謝芳芳

（河南省信陽市平橋區(qū)婦幼保健院 信陽 464100）

子癇前期是妊娠期特有的一種多系統(tǒng)進展性疾病，也是妊高征的一種發(fā)病類型，臨床癥狀主要包括高血壓、蛋白尿等，病情可持續(xù)性進展，常伴胎兒生長受限，是妊娠期母嬰死亡的主要原因之一[1]。既往臨床對重度子癇前期伴胎兒生長受限常采用控制血壓、鎮(zhèn)靜及其他相關對癥療法，但療效提升空間依然很大[2～3]。因此，尋找更有效的治療方案，以促進胎兒生長發(fā)育，改善母嬰結(jié)局很有必要。臨床發(fā)現(xiàn)，重度子癇前期伴胎兒生長受限可能是由于患者機體血液高凝狀態(tài)影響胎盤微循環(huán)，造成胎盤供血不足，不能有效滿足胎兒生長需求，導致胎兒生長受限[4]。近年來抗凝治療得到了臨床的重點關注。低分子肝素因可有效降低患者血液黏稠度，改善胎盤供血狀態(tài)，從而促進胎兒發(fā)育，且無明顯不良反應，近年來被廣泛應用于臨床抗凝治療中，深受廣大醫(yī)師及患者認可[5～6]。本研究探討低分子肝素聯(lián)合硫酸鎂治療重度子癇前期伴胎兒生長受限的臨床價值?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入信陽市平橋區(qū)婦幼保健院于2021 年10 月至2022 年10 月收治的重度子癇前期伴胎兒生長受限患者56 例，隨機分為兩組，各28例。對照組年齡24～38 歲，平均（32.10±4.25）歲；孕周27～34 周，平均（32.56±1.33）周；孕次1～5 次，平均（2.53±1.10）次；產(chǎn)次1～3 次，平均（1.55±0.44）次。聯(lián)合組年齡23～37 歲，平均（32.07±3.75）歲；孕周28～34 周，平均（32.52±1.20）周；孕次1～4 次，平均（2.50±1.02）次；產(chǎn)次1～3 次，平均（1.53±0.39）次。兩組年齡、孕周、孕次及產(chǎn)次等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)信陽市平橋區(qū)婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：符合《婦產(chǎn)科學》[7]中重度子癇前期伴胎兒生長受限診斷標準；單胎妊娠；未伴明確終止妊娠指征；肝腎功能無異常；治療依從性良好；對本研究內(nèi)容知情，自愿參與并簽署知情同意書。（2）排除標準：因病毒感染等造成胎兒畸形者；近期接受過抗凝藥物治療者；對本研究用藥有過敏反應者；有貧血、風疹等合并癥者；有血液系統(tǒng)疾病者。

1.3 治療方法 所有患者行常規(guī)治療：對血壓超過160/110 mm Hg 者，指導其每天服用30 mg 硝苯地平控釋片（國藥準字H20103238）控制血壓，若有必要可靜脈用藥行降壓及鎮(zhèn)靜治療；對于孕周不足34周者，每天靜脈注射10 mg 醋酸地塞米松注射液（國藥準字H51020723），連續(xù)靜脈注射2 d 以促進胎肺成熟；若孕婦伴明顯水腫或低蛋白血癥可補充白蛋白治療；另外，通過靜脈用藥為患者適當補充氨基酸、葡萄糖以及維生素C 等，以保證患者機體營養(yǎng)充足。在此基礎上對照組采用硫酸鎂治療：治療首日快速靜脈滴注5 g 硫酸鎂注射液（國藥準字H41022235），之后每天靜脈滴注15～20 g 并維持此劑量。聯(lián)合組在上述治療基礎上增加低分子肝素鈉治療：低分子肝素鈉注射液（國藥準字HJ20140282）2 000 U 皮下注射，每天1 次。兩組患者均連續(xù)治療1 周。

1.4 觀察指標 （1）胎兒生長指標：治療前后用四維彩超對兩組胎兒頭圍、腹圍、雙頂徑及股骨長度的每周增長情況進行測量。（2）凝血四項指標：治療前后抽取兩組患者外周血，檢測纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、活血部分凝血活酶時間（APTT）。（3）臍血流指標：治療前后用臍動脈血流檢測儀對兩組臍動脈血流進行檢測，記錄其搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）、血流速度峰谷比（S/D）。（4）新生兒預后：比較兩組分娩時胎齡、新生兒體質(zhì)量及新生兒窒息發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS23.0 軟件分析數(shù)據(jù)。胎兒生長指標、凝血四項指標、臍血流指標、分娩時胎齡及新生兒體質(zhì)量以（）表示，行t檢驗；新生兒窒息發(fā)生率以%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胎兒生長指標比較 兩組治療后胎兒頭圍、腹圍、雙頂徑及股骨長度每周增長較治療前提高，且聯(lián)合組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組胎兒每周增長情況比較（mm，）

表1 兩組胎兒每周增長情況比較（mm，）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

股骨長度治療前治療后對照組聯(lián)合組組別n頭圍治療前治療后腹圍治療前治療后雙頂徑治療前治療后28 28 t P 0.62±0.22 0.60±0.18 0.372 0.711 0.74±0.17*0.92±0.25*3.150 0.003 0.83±0.24 0.81±0.19 0.346 0.731 0.95±0.20*1.15±0.28*3.076 0.003 1.73±0.50 1.70±0.43 0.241 0.811 1.98±0.32*2.24±0.35*2.901 0.005 1.76±0.33 1.75±0.26 0.126 0.900 1.93±0.25*2.19±0.40*2.917 0.005

2.2 兩組凝血四項指標比較 兩組治療前FIB、PT、TT、APTT 水平比較無顯著差異（P＞0.05）。聯(lián)合組治療后FIB 水平較治療前及對照組高，PT 較治療前及對照組長（P＜0.05）；聯(lián)合組治療后TT、APTT水平，對照組治療后FIB、PT、TT、APTT 水平與治療前比較無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組凝血四項指標比較（）

表2 兩組凝血四項指標比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

APTT（s）治療前治療后對照組聯(lián)合組組別nFIB（g/L）治療前治療后PT（s）治療前治療后TT（s）治療前治療后28 28 t P 2.30±0.57 2.23±0.60 0.448 0.656 2.53±0.70 3.02±0.58*2.852 0.006 10.67±1.22 10.75±1.13 0.255 0.800 11.04±1.45 12.22±1.26*3.250 0.002 16.13±2.20 16.28±1.98 0.268 0.790 16.57±2.45 16.78±2.10 0.344 0.732 25.89±3.70 25.70±2.97 0.212 0.833 26.75±4.12 26.83±3.67 0.077 0.939

2.3 兩組臍血流指標比較 兩組治療前PI、RI 及S/D 水平相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。聯(lián)合組治療后PI、RI 及S/D 水平較治療前及對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組治療后PI、RI及S/D 水平與治療前相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組臍血流指標比較（）

表3 兩組臍血流指標比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別nPI治療前治療后S/D治療前治療后對照組聯(lián)合組RI治療前治療后28 28 t P 1.07±0.23 1.05±0.17 0.370 0.713 1.01±0.25 0.86±0.21*2.431 0.018 0.71±0.13 0.73±0.15 0.533 0.596 0.66±0.15 0.53±0.15*3.243 0.002 3.11±0.80 3.14±0.72 0.147 0.883 2.92±0.68 2.56±0.53*2.210 0.031

2.4 兩組新生兒預后情況比較 聯(lián)合組分娩時胎齡較對照組長，新生兒體質(zhì)量較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；聯(lián)合組新生兒窒息發(fā)生率較對照組略低，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組新生兒預后情況比較（）

表4 兩組新生兒預后情況比較（）

組別n分娩時胎齡（周）新生兒體質(zhì)量（kg）新生兒窒息[例（%）]對照組聯(lián)合組t/χ2 P 28 28 34.11±1.02 34.87±0.98 2.843 0.006 1.95±0.22 2.09±0.22 2.381 0.021 2（7.14）0（0.00）0.519 0.472

3 討論

子癇前期是一種臨床常見的高危妊娠類型，對母嬰健康威脅極大，血管病變是其主要病理基礎，臨床表現(xiàn)包括全身小血管痙攣、血管內(nèi)凝血等，不僅會對患者多臟器功能造成損害，還會促使胎盤血栓形成，影響胎盤血流灌注及功能，引起胎兒生長受限，不利于新生兒預后[8～9]。近年來，隨著人們生活水平及對出生人口質(zhì)量要求的不斷提高，臨床上對于重度子癇前期伴胎兒生長受限的重視程度也明顯提升，采取何種手段來改善胎盤微循環(huán)狀態(tài)，以促進胎兒生長發(fā)育成為臨床研究的一大熱點。

硫酸鎂作為近年來臨床治療子癇前期的常用藥，具有降壓、緩解血管痙攣等多種作用，但其治療重度子癇前期伴胎兒生長受限的效果較為有限[10]。肝素屬于一種具有復雜結(jié)構(gòu)的糖胺聚糖類物質(zhì)，也是臨床廣泛應用的抗凝劑，不僅可有效下調(diào)血脂水平，抑制血小板聚集，避免內(nèi)源性凝血，還可有效抑制血管收縮，在一定程度上下調(diào)血液黏稠度，發(fā)揮改善胎盤血供狀態(tài)、促進胎兒生長發(fā)育的作用，但其也會引起出血、過敏、血小板減少等不良反應[11]。低分子肝素是由普通肝素經(jīng)解聚制成的一類分子量較低的肝素，由于其分子量較小，組分相對均一，經(jīng)皮下注射后，不僅可發(fā)揮普通肝素的抗凝作用，而且吸收較普通肝素更快且更規(guī)則，生物利用度高達90%，同時其還具有出血等副作用少、半衰期長及無須實驗室監(jiān)測等多種優(yōu)點，更適用于妊娠期治療[12]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療后胎兒頭圍、腹圍、雙頂徑及股骨長度的每周增長較對照組高；聯(lián)合組治療后FIB 水平較對照組高，PT 較對照組更長；聯(lián)合組治療后PI、RI、S/D 水平較對照組低，與黃江萍等[13～14]的研究結(jié)果趨同。這也證實了在硫酸鎂基礎上增加低分子肝素治療重度子癇前期伴胎兒生長受限患者有助于減輕患者血液高凝狀態(tài)，改善胎盤血供，進一步促進胎兒生長。究其原因主要與低分子肝素可通過抗凝效應來降低患者血液黏稠度有關。

臨床發(fā)現(xiàn)，重度子癇前期伴胎兒生長受限在一定程度上增加了胎兒心功能發(fā)育不全及死亡風險，所以通過臨床治療來延長孕周，從而降低相關不良事件的發(fā)生率，改善新生兒預后有重要意義[15]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組分娩時胎齡較對照組長，新生兒體質(zhì)量較對照組高；聯(lián)合組新生兒窒息發(fā)生率較對照組略低。提示采用低分子肝素聯(lián)合硫酸鎂治療重度子癇前期伴胎兒生長受限對于改善新生兒預后有重要作用。

綜上所述，將低分子肝素聯(lián)合硫酸鎂應用于重度子癇前期伴胎兒生長受限治療中可有效緩解母體血液高凝狀態(tài)，改善胎盤微循環(huán)狀態(tài)，促進胎兒生長，改善新生兒預后。