張端陽(yáng)

（河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院心臟大血管外科 南陽(yáng) 473000）

冠心病是臨床常見(jiàn)病，由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成心肌缺血、缺氧或壞死所致，以突感心前區(qū)發(fā)作性絞痛或壓榨痛為主要癥狀，威脅患者生命[1]。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)屬于目前國(guó)際公認(rèn)治療冠心病的一種有效手段，特別適用于多支及多處病變者[2～3]。大隱靜脈因具有口徑大、長(zhǎng)度合適、短期內(nèi)通暢度高及取出后不明顯影響下肢活動(dòng)等特點(diǎn)，成為近年來(lái)臨床常用的搭橋通道，同時(shí)也是現(xiàn)階段除前降支外冠狀動(dòng)脈中應(yīng)用率最高的橋血管[4～5]。單支吻合、序貫吻合、Y型復(fù)合橋吻合是現(xiàn)階段臨床常用于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）中的大隱靜脈搭橋法，其中單支吻合、序貫吻合在臨床上已有相關(guān)報(bào)道[6～7]。鑒于此，本研究對(duì)冠心病患者展開(kāi)對(duì)照研究，探討大隱靜脈Y 型冠狀動(dòng)脈搭橋?qū)颊咝g(shù)后左心功能、近中期預(yù)后的影響，旨在確保療效的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提升術(shù)后移植橋血管的通暢率，為臨床治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018 年1 月至2019 年12 月南陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的120 例冠心病患者隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組，各60 例。對(duì)照組男35 例，女25 例；年齡57～78 歲，平均（64.77±6.10）歲；心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)48 例，Ⅳ級(jí)12 例；病程6～15 年，平均（9.10±2.44）年；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20～33 kg/m2，平均（25.73±4.20）kg/m2；病變血管：左乳內(nèi)動(dòng)脈23 例；大隱靜脈SV1 19 例，大隱靜脈SV2 18 例；合并癥：高血壓25 例，高脂血癥18 例，糖尿病9 例。研究組男32 例，女28 例；年齡56～80 歲，平均（64.65±7.48）歲；心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)47 例，Ⅳ級(jí)13 例；病程6～16 年，平均（9.15±2.28）年；BMI 20～34 kg/m2，平均（25.77±3.57）kg/m2；病變血管：左乳內(nèi)動(dòng)脈22例；大隱靜脈SV1 20 例，大隱靜脈SV2 18 例；合并癥：高血壓27 例，高脂血癥17 例，糖尿病8 例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。所有患者對(duì)本研究相關(guān)信息知情，且自愿簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)南陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理字201700355 號(hào)）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；冠狀動(dòng)脈三支病變，且狹窄度≥75%；升主動(dòng)脈未見(jiàn)鈣化；肝、腎等重要臟器功能正常。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：心功能分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)者；伴有精神或意識(shí)障礙者；伴急診手術(shù)者；伴有自身免疫系統(tǒng)疾病者；有相關(guān)手術(shù)禁忌證者；伴有全身感染性疾病者。

1.3 治療方法 先將兩組患者左乳內(nèi)動(dòng)脈與左前降支給予搭橋，其他病變通過(guò)序貫搭橋或大隱靜脈Y 型冠狀動(dòng)脈搭橋。研究組行大隱靜脈Y 型冠狀動(dòng)脈搭橋：選取大隱靜脈（SV1、SV2），把SV1 和升主動(dòng)脈進(jìn)行吻合，再將SV1 遠(yuǎn)端和第1 個(gè)靶血管給予端側(cè)吻合，接著把SV2 近端血管和SV1 端側(cè)進(jìn)行吻合，成為“Y”型，借助7-0 號(hào)血管縫合線進(jìn)行連續(xù)性縫合處理，然后通過(guò)心臟表面血管固定器把SV2 與回旋系統(tǒng)、右冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)給予側(cè)側(cè)、端側(cè)吻合處理，促使“Y”型橋血管于心臟左側(cè)呈蛇形走向狀態(tài)。對(duì)照組行序貫搭橋：以左前降支系統(tǒng)、回旋支系統(tǒng)、右冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)，由近到遠(yuǎn)的順序進(jìn)行序貫吻合處理，將最遠(yuǎn)端吻合口盡可能安排于條件相對(duì)較好的靶血管，而條件相對(duì)較差的靶血管盡可能置于序貫橋中間部分。所有患者均于氣管插管全麻后行CABG，所有遠(yuǎn)端吻合口均借助7-0 號(hào)血管縫合線進(jìn)行縫合，在吻合期間可通過(guò)局部吹二氧化碳（CO2）的方式顯露血管；通過(guò)菱形吻合的方式進(jìn)行側(cè)側(cè)吻合處理，在進(jìn)行端側(cè)吻合處理時(shí)需與長(zhǎng)軸保持平行狀態(tài)。

1.4 觀察指標(biāo) （1）即時(shí)血流量：借助冠狀動(dòng)脈流量?jī)x測(cè)定并比較兩組術(shù)中靜脈橋各個(gè)吻合口（A1～A4）的即時(shí)血流量，其中A1 是指靜脈橋主干測(cè)得的血流量，A2 是指第2 個(gè)吻合口前測(cè)得的血流量，A3、A4 的測(cè)定方法與A2 同理。（2）左心功能指標(biāo)：術(shù)后對(duì)兩組患者隨訪3 年，隨訪成功率均為100%，并分別于術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年、2 年及3年時(shí)測(cè)量比較兩組左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。（3）生活質(zhì)量：術(shù)后6 個(gè)月時(shí)，采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表（WHOQOL-BREF）評(píng)估，涉及生理、心理、環(huán)境、社會(huì)關(guān)系等項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目最高評(píng)分均為100 分，評(píng)分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。（4）主要不良心血管事件發(fā)生情況：記錄并比較兩組術(shù)后3 年內(nèi)主要不良心血管事件發(fā)生情況，包括再次心梗、心絞痛復(fù)發(fā)及需再次血管介入治療等。（5）橋血管通暢情況：分別于術(shù)后1 年、3 年時(shí)，通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影檢查了解兩組橋血管通暢情況，移植血管或是吻合口未出現(xiàn)明顯狹窄或狹窄程度＜50%評(píng)為通暢；移植血管或吻合口狹窄程度為50%～99%評(píng)為部分通暢；移植血管或吻合口完全閉塞評(píng)為閉塞。比較兩組術(shù)后總通暢率，即通暢率、部分通暢率之和。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)。即時(shí)血流量、LVEDd、LVEF 等計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；主要不良心血管事件發(fā)生率、橋血管通暢率等計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中即時(shí)血流量比較 兩組A1～A4 即時(shí)血流量比較相當(dāng)（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中即時(shí)血流量比較（ml，）

表1 兩組術(shù)中即時(shí)血流量比較（ml，）

組別nA1A2A3A4對(duì)照組研究組60 60 t P 37.89±6.13 38.55±5.90 0.601 0.549 18.12±3.89 18.39±4.17 0.367 0.715 10.66±2.45 11.03±2.70 0.786 0.433 9.78±1.90 10.00±1.57 0.691 0.491

2.2 兩組左心功能指標(biāo)比較 兩組術(shù)后3 個(gè)月、6個(gè)月、1 年、2 年及3 年時(shí)LVEDd 及術(shù)后3 個(gè)月、6個(gè)月時(shí)LVEF 比較相當(dāng)（P＞0.05）；術(shù)后1 年、2 年、3年時(shí)，研究組LVEF 較對(duì)照組更高（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)LVEDd、LVEF 比較（）

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)LVEDd、LVEF 比較（）

指標(biāo)時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組（n=60）研究組（n=60）tP LVEDd（mm）LVEF（%）術(shù)后3 個(gè)月術(shù)后6 個(gè)月術(shù)后1 年術(shù)后2 年術(shù)后3 年術(shù)后3 個(gè)月術(shù)后6 個(gè)月術(shù)后1 年術(shù)后2 年術(shù)后3 年49.12±6.33 48.75±5.80 47.10±6.25 46.55±5.92 46.38±6.05 55.28±5.46 52.10±6.17 52.03±5.45 50.12±6.33 49.73±5.90 48.73±6.57 48.20±7.12 46.58±6.55 46.25±6.12 46.08±5.77 54.82±6.04 54.33±6.77 55.00±5.14 53.56±6.06 53.24±6.53 0.311 0.464 0.445 0.273 0.278 0.438 1.886 3.071 3.041 3.089 0.741 0.644 0.657 0.785 0.782 0.663 0.062 0.003 0.003 0.003

2.3兩 組 生 活 質(zhì) 量 比 較術(shù)后兩組WHOQOL-BREF 評(píng)分均上升，且研究組更高（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組WHOQOL-BREF 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組WHOQOL-BREF 評(píng)分比較（分，）

注：和本組術(shù)前比較，*P＜0.05。

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2.4 兩組橋血管通暢情況比較 研究組術(shù)后1 年、3 年內(nèi)橋血管總通暢率分別為98.33%、96.67%，較對(duì)照組的86.67%、85.00%更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后1 年、3 年內(nèi)橋血管通暢情況比較[例（%）]

2.5 兩組主要不良心血管事件發(fā)生情況比較 研究組術(shù)后3 年內(nèi)主要不良心血管事件發(fā)生率（5.00%）較對(duì)照組（16.67%）更低（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后3 年內(nèi)主要不良心血管事件發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

近年來(lái)，全動(dòng)脈血管Y 型復(fù)合橋血管的有效性及安全性已得到臨床的廣泛證實(shí)，屬于臨床應(yīng)用價(jià)值最高的一種橋血管選擇手段[9～10]。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈后，患者特別是高齡糖尿病患者術(shù)后存在較高的胸骨愈合效果不佳風(fēng)險(xiǎn)[11～12]。大隱靜脈作為標(biāo)準(zhǔn)搭橋通道，在大部分CABG 中被采用，現(xiàn)階段臨床通過(guò)大隱靜脈行橋血管的主要方式有單支、序貫及“Y”型復(fù)合橋吻合3 種，其中后兩者屬于主流方式，但其對(duì)患者近中期預(yù)后影響的相關(guān)報(bào)道較少。而臨床發(fā)現(xiàn)橋血管病變屬于術(shù)后心肌缺血的重要誘因[13～15]，因此尋找更安全有效的大隱靜脈搭橋法以改善患者近中期預(yù)后很有必要。

目前，臨床已有相關(guān)研究對(duì)序貫搭橋術(shù)后閉塞的風(fēng)險(xiǎn)展開(kāi)了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖相比于單支搭橋而言，序貫搭橋可更好地實(shí)現(xiàn)完全血管化，但其術(shù)后心肌梗死、心絞痛等心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[16]。大隱靜脈“Y”型復(fù)合橋和序貫搭橋存在近似之處：（1）與單支橋相比，兩者均有血流量大、搏動(dòng)指數(shù)低等特點(diǎn)；（2）均可縮短橋血管長(zhǎng)度，避免過(guò)多吻合口，從而減少打孔及鉗夾次數(shù)，提高手術(shù)效率；（3）均可降低低心排出量、心律失常等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。上述特征與優(yōu)勢(shì)在臨床諸多研究中均已獲得有效證實(shí)[17～18]。本研究結(jié)果顯示，兩組A1～A4 即時(shí)血流量比較相當(dāng)；術(shù)后1 年、2 年、3 年時(shí)，研究組LVEF 較對(duì)照組更高；研究組術(shù)后WHOQOL-BREF 評(píng)分較對(duì)照組更高；研究組術(shù)后3 年內(nèi)主要不良心血管事件發(fā)生率（5.00%）較對(duì)照組（16.67%）更低；研究組術(shù)后1 年、3 年內(nèi)橋血管總通暢率分別為98.33%、96.67%，較對(duì)照組的86.67%、85.00%更高。與魯鼎榮等[19]研究結(jié)果近似。這提示與序貫搭橋相比，大隱靜脈Y 型冠狀動(dòng)脈搭橋可更有效地改善患者近中期預(yù)后，提高生活質(zhì)量。分析原因在于：（1）序貫搭橋?qū)儆谝环N串聯(lián)搭橋方式，一旦一個(gè)吻合口閉塞，可對(duì)所有吻合口造成影響，引起大面積心肌缺血或造成血管快速閉塞，而“Y”型復(fù)合橋?qū)儆谝环N并聯(lián)搭橋方式，可在很大程度上規(guī)避上述風(fēng)險(xiǎn)；（2）“Y”型復(fù)合橋吻合后，其第2、第3 吻合口到升主動(dòng)脈間的橋血管比序貫搭橋更短，而血管阻力與其長(zhǎng)度存在正相關(guān)性，所以“Y”型復(fù)合橋的血管阻力較低，血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)較低；（3）“Y”型復(fù)合橋可有效減輕下一個(gè)吻合口對(duì)上一個(gè)吻合口橋血管產(chǎn)生的牽拉力，有助于改善橋血管走行狀態(tài)，防止橋血管血流速度較慢而增加血管閉塞的風(fēng)險(xiǎn)；（4）由于“Y”型復(fù)合橋?yàn)椴⒙?lián)搭橋，因此對(duì)同一吻合口產(chǎn)生的灌注壓力比序貫搭橋更高。

綜上所述，大隱靜脈Y 型冠狀動(dòng)脈搭橋可有效促進(jìn)患者術(shù)后左心功能恢復(fù)，降低不良心血管事件發(fā)生率，有助于改善近中期預(yù)后，提高生活質(zhì)量，值得推廣。