蘇朝霞 龔輝

摘 要 目的：研究心電圖QRS時(shí)限（QRSd）與心力衰竭（心衰）患者心功能部分評(píng)價(jià)指標(biāo)的相關(guān)性。方法：收集2018年6月-2020年2月復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的住院心衰患者324例的臨床資料，根據(jù)QRSd分為四組：QRSd<110 ms組、110 ms≤QRSd<130 ms組、130 ms≤QRSd<150 ms組和QRSd≥150 ms組，比較四組間心功能評(píng)價(jià)指標(biāo)利鈉肽（BNP）、心臟超聲參數(shù)的差異。結(jié)果：年齡在四組間有明顯差異，且變化與QRSd較弱呈正相關(guān)（r=0.142，P=0.005），BNP與QRSd呈正相關(guān)（r=0.167，P=0.001）。心衰患者中左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左房?jī)?nèi)徑（LAD）與QRSd呈正相關(guān)（r=0.403，P<0.001；r=0.413，P<0.001；r=0.154，P=0.003）。多重線性回歸顯示LVEDD對(duì)QRSd的影響最大（β=0.273），其次為L(zhǎng)VESD（β=0.18），左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室短軸縮短率（FS）與QRSd呈負(fù)相關(guān)（r=-0.499，P<0.001；r=-0.328，P=0.018）。結(jié)論：心衰患者隨著QRSd延長(zhǎng)，心功能越差。

關(guān)鍵詞 心力衰竭；QRS時(shí)限；利鈉肽；心臟超聲

中圖分類號(hào)：R541.6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2023）08-0031-05

引用本文 蘇朝霞， 龔輝. QRS時(shí)限與心力衰竭患者利鈉肽及心臟超聲參數(shù)的相關(guān)性研究[J]. 上海醫(yī)藥， 2023， 44（8）： 31-35.

Study of correlation of QRS duration with natriuretic peptide and cardiac ultrasound parameters in patients with heart failure

SU Zhaoxia， GONG Hui

（Department of Cardiovasology of Jinshan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 201508， China）

ABSTRACT Objective： To study correlation between QRS duration of electrocardiogram（QRSd） and partial evaluation indexes of cardiac function in patients with heart failure（HF）. Methods： Clinical data of 324 hospitalized patients with heart failure from June 2018 to February 2020 in the Department of Cardiology of Jinshan Hospital affiliated to Fudan University were collected， and according to QRSd， divided into four groups： QRSd<110 ms group， 110 ms≤QRSd<130 ms group， 130 ms≤QRSd<150 ms group， and QRSd≥150 ms group， and the differences of cardiac function evaluation indexes， such as natriuretic peptide（BNP） and cardiac ultrasound parameters among the four groups were compared. Results： There was a significant difference in age among the four groups， and there was a weak positive correlation between the changes and QRSd（r=0.142， P=0.005）； BNP was positively correlated with QRSd（r=0.167， P=0.001）， left ventricular end systolic diameter（LVESD）， left ventricular end diastolic diameter（LVEDD） and left atrial diameter（LAD） were positively correlated with QRSd in patients with heart failure（r=0.403， P<0.001； r=0.413， P<0.001； r=0.154， P=0.003）. Multiple linear regression showed that LVEDD had the greatest impact on QRSd（β=0.273）， followed by LVESD（β=0.18）， left ventricular ejection fraction（LVEF） and left ventricular short axis shortening rate（FS） were negatively correlated with QRSd（r=-0.499， P<0.001； r=-0.328， P=0.018）. Conclusion： With the prolongation of QRSd， the cardiac function of patients with heart failure became worse.

KEY WORDS heart failure； QRS duration， natriuretic peptide； electrocardiogram

心力衰竭（心衰）是由于心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常改變，使心臟收縮和（或）舒張功能發(fā)生障礙，從而引發(fā)的一組復(fù)雜的臨床綜合征，可導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常、猝死等不良心血管事件，嚴(yán)重威脅患者的生命[1]。2012—2015年中國(guó)高血壓調(diào)查（CHS）結(jié)果顯示，我國(guó)≥35歲的居民中，加權(quán)后心衰患病率為1.3%，較前增加44%，給社會(huì)和經(jīng)濟(jì)造成巨大的負(fù)擔(dān)[2]。心電圖QRSd能夠評(píng)估心肌細(xì)胞的電生理異常，本文報(bào)道QRSd與心衰患者心功能評(píng)價(jià)指標(biāo)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年6月至2020年2月復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院心血管內(nèi)科心衰住院患者395例，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)排除71例，共計(jì)324例，均符合2018版中國(guó)心衰診斷和治療指南[1]對(duì)心衰的定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)。通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集符合標(biāo)準(zhǔn)患者的信息：基本資料包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、冠心?。朐?4 h內(nèi)的BNP（表1）。將患者按QRSd分為四組：QRSd<110 ms組115例、110 ms≤QRSd<130 ms組82例、130 ms≤QRSd<150 ms組79例和QRSd≥150 ms組48例（表1）。所有患者均給予規(guī)范化的抗心衰治療。排除心電圖診斷、心臟多普勒超聲、性別、年齡等關(guān)鍵變量丟失者；起搏器術(shù)后者；嚴(yán)重先天性心臟疾病或嚴(yán)重瓣膜病者；終末期腎病患者；不定型室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者；失訪患者。

1.2 方法

1.2.1 心電圖檢查

所有患者入院24 h內(nèi)完善12導(dǎo)聯(lián)心電圖（Kenz Cardico 306）檢查，在安靜、臥床狀態(tài)下進(jìn)行，走紙速度為25 mm/s。QRSd的測(cè)量方式為篩選具有清晰、穩(wěn)定的QRSd波形，測(cè)量時(shí)從QRS波的起點(diǎn)開始測(cè)量，至QRS波的終點(diǎn)結(jié)束，以12導(dǎo)聯(lián)中QRSd最長(zhǎng)者為準(zhǔn)，以此作為該患者的QRSd。

1.2.2 超聲心動(dòng)圖檢查

所有患者在入院后72 h內(nèi)常規(guī)進(jìn)行心臟超聲檢查（Philips IEelite超聲診斷儀，探頭型號(hào)S5-1，頻率2～5 MHz），測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左房?jī)?nèi)徑（LAD）、室間隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（LVPTWT）、左心室短軸縮短率（FS）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）或中位數(shù)及四分位數(shù)表示，若符合正態(tài)分布進(jìn)行方差分析，若不符合正態(tài)分布，應(yīng)用非參數(shù)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。若兩樣本符合正態(tài)分布使用pearson相關(guān)，若不符合正態(tài)分布使用spearman相關(guān)，回歸分析采用多元線性回歸。

2 結(jié)果

2.1 患者年齡、BNP與QRSd的關(guān)系

Pearson相關(guān)性分析顯示心衰患者年齡與QRSd呈正相關(guān)（r=0.142，P=0.005）。方差分析顯示四組間的年齡分布不同，從QRSd<110 ms組至QRSd≥150 ms組，平均年齡遞增5.28歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.016）。Kruskal-wallis秩和檢驗(yàn)顯示各組間BNP分布不同（P=0.025<0.05），BNP與QRSd呈正相關(guān)（r=0.167，P=0.001）。

2.2 QRSd與心超參數(shù)比較

從表2可見，四組間LVEF、LVEDD、LVESD、LAD、IVST、FS值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)各參數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析顯示LVEF、FS與QRSd呈負(fù)相關(guān)性（r=-0.499，P<0.001；r=-0.328，P=0.018），LVESD、LVEDD、LAD與QRSd呈正相關(guān)（r=0.403，P<0.001；r=0.413，P<0.001；r=0.154，P=0.003），見表3。

2.3 心超參數(shù)與QRSd的關(guān)系

從表4可見，對(duì)LVEDD、LVESD、LAD、IVST、LVPTWT建立多重線性回歸分析（R2=18.2%，D-W=1.593）數(shù)據(jù)滿足獨(dú)立性：ANOVA分析（F=16.602，P<0.001）模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義，可見5個(gè)心超參數(shù)中LVEDD對(duì)QRSd的影響最大，其次為L(zhǎng)VESD。

3 討論

目前文獻(xiàn)報(bào)道中關(guān)于年齡、性別、高血壓、冠心病對(duì)QRSd影響的結(jié)論不一致，多個(gè)大樣本研究的結(jié)論也存在差異[3-4]。本研究顯示，QRSd延長(zhǎng)不受性別、高血壓、冠心病、糖尿病相關(guān)因素影響，年齡與QRSd呈正相關(guān)性（r=0.142，P=0.005），即隨著心衰患者的QRSd延長(zhǎng)，其平均年齡越高。國(guó)外一項(xiàng)薈萃分析顯示，心衰在<40歲人群中的比例為16%，而>80歲人群中心占68%[5]。Rav-Acha等[6]的研究顯示，老年、QRSd延長(zhǎng)是心衰不良結(jié)局的潛在的預(yù)測(cè)因素。

3.1 QRSd與BNP的相關(guān)性

目前臨床常用于心功能不全診斷的有BNP測(cè)定和心臟彩超檢查。BNP主要在心室分泌，從本質(zhì)上看屬于一種多肽類心臟神經(jīng)激素，在檢測(cè)過程中可通過其反映患者的心室功能。Kadowaki等[7]報(bào)道QRSd延長(zhǎng)患者的BNP及NYHA心功能分級(jí)更高，該研究中出現(xiàn)QRSd延長(zhǎng)的心功能不全患者約占19%。本研究顯示，心衰患者隨著QRSd延長(zhǎng)，BNP升高，既往研究亦顯示BNP濃度增加后，出現(xiàn)惡性心律失常事件可能性顯著提高。本研究顯示QRSd延長(zhǎng)預(yù)示著心功能的減退，并通過BNP這個(gè)指標(biāo)間接證明了QRSd延長(zhǎng)代表心衰的不良預(yù)后。

3.2 QRSd與心超參數(shù)的相關(guān)性

LVEF主要代表左室收縮功能，在預(yù)測(cè)收縮性心功能障礙患者的預(yù)后方面也經(jīng)常用到[8]。本研究顯示四組心衰患者中LVEF分布不同，相關(guān)性分析顯示LVEF與QRSd呈負(fù)相關(guān)（r=-0.499，P<0.001）。

在QRSd延長(zhǎng)情況下，心臟左右心室間及心室內(nèi)會(huì)產(chǎn)生明顯的不同步現(xiàn)象[9]，此時(shí)心室收縮、舒張功能減弱，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)降低，會(huì)引發(fā)二尖瓣反流相關(guān)的問題，同時(shí)也使左心室容量增加，加大了心臟負(fù)擔(dān)，室間隔偏移，使心臟射血功能受損[10]。有研究顯示，心衰患者隨著QRSd延長(zhǎng)，其LVESV增大（P<0.001），而LVEF顯著降低（P<0.001）[11]。Sandhu等[12]對(duì)LVEF及QRSd的相關(guān)性分析顯示，QRSd延長(zhǎng)組的LVEF明顯下降。國(guó)內(nèi)學(xué)者也研究發(fā)現(xiàn)QRSd延長(zhǎng)患者的LVEF降低[13]。Yeboah等[14]的研究顯示，心功能分級(jí)與LVEF降低相關(guān)，心衰患者的LVEF值每下降10個(gè)百分點(diǎn)，其功能分級(jí)便明顯增高（HR=2.13，P<0.05）。另一項(xiàng)大樣本、前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，在心室收縮功能不全導(dǎo)致LVEF降低情況下，NYHA心功能分級(jí)增加可能性提高，這些研究結(jié)果也表明，LVEF值和NYHA心功能分級(jí)變化密切相關(guān)[15]。Huang等[16]對(duì)此進(jìn)行實(shí)驗(yàn)對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)LVEF值反映出NYHA心功能的變化水平。歐洲心臟病協(xié)會(huì)指南推薦：QRSd>150 ms、LBBB、LVEF≤35%以及NYHA分級(jí)II～I(xiàn)V級(jí)為Ia類適應(yīng)證[17]。綜上所述，心衰患者出現(xiàn)QRSd延長(zhǎng)結(jié)合LVEF降低提示心功能嚴(yán)重受損，當(dāng)心衰患者兩者均出現(xiàn)時(shí)可能預(yù)示著預(yù)后不良。

LVESD、LVEDD代表左心室收縮及舒張功能，F(xiàn)S為L(zhǎng)VEDD減去LVESD再除以LVEDD，F(xiàn)S減低代表左室收縮及舒張功能下降。本研究顯示QRSd與LAD、LVESD、LVEDD呈正相關(guān)，與FS呈負(fù)相關(guān)，多重線性回歸分析顯示LVEDD對(duì)QRSd影響最大，其次為L(zhǎng)VESD，證明心衰患者隨著QRSd延長(zhǎng)，左房擴(kuò)大、左心室收縮及舒張功能減退。

QRSd與IVST、LVPTWT的關(guān)系目前報(bào)道較少，弗雷明漢研究發(fā)現(xiàn)IVST、LVPTWT均與QRSd呈正相關(guān)[18]。理論上，室間隔增厚會(huì)出現(xiàn)心肌肥大的不平衡生長(zhǎng)，從而出現(xiàn)心肌內(nèi)浦肯野纖維和交感神經(jīng)的密度降低而導(dǎo)致激動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢和除極時(shí)間延長(zhǎng)。但本研究中，四組間IVST、LVPTWT未見明顯的相關(guān)性，可能與本文的數(shù)據(jù)量偏少有關(guān)。

綜上所述，心衰患者隨著QRSd延長(zhǎng)，心功能越差，臨床上可聯(lián)合心電圖QRSd、BNP、心超對(duì)心衰患者心功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心力衰竭學(xué)組， 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì)， 中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018[J]. 中華心血管病雜志， 2018， 46（10）： 760-789.

[2] Hao G， Wang X， Chen Z， et al. Prevalence of heart failure and left ventricular dysfunction in China： the China Hypertension Survey， 2012-2015[J]. Eur J Heart Fail， 2019， 21（11）： 1329-1337.

[3] Wang NC， Maggioni AP， Konstam MA， et al. Clinical implications of QRS duration in patients hospitalized with worsening heart failure and reduced left ventricular ejection fraction[J]. JAMA， 2008， 299（22）： 2656-2666.

[4] Shenkman HJ， Pampati V， Khandelwal AK， et al. Congestive heart failure and QRS duration： establishing prognosis study[J]. Chest， 2002， 122（2）： 528-534.

[5] Wong CM， Hawkins NM， Petrie MC， et al. Heart failure in younger patients： the Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure （MAGGIC）[J]. Eur Heart J， 2014， 35（39）： 2714-2721.

[6] Rav-Acha M， Nujidat A， Farkash R， et al. Delayed prolongation of the QRS interval in patients with left ventricular dysfunction[J]. Int J Cardiol， 2019， 296： 71-75.

[7] Kadowaki S， Watanabe T， Otaki Y， et al. Combined assessment of myocardial damage and electrical disturbance in chronic heart failure[J]. World J Cardiol， 2017， 9（5）： 457-465.

[8] Solomon SD， Claggett B， Lewis EF， et al. Influence of ejection fraction on outcomes and efficacy of spironolactone in patients with heart failure with preserved ejection fraction[J]. Eur Heart J， 2016， 37（5）： 455-462.

[9] Gokhale J， Husain N， Nicholson L， et al. QRS duration and mechanical dyssynchrony correlations with right ventricular function after fontan procedure[J]. J Am Soc Echocardiogr， 2013， 26（2）： 154-159.

[10] Adabag S， Roukoz H， Anand IS， et al. Cardiac resynchronization therapy in patients with minimal heart failure： A systematic review and meta-analysis[J]. J Am Coll Cardiol， 2011， 58（9）： 935-941.

[11] Kurisu S， Sumimoto Y， Ikenaga H， et al. Association of QRS duration with left ventricular volume and ejection fraction after anterior myocardial infarction assessed by gated single photon emission computed tomography[J]. Acta Cardiol， 2018， 73（4）： 371-376.

[12] Sandhu R， Bahler RC. Prevalence of QRS prolongation in a community hospital cohort of patients with heart failure and its relation to left ventricular systolic dysfunction[J]. Am J Cardiol， 2004， 93（2）： 244-246.

[13] 謝倩， 張福偉， 陳漠水， 等. 心電心音圖參數(shù)與慢性心力衰竭患者腦利鈉肽、左室射血分?jǐn)?shù)及心功能分級(jí)的相關(guān)性[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2018， 98（1）： 25-29.

[14] Misbach C， Chetboul V， Concordet D， et al. Basal plasma concentrations of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in clinically healthy adult small size dogs： effect of body weight， age， gender and breed， and reference intervals[J]. Res Vet Sci， 2013， 95（3）： 879-885.

[15] Lorgis L， Cottin Y， Danchin N， et al. Impact of obesity on the prognostic value of the N-terminal pro-B-type natriuretic peptide （NT-proBNP） in patients with acute myocardial infarction[J]. Heart， 2011， 97（7）： 551-556.

[16] Taylor JA， Christenson RH， Rao K， et al. B-type natriuretic peptide and N-terminal pro B-type natriuretic peptide are depressed in obesity despite higher left ventricular end diastolic pressures[J]. Am Heart J， 2006， 152（6）： 1071-1076.

[17] European Society of Cardiology（ESC）， European Heart Rhythm Association（EHRA）， Brignole M， et al. 2013 ESC guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy： the task force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology （ESC）. Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association（EHRA）[J]. Europace， 2013， 15（8）： 1070-1118.

[18] Dhingra R， Ho Nam B， Benjamin EJ， et al. Cross-sectional relations of electrocardiographic QRS duration to left ventricular dimensions： the Framingham Heart Study[J]. J Am Coll Cardiol， 2005， 45（5）： 685-689.