陳揚祺 黃堃 周榕梅

（福建省福州市馬尾區(qū)馬尾鎮(zhèn)衛(wèi)生院 福州 350015）

隨著人們飲食、生活習慣不斷發(fā)生變化，再加上外部環(huán)境的改變，我國慢性病發(fā)生率不斷升高。糖尿病是全球較為常見的一種慢性病，該病不能治愈，患者需要終身用藥控制血糖，從而有效延緩疾病進展，減少并發(fā)癥的發(fā)生[1]。臨床中，糖尿病主要是以2 型糖尿病為主。肥胖與糖尿病之間存在極大的聯(lián)系，2型糖尿病患者大部分都伴有肥胖癥狀，臨床能否采用合理方案控制血糖，直接關(guān)系到患者預后。臨床主要選擇二甲雙胍或磺脲類藥物進行治療，但對于2型糖尿病伴肥胖患者來說，長期使用西藥會導致耐藥性，不僅會導致不良反應(yīng)明顯增加，而且血糖控制效果也會降低[2]。針對上述問題，臨床開始嘗試從中醫(yī)角度開展研究，希望通過中醫(yī)方案解決西藥耐藥性問題，同時避免治療過程中發(fā)生嚴重不良反應(yīng)[3]。本研究探討加味苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合二甲雙胍治療2 型糖尿病伴肥胖的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院門診2022 年1～10 月收治的2 型糖尿病伴肥胖患者46 例作為研究對象。納入標準：滿足2 型糖尿病診斷標準，體質(zhì)量高于正常范圍20%以上；對本研究內(nèi)容知情，自愿參與并簽署知情同意書；能夠配合本研究。排除標準：參與研究前2 周內(nèi)服用過與本研究有關(guān)的藥物者；合并腦、心、腎等臟器嚴重疾病者；存在精神障礙、交流溝通障礙者；治療依從性不佳者。采用隨機分組法將患者分為兩組，每組23 例。對照組男17 例，女6 例；年齡54～73 歲，平均（64.32±8.15）歲；病程2～11 年，平均（5.28±3.15）年。觀察組男16 例，女7 例；年齡53～74 歲，平均（64.55±8.18）歲；病程3～11 年，平均（5.37±3.13）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組根據(jù)患者實際情況，給予針對性健康教育、生活起居指導，包括飲食指導、規(guī)律起居、適量運動等。告知患者用藥的方法、劑量，用藥可能存在的不適癥狀、不良反應(yīng)。耐心、細致解答患者提出的問題。在此基礎(chǔ)上，應(yīng)當反復強調(diào)患者需要嚴格遵醫(yī)囑用藥，即便血糖控制平穩(wěn)的情況下，患者也不能隨意更改劑量或者自行停藥?；颊呙咳諗z入糖的占比為總熱量的50%～60%，蛋白質(zhì)占比為20%左右，脂肪占比為30%左右。指導患者使用《食品交換表》的具體方法，讓患者根據(jù)自身飲食習慣對食物進行合理的計算，以此來調(diào)整具體的飲食。每日三餐后進行20～30 min 的散步，同時可以參與一些自己喜歡的運動，如慢跑、自行車、跳舞、游泳、太極等，運動應(yīng)當以不疲勞為最佳狀態(tài)。對照組單用二甲雙胍（國藥準字H32020210）治療，每次0.5 g，每日3 次。觀察組在對照組基礎(chǔ)上輔以加味苓桂術(shù)甘湯治療。方劑組成：茯苓20 g、桂枝12 g、白術(shù)10 g、葛根15 g、枳殼12 g、陳皮6 g、薏苡仁30 g、澤瀉10 g、佩蘭10 g、法半夏9 g、竹茹10 g、五爪龍30 g、炙甘草6 g。水煎服，每日1 劑，分早晚進服，每次250 ml。兩組均治療4 周。

1.3 觀察指標 對比兩組治療后空腹血糖（FPG）、餐后2 h 血糖（2 h PG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平，臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生情況。臨床療效判斷標準根據(jù)文獻[4]擬定：顯效，血糖相較于治療前降低，幅度高于75%；有效，血糖相較于治療前明顯降低，幅度50%～75%；無效，相較于治療前血糖降低幅度未達到50%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料用（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖指標對比 觀察組治療后血糖指標FPG、2 h PG、HbA1c 水平低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血糖指標對比（）

表1 兩組血糖指標對比（）

組別n FPG（mmol/L） 2 h PG（mmol/L） HbA1c（%）對照組觀察組23 23 t P 9.23±2.25 5.45±1.13 15.431 0.000 10.63±2.32 7.86±1.23 18.057 0.000 8.34±1.43 6.45±1.32 7.107 0.000

2.2 兩組臨床療效對比 觀察組治療總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效對比

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，無顯著性差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比

3 討論

根據(jù)近年來世界范圍內(nèi)流行病學資料可知，2型糖尿病患者發(fā)病率較高，而大部分2 型糖尿病患者都往往合并不同程度代謝綜合征，包括腹型肥胖、高脂血癥、高血壓等。而從這些代謝綜合征的發(fā)病機制來看，均能夠歸結(jié)到胰島素抵抗，即胰島素抵抗屬于上述疾病的共同危險誘因。2 型糖尿病的發(fā)生，主要是因為多種因素所導致的胰島素作用缺陷或者分泌缺陷。因為胰島素抵抗，使得2 型糖尿病患者出現(xiàn)脂質(zhì)代謝紊亂，發(fā)生甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白等明顯升高[5～6]。脂質(zhì)是針對人體信號通路進行調(diào)節(jié)的主要因子，大部分生化反應(yīng)當中均能夠看到脂質(zhì)的參與，而脂質(zhì)代謝紊亂的發(fā)生則會進一步加劇胰島素抵抗，這就導致糖脂代謝紊亂呈現(xiàn)為互相影響、互相依存的狀態(tài)[7～8]。根據(jù)最新的學術(shù)研究可知，胰島素抵抗極有可能與患者自身慢性持續(xù)性炎癥之間存在關(guān)聯(lián)，同時有研究提出在2 型糖尿病治療過程中進行適當?shù)目寡字委熤С?，能夠在一定程度上改善胰島素抵抗，對血糖的控制、病程延緩具有重要的現(xiàn)實意義[9]。肥胖與糖尿病之間存在極大的聯(lián)系，2型糖尿病患者中大部分都伴有肥胖癥狀，2 型糖尿病伴肥胖患者往往都會存在顯著的糖脂代謝紊亂，TG、低密度脂蛋白、FPG、HbA1c 等都明顯超過正常水平[10]。因此，對于2 型糖尿病伴肥胖患者來說，能夠糾正糖脂代謝紊亂就成為臨床治療的關(guān)鍵所在。根據(jù)現(xiàn)代學術(shù)研究來看，西藥治療2 型糖尿病伴肥胖患者，通過降糖調(diào)脂的方式來調(diào)整患者糖脂代謝紊亂，盡管能夠在一定程度上改善患者臨床癥狀，但長期用藥會出現(xiàn)嚴重的耐藥性問題，整體效果不夠理想[11～12]。二甲雙胍是臨床治療2 型糖尿病的常用藥物，但長時間使用二甲雙胍往往難以獲得理想的效果，加大治療劑量則會引發(fā)腹瀉、腹痛、嘔吐等癥狀。對于上述問題，臨床開始重視中醫(yī)治療的優(yōu)勢，越來越多專家學者提出采用中西醫(yī)結(jié)合治療方案鞏固臨床治療效果，同時避免長期使用西藥存在的耐藥性問題[13]。

2 型糖尿病伴肥胖歸屬于中醫(yī)學“消渴、脾癉”等范疇。肥胖會導致內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。近年來的“熱毒”假說，認為人體內(nèi)部存在的毒是包含多個源頭的。日常飲食中食用大量油膩辛辣食物，脾胃會面臨嚴重的負擔，最終發(fā)生運化功能失調(diào)，津液代謝也會發(fā)生失調(diào)。由于水液在人體中無法穩(wěn)定代謝，這個過程中會引發(fā)痰濁，痰濁郁久化熱，最終演變?yōu)闊岫?，七情失調(diào)，氣郁化火轉(zhuǎn)變?yōu)榛鸲?，氣滯血瘀成瘀毒。具體來說，生活中飲食不節(jié)，大量食用肥甘厚膩，再加上長時間久坐，缺乏運動，引發(fā)脾胃運化失司，津液不行，膏粱之氣無法正常傳輸，長此以往導致郁熱內(nèi)生，最終引發(fā)消渴癥狀[14]。根據(jù)近年來的學術(shù)研究可知，2 型糖尿病伴肥胖患者主要集中表現(xiàn)為痰濕體質(zhì)，臨床治療需要針對痰濕狀態(tài)進行有效調(diào)整。因此，本研究提出采用加味苓桂術(shù)甘湯治療。觀察組治療總有效率95.65%明顯高于對照組65.22%，提示加味苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合二甲雙胍應(yīng)用于2 型糖尿病伴肥胖患者的治療可有效改善血糖水平，提高治療效果。究其原因在于，加味苓桂術(shù)甘湯具有運化痰濕、健脾益氣、消胖減肥之功，與二甲雙胍聯(lián)合使用可充分發(fā)揮中西醫(yī)治療方案的優(yōu)勢，有效改善血糖、提高療效。方中茯苓為君藥，能夠發(fā)揮祛痰化飲、健脾滲濕的功效；桂枝、炙甘草、五爪龍、白術(shù)為臣藥，共同發(fā)揮健運脾胃、甘溫益氣、布津化液的功效，能夠有效解決痰濕問題；竹茹、佩蘭、法半夏、薏苡仁、澤瀉為佐藥，能夠發(fā)揮宣上、暢中、滲下的作用，針對患者三焦水道進行有效地調(diào)和，患者體內(nèi)的濕濁之氣能夠在三焦順利分消；葛根、枳殼、陳皮為使藥，能夠發(fā)揮生津止渴、導滯化痰的功效。全方主要從2 型糖尿病伴肥胖患者存在的痰濕著手，充分發(fā)揮運化痰濕、健脾益氣的作用，同時能夠針對三焦進行調(diào)整，有效改善患者臨床癥狀。通過加味苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合二甲雙胍方案，能夠?qū)⒅形麽t(yī)治療的優(yōu)勢充分發(fā)揮出來，有效鞏固臨床治療效果的同時，兼顧臨床治療的安全性[15]。

根據(jù)現(xiàn)代藥理學相關(guān)研究可知，苓桂術(shù)甘湯不但可以對骨骼肌葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白-4 的表達進行有效抑制，同時還能夠?qū)θ梭w內(nèi)臟中脂肪組織相關(guān)脂肪因子進行調(diào)節(jié)，包括過氧化物酶體增殖物激活受體γ、內(nèi)脂素、脂聯(lián)素、瘦素、游離脂肪酸等，使得2型糖尿病患者存在的胰島素抵抗、糖脂代謝紊亂得以有效改善。 苓桂術(shù)甘湯還能夠?qū)θ梭wPI3K-AKT/mTOR-S6K1/AMPK-PGC-1α 通路進行有效調(diào)節(jié)，以此來有效改善炎癥反應(yīng)、糖脂代謝等指標，如致炎因子、白細胞介素-6、游離脂肪酸、低密度脂蛋白、TG、總膽固醇、空腹胰島素、FPG 等。由此可以看出，苓桂術(shù)甘湯能夠通過多元化機制，全面促進患者血液中糖脂代謝指標改善，最終達成調(diào)節(jié)胰島素抵抗、糖脂代謝紊亂目標。

加味苓桂術(shù)甘湯具有溫陽利水的功效，可用于腎臟疾病的輔助治療，有助于降低腎功能不全的發(fā)生風險。因此，理論上加味苓桂術(shù)甘湯可降低2 型糖尿病伴肥胖患者不良反應(yīng)發(fā)生率。但本研究結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組相當（P＞0.05），可能與本研究樣本數(shù)量過少等因素有關(guān)，需擴大樣本量進一步研究論證。綜上所述，加味苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合二甲雙胍治療能夠顯著提高2 型糖尿病伴肥胖患者的療效，改善血糖水平，安全性較高。