夏友華

（福建省廈門市集美區(qū)杏林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 廈門 361000）

糖尿病是一種臨床常見的慢性代謝性疾病，以長期高血糖為主要臨床特征，若未能有效控制血糖，可引發(fā)糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急性并發(fā)癥，還可能導(dǎo)致大血管病變，進(jìn)而引發(fā)心肌梗死、腦梗死等[1～2]。糖尿病屬終身性疾病，積極采取治療的同時(shí)也應(yīng)給予有效的護(hù)理干預(yù)?，F(xiàn)階段，臨床常規(guī)糖尿病護(hù)理模式較為單一，已無法滿足患者需求。近年來，廈門市以急性病、慢性病分級治療為切入點(diǎn)，著重打造三師共管的綜合護(hù)理模式，即?？漆t(yī)師、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)師、健康管理師之間相互協(xié)作對患者進(jìn)行多角度、全方位的管理與照護(hù)[3～4]。本研究選取本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的糖尿病患者為研究對象，觀察基于三師共管的綜合護(hù)理模式的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2018 年1～3 月收治的100 例糖尿病患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組。研究組50 例，男、女分別為26 例、24例；學(xué)歷：小學(xué)至高中、大專及以上分別為29 例、21例；年齡54～76 歲，平均（66.35±4.36）歲；體質(zhì)量指數(shù)22～30 kg/m2，平均（25.43±2.17）kg/m2；病程1～9年，平均（5.12±2.14）年；總膽固醇4.1～6.9 mmol/L，平均（5.48±0.61）mmol/L；甘油三酯0.9～2.4 mmol/L，平均（1.74±0.42）mmol/L。對照組50 例，男、女分別為28 例、22 例；學(xué)歷：小學(xué)至高中、大專及以上分別為31 例、19 例；年齡54～74 歲，平均（66.11±5.22）歲；體質(zhì)量指數(shù)21～29 kg/m2，平均（25.54±2.24）kg/m2；病程1～10 年，平均（5.31±2.28）年；總膽固醇3.9～6.8 mmol/L，平均（5.52±0.57）mmol/L；甘油三酯0.8～2.5 mmol/L，平均（1.69±0.46）mmol/L。兩組一般資料比較，均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）長期居住于杏林街道（＞1 年）；（3）對本研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書；（4）年齡50～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤、嚴(yán)重精神疾病或意識障礙；（2）合并嚴(yán)重腎功能不全；（3）正在參加其他臨床試驗(yàn)；（4）中途失訪。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理。發(fā)放健康手冊，教會患者正確使用藥物，囑咐患者保持低鹽飲食，以富含纖維素的粗糧為主，減少細(xì)糧攝入量；每天進(jìn)行30～60 min 有氧運(yùn)動(dòng)，每周運(yùn)動(dòng)4～5 d。連續(xù)干預(yù)3年。

1.3.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上采用基于三師共管的綜合護(hù)理模式。組建由三級醫(yī)院專科醫(yī)師1 名、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)師1 名、健康管理師1 名的三師共管團(tuán)隊(duì)，為社區(qū)糖尿病患者制定針對性、連續(xù)性的綜合護(hù)理措施。?？漆t(yī)師依據(jù)患者個(gè)體情況明確治療方案；社區(qū)全科醫(yī)師執(zhí)行治療方案；健康管理師定期對患者進(jìn)行隨訪、健康生活方式管理。具體綜合護(hù)理內(nèi)容：（1）組建微信病友群，三師共管團(tuán)隊(duì)每月2 次在群中分享糖尿病疾病相關(guān)知識及注意事項(xiàng)，并隨時(shí)解答患者在疾病治療過程中所遇到的問題。（2）制定隨訪表，內(nèi)容包括身高、體質(zhì)量、空腹血糖、心率、腹圍、用藥、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)等情況，按照每月1 次的頻率，采用電話或上門的方式對患者進(jìn)行隨訪，并按照要求填寫隨訪表，以了解患者病情變化。根據(jù)患者填寫情況調(diào)整用藥方案，并提醒患者合理飲食、適度運(yùn)動(dòng)。（3）自我監(jiān)測，健康管理師教會患者學(xué)會自我監(jiān)測病情，要求患者至少每周1 次檢測空腹血糖、餐后2 h 血糖情況，若空腹血糖高于7.0 mmol/L 或餐后2 h 血糖高于11.1 mmol/L，則及時(shí)告知醫(yī)師，調(diào)整用藥方案。連續(xù)干預(yù)3 年。

1.4 觀察指標(biāo) （1）血糖：采集兩組干預(yù)前、干預(yù)3年時(shí)空腹靜脈血及餐后2 h 靜脈血各3 ml，采用血糖儀（歐姆龍215 型）檢測空腹血糖及餐后2 h 血糖水平；采用高效液相色譜測定糖化血紅蛋白水平。（2）自我管理行為能力：采用糖尿病自我管理行為量表（SDSCA）[6]評估兩組干預(yù)前、干預(yù)3 年時(shí)自我管理行為能力，該量表包含飲食管理（4 個(gè)條目）、運(yùn)動(dòng)管理（2 個(gè)條目）、血糖管理（2 個(gè)條目）、足部管理（2個(gè)條目）、用藥管理（1 個(gè)條目）、健康行為管理（1 個(gè)條目）6 個(gè)維度，共12 個(gè)條目，評價(jià)患者過去7 d 內(nèi)自我管理行為狀況，每個(gè)條目0～7 分，評分范圍0～84 分，評分與自我管理行為能力呈正比（評分高自我管理行為能力好）。（3）并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄兩組干預(yù)期間糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷、糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變等并發(fā)癥發(fā)生情況。（4）再住院率：統(tǒng)計(jì)兩組再住院情況，并計(jì)算其再住院率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 軟件分析數(shù)據(jù)。血糖、自我管理行為能力等計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)；并發(fā)癥發(fā)生率、再住院率等計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前、 干預(yù)3 年時(shí)SDSCA 各維度評分比較 干預(yù)前，兩組SDSCA 中飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、血糖管理評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3 年時(shí)，兩組SDSCA 各維度評分均高于干預(yù)前，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前、干預(yù)3 年時(shí)SDSCA 各維度評分比較（分，）

表1 兩組干預(yù)前、干預(yù)3 年時(shí)SDSCA 各維度評分比較（分，）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

組別n飲食管理干預(yù)前干預(yù)3 年時(shí)血糖管理干預(yù)前干預(yù)3 年時(shí)研究組對照組運(yùn)動(dòng)管理干預(yù)前干預(yù)3 年時(shí)50 50 t P 16.52±2.36 16.73±2.51 0.431 0.667 23.75±2.04*20.18±2.42*7.976 0.000 7.93±1.86 8.02±1.91 0.239 0.812 11.43±1.28*10.19±1.17*5.056 0.000 6.28±1.09 6.17±1.13 0.495 0.621 10.98±1.16*9.24±1.22*7.309 0.000健康行為管理干預(yù)前干預(yù)3 年時(shí)研究組對照組組別n足部管理干預(yù)前干預(yù)3 年時(shí)用藥管理干預(yù)前干預(yù)3 年時(shí)50 50 t P 6.96±1.42 7.08±1.37 0.430 0.668 10.73±1.84*9.62±1.53*3.280 0.001 4.85±0.92 4.69±0.86 0.898 0.371 6.12±0.59*5.68±0.71*3.370 0.001 3.14±1.08 3.21±1.13 0.317 0.752 5.22±0.96*4.39±1.14*3.938 0.000

2.2 兩組干預(yù)前、干預(yù)3 年時(shí)血糖水平比較 干預(yù)前，兩組各項(xiàng)血糖指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3 年時(shí)，兩組各項(xiàng)血糖指標(biāo)均較干預(yù)前顯著降低，且研究組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前、干預(yù)3 年時(shí)血糖水平比較（）

表2 兩組干預(yù)前、干預(yù)3 年時(shí)血糖水平比較（）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

組別n空腹血糖（mmol/L）干預(yù)前干預(yù)3 年時(shí)糖化血紅蛋白（%）干預(yù)前干預(yù)3 年時(shí)研究組對照組餐后2 h 血糖（mmol/L）干預(yù)前干預(yù)3 年時(shí)50 50 t P 7.97±0.79 8.01±0.72 0.265 0.792 5.88±0.64*6.37±0.71*3.625 0.001 13.91±1.46 14.03±1.52 0.403 0.688 10.06±0.94*10.93±1.14*4.163 0.000 10.24±1.58 10.17±1.63 0.218 0.828 6.62±0.83*7.28±0.90*3.812 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（2.00%vs 14.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組再住院情況比較 研究組再住院率較對照組低（6.00%vs 24.00%）（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組再住院情況比較[例（%）]

3 討論

糖尿病是由胰島素生物作用障礙或胰島素缺乏所致的慢性代謝綜合征，若未能有效控制血糖，可引起多種并發(fā)癥[7]。限于當(dāng)前醫(yī)療水平，糖尿病仍無法完全治愈，僅可通過控制高血糖及相關(guān)代謝紊亂以消除病癥，同時(shí)預(yù)防或延緩并發(fā)癥的發(fā)生。除藥物治療外，糖尿病患者自我管理、健康行為等也是疾病能否有效控制的關(guān)鍵[8]。

常規(guī)糖尿病護(hù)理僅能指導(dǎo)患者正確使用藥物及進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理，護(hù)理操作缺乏連續(xù)性、持久性，未能獲得理想護(hù)理效果?；谌龓煿补艿木C合護(hù)理模式是將三級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、慢性病防治及康復(fù)緊密結(jié)合，履行各自職責(zé)、充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，將在醫(yī)院治療后病情穩(wěn)定情況下轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者納入形成網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下，由全科醫(yī)師、健康管理師共同為患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)[9～10]。本研究將基于三師共管的綜合護(hù)理模式應(yīng)用于社區(qū)糖尿病患者，干預(yù)3 年時(shí)，研究組各項(xiàng)血糖水平均低于對照組，可見該護(hù)理模式可有效幫助控制患者血糖及糖化血紅蛋白水平?；谌龓煿补艿木C合護(hù)理模式通過組建微信病友群向患者定期分享疾病相關(guān)知識，提高其對疾病的認(rèn)知程度，促進(jìn)患者積極配合醫(yī)務(wù)人員實(shí)施治療及護(hù)理操作；該護(hù)理模式能夠在長時(shí)間內(nèi)為患者提供針對性、連續(xù)性的健康教育指導(dǎo)，從而獲得顯著干預(yù)效果，促使空腹血糖、糖化血紅蛋白水平顯著改善[11～12]。

糖尿病患者的健康教育屬較難環(huán)節(jié)，大多數(shù)患者執(zhí)行度較低，且容易放棄，需經(jīng)歷一個(gè)長期、反復(fù)督促的過程[13～14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3 年后，研究組SDSCA 各維度評分明顯更高。其原因可能是基于三師共管的綜合護(hù)理模式要求醫(yī)務(wù)人員按照每月1 次的頻率，采用電話或上門的方式對患者進(jìn)行隨訪，詳細(xì)記錄患者身體各參數(shù)，了解病情變化情況，并依據(jù)個(gè)體情況調(diào)整治療方案，同時(shí)對患者存在的不良生活習(xí)慣予以更正教育，促使其改善健康行為。

相關(guān)研究表明，約占50%的老年糖尿病患者可發(fā)生一種或以上并發(fā)癥，嚴(yán)重危害患者健康，同時(shí)也是導(dǎo)致糖尿病患者反復(fù)入院治療的重要原因[15～16]。本研究觀察兩組并發(fā)癥，結(jié)果顯示，采用基于三師共管的綜合護(hù)理模式的糖尿病患者并發(fā)癥發(fā)生率、再次住院率更低。其原因可能是基于三師共管的綜合護(hù)理模式還要求健康管理師教會患者自我監(jiān)測病情，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)師進(jìn)而采取對應(yīng)處理方案，有效避免病情持續(xù)惡化，達(dá)到預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的效果，避免患者反復(fù)入院[17～18]。

綜上所述，基于三師共管的綜合護(hù)理模式可改善社區(qū)糖尿病患者空腹血糖及糖化血紅蛋白水平，降低并發(fā)癥發(fā)生率及再住院率。