊娠的最好方式。通過切除妊娠組織并修復子宮瘢痕，能有效終止妊娠，修補瘢痕缺陷，促進恢復子宮生理功能［6-7］。但該治療方案大出血風險較高，聯(lián)合其他預防出血術式可使風險明顯降低。子宮動脈栓塞術作為子宮瘢痕妊娠清除手術預處理方式，已得到臨床廣泛認可。周麗等［8］認為子宮動脈栓塞術可縮短清宮術前準備時間，促進患者康復。李繼軍等［9］研究表明，預防性子宮動脈栓塞術可減少術中出血量，降低大出血風險。但隨著子宮動脈栓塞術在臨床中應用增多，卵巢早衰、子宮壞死、閉經(jīng)等相關術后并發(fā)癥影響其進一步推廣。本研究將髂內動脈臨時阻斷應用于子宮瘢痕妊娠術患者，結果顯示，術后1 個月、術后3 個月兩組患者FSH、LH 水平高于術前、E2水平低于術前，但觀察組降低或提高幅度均較對照組更小，說明與子宮動脈栓塞術相比，髂內動脈臨時阻斷作為子宮瘢痕妊娠清除術的預處理方式，對卵巢功能影響更小。分析其原因在于，卵巢是由子宮動脈卵巢及卵巢動脈進行雙重供血，子宮動脈栓塞術大幅減少卵巢供血量，且所需時間較長，促使卵巢處于缺血狀態(tài)，導致卵巢功能下降。髂內動脈臨時阻斷術阻斷時間僅為20～40 min，可及時恢復盆腔血供，對卵巢功能影響較低［10-12］。相關研究指出，髂內動脈臨時阻斷術阻斷血管時間較短且可控性高，短時間內暫時阻斷髂內動脈并及時恢復血供，可最大程度降低對盆腔臟器的影響，避免造成臟器永久性損傷［13-15］。同時本研究結果顯示，觀察組月經(jīng)復潮時間、β-HCG 恢復時間較對照組短，進一步證實髂內動脈臨時阻斷術有助于促進術后恢復。因此，髂內動脈臨時阻斷術可降低對卵巢功能的影響，同時提示臨床采用髂內動脈臨時阻斷，應盡量縮短子宮動脈栓塞時間，對于出血風險較低患者，可在髂內動脈臨時阻斷術前行盆腔黏連松解術。髂內動脈臨時阻斷術是控制出血的有效方案，對于子宮肌瘤切除術、清宮術、剖宮產術等進行預處理均有良好效果，通過臨時阻斷髂內動脈以減少出血，提高手術安全性［16-19］。本研究進一步對比髂內動脈臨時阻斷術與子宮動脈栓塞術對子宮微循環(huán)的影響，術后1 周兩組患者RI、PI水平較術前高，血液流動需克服外周阻力做功，導致血流速度降低。上述結果表明，髂內動脈臨時阻斷術與子宮動脈栓塞術均一定程度上提高血流阻力；進一步比較發(fā)現(xiàn)，觀察組RI、PI水平較對照組低，證實髂內動脈臨時阻斷術可降低子宮微循環(huán)的影響，對預防子宮微循環(huán)障礙有積極作用。其原因可能與髂內動脈臨時阻斷術阻斷時間短、子宮動脈栓塞術栓塞時間長有關。另外，觀察組無卵巢早衰并發(fā)癥發(fā)生，是由于子宮動脈栓塞術可影響子宮肌層及內膜血流，這在相關研究［20-21］中也得到證實；而髂內動脈臨時阻斷術在減少出血風險的前提下對子宮血供長期影響較小，最大程度上降低對腹腔臟器的影響，有助于預防卵巢早衰。

綜上所述，髂內動脈臨時阻斷術應用于行子宮瘢痕妊娠術的患者具有良好效果，對子宮微循環(huán)、卵巢功能影響更小，術后恢復快，安全性高。需說明的是，子宮瘢痕妊娠術預防出血術式較多，髂內動脈臨時阻斷術與子宮動脈栓塞術相比優(yōu)勢明顯，但與其他方案相比較如何仍需進一步分析研究。