王凌燕

（福建省寧德市古田縣醫(yī)院 古田 352200）

后磨牙缺損在口腔科較為常見，是由多種因素共同作用下而引發(fā)的磨牙牙體外形和結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常改變，其缺損程度不同所采用的修復(fù)治療方法也有很大的差異。根管治療（Root Canal Therapy,RCT）在治療牙髓病和根尖周病方面所取得的臨床療效顯著，其對根管系統(tǒng)感染的控制、牙體硬組織破壞的修復(fù)、根尖周病變的預(yù)防及已經(jīng)出現(xiàn)病變的愈合等有著積極的正向影響。但根管治療后會使牙體脆性較大，大幅增加了牙齒折裂風(fēng)險，進(jìn)而給根管治療患者的牙體健康及預(yù)后效果帶來了一定的負(fù)面影響[1～2]。因此根管治療術(shù)后修復(fù)方法的合理選擇與缺損牙體的修復(fù)效果有直接關(guān)系，雖然全冠或樁冠等修復(fù)方法對牙體咬合部位有著較好的保護(hù)效果，但全冠修復(fù)保留下來的牙體組織較少，而根管固定樁會增加牙體出現(xiàn)根裂的可能性[3]。近幾年隨著髓超嵌體修復(fù)在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，其對牙體組織的切除面小，牙體組織原有的解剖結(jié)構(gòu)可大量保留，且具有固定力強(qiáng)、對牙齦組織造成的刺激較弱等優(yōu)勢被廣大醫(yī)生和患者所接受，根據(jù)理化性質(zhì)和生物學(xué)特性的差異性可將其分為兩種不同的髓超嵌體，即納米復(fù)合陶瓷Lava Ultimate 髓超嵌體和Vita TriLuxe髓超嵌體[4]。本研究對根管治療后磨牙缺損患者應(yīng)用Lava Ultimate 髓超嵌體修復(fù)效果及實用價值進(jìn)行深入探討?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年3 月至2021 年4 月在古田縣醫(yī)院接受磨牙缺損根管治療的患者178 例（204 顆磨牙）作為研究對象，按照入院先后順序分為對照組和觀察組，各89 例（102 顆磨牙）。對照組男46 例，女43 例；年齡20～62 歲，平均（31.79±6.26）歲；磨牙缺損：單顆76 例，2 顆13 例；缺損程度：輕度35 顆，中度42 顆，重度25 顆。觀察組男44例，女45 例；年齡21～59 歲，平均（32.08±5.98）歲；磨牙缺損：單顆76 例，2 顆13 例；缺損程度：輕度38顆，中度41 顆，重度23 顆。兩組基線資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（院審字GT2020-028）。納入標(biāo)準(zhǔn)：牙周環(huán)境健康，未出現(xiàn)松動、炎癥等跡象者；根管治療完善者；磨牙位置在后牙位者；側(cè)磨牙完整無缺失，且均為原生牙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：依從性較低，對本研究所采用的修復(fù)方法有抗拒心理者；張口困難、無法達(dá)到正常開口度者；牙體組織缺損面積超過2/3，且存在咬合干擾者；有口腔衛(wèi)生、夜磨牙等不良健康習(xí)慣者。

1.2 材料和設(shè)備 德國西諾德公司生產(chǎn)的Vita TriLuxe 瓷塊（國械注進(jìn)20072630511）、美國3M 公司生產(chǎn)的 Lava Ultimate 瓷塊（國械注進(jìn)20153631165）與Filtek Z350XT 光固化復(fù)合樹脂（國械注進(jìn)20153170485）、美國佛羅里達(dá)電子牙周探針（國械注進(jìn)20122550186）、大塊充填流體樹脂（國械注進(jìn)20143176239）、通用型粘接劑（國械注進(jìn)20163170686）、3M RelyXTMUnicem 通用型自粘接樹脂水門?。▏底⑦M(jìn)20153171151）、BISCO 9.5%全瓷酸蝕劑（國械注進(jìn)20202170169）；牙科修復(fù)體的CAD/CAM 計算機(jī)輔助設(shè)計與輔助制作系統(tǒng)、CEREC AC Bluecam 取像設(shè)備、Milling Units 研磨設(shè)備。

1.3 修復(fù)方法 對照組以Vita TriLuxe 髓超嵌體為修復(fù)方法，觀察組以Lava Ultimate 髓超嵌體為修復(fù)方法。具體方法如下，（1）比色：用比色板與瓷塊、基牙顏色在自然光線下作對比，若難以選到相似牙色可將比色照片發(fā)給加工廠，以便在制作嵌體時能夠合理選擇瓷塊的顏色和亮度。（2）牙體預(yù)備：在根管治療1 周后方可進(jìn)行，采用經(jīng)嚴(yán)格消毒并沖洗干凈的高速金剛砂車針對髓腔內(nèi)的暫封材料進(jìn)行徹底清除，解剖咬合面時要沿牙尖進(jìn)行并均勻留出1.5～2.0 mm 的預(yù)備長度；若相鄰牙體組織厚度超過2 mm且鄰接完整或牙尖處牙體組織寬度超過3 mm，可對近、遠(yuǎn)中邊緣嵴或牙尖進(jìn)行合理、適度保留，牙體預(yù)備采用的是非全覆蓋式，其目的是使牙體和牙髓組織能夠最大限度地保留下來；若髓腔較深用大塊充填流體樹脂將其修平整即可，并用Filtek Z350XT 光固化復(fù)合樹脂將軸壁倒凹修平，軸壁間外展度不超過10°且不低于6°；修復(fù)體頰舌面邊緣采用平面對接形式進(jìn)行常規(guī)設(shè)計，若頰舌側(cè)出現(xiàn)點隙窩溝齲，則需對齲壞處進(jìn)行覆蓋，適當(dāng)延伸修復(fù)體邊緣即可。（3）嵌體制作：采用CEREC AC Bluecam 取像設(shè)備精準(zhǔn)獲取牙體內(nèi)部的象限圖像，修復(fù)體邊緣線的繪制及就位道的確定采用CAD/CAM 計算機(jī)輔助設(shè)計與輔助制作系統(tǒng)完成，并快速制作出與磨牙缺損完美契合的數(shù)字化嵌體；兩組瓷塊均采用Milling Units 研磨設(shè)備進(jìn)行切割、研磨，加工成與磨牙缺損相符合的全瓷嵌體，觀察組選用的是Lava Ultimate髓超嵌體，對照組選用的是Vita TriLuxe 髓超嵌體。（4）試戴、粘接：將臨時嵌體取出并將殘余的流體樹脂清理干凈；修復(fù)體試戴就位后再對外形與鄰接關(guān)系進(jìn)行調(diào)合，對無法完全就位的鄰面可予以適當(dāng)調(diào)磨并拋光。觀察組修復(fù)體用氧化鋁噴砂20 s，表面用酒精棉球進(jìn)行消毒，采用通用型粘接劑黏合齲洞壁、洞緣并光照10 s 進(jìn)行固化；對照組采用BISCO 9.5%全瓷酸蝕劑對修復(fù)體蝕刻60 s，經(jīng)5 min 超聲波清洗消毒并完全干燥后用3M RelyXTMUnicem 通用型自粘接樹脂水門汀粘接修復(fù)體。粘接結(jié)束后兩組均將多余樹脂清理干凈，并對咬合關(guān)系進(jìn)行合理調(diào)磨后拋光。修復(fù)治療結(jié)束后均給予兩組口腔宣教、刷牙指導(dǎo)、注意事項等常規(guī)指導(dǎo)措施。

1.4 觀察指標(biāo) （1）修復(fù)效果。修復(fù)后12 個月檢查并評估兩組患者修復(fù)效果，參照美國公共衛(wèi)生署（USPHS）[5]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定評估指標(biāo)，包括修復(fù)體邊緣密合度、完整度、繼發(fā)齲發(fā)生情況、牙齦環(huán)境及頜牙磨耗情況共5 個臨床修復(fù)評價指標(biāo)，分別對每個指標(biāo)進(jìn)行等級劃分（A 級、B 級和C 級），A 級表示患牙無任何損壞，修復(fù)體完好且使用正常；B 級表示患牙出現(xiàn)局部損害，且經(jīng)簡單治療后修復(fù)體仍可正常使用；C 級表示患牙損壞程度嚴(yán)重?zé)o法保留，需重新制作修復(fù)體。（2）美觀度。分別于修復(fù)前、修復(fù)后12 個月，采用紅色美學(xué)指數(shù)（PES）和白色美學(xué)指數(shù)（WES）[6]對兩組修復(fù)美觀度進(jìn)行評估，PES 包括近中/遠(yuǎn)中齦乳頭、牙槽嵴缺損、牙齦顏色/形態(tài)共5個指標(biāo)；WES 包括修復(fù)體形態(tài)、輪廓、質(zhì)地、顏色、透明度共5 個指標(biāo)。每個指標(biāo)均采用3 級評分法（0～2分），最高分分別為10 分，PES/WES 評分為9 分及以上表示美觀度完美，PES/WES 評分為6～8 分表示美觀度良好，PES/WES 評分低于6 分表示美觀度較差，分?jǐn)?shù)與美觀度成正比。（3）咀嚼效率。分別于修復(fù)前、修復(fù)后12 個月，采用稱重法[7]測定兩組咀嚼效率，將4 g 堅果（花生、瓜子等）在口中以正常頻率咀嚼20 s，到時間將咀嚼的殘渣置于口杯中，隨后漱口并將漱口水吐至放置殘渣的口杯中，口杯加入1 L純凈水并攪拌均勻后靜置，2 min 后用吸管吸取口杯1/3 處5 ml 懸濁液，并將懸濁液靜置1 min，采用紫外可見分光光度計對懸濁液進(jìn)行測定，口杯中剩余殘渣經(jīng)完全過濾、徹底干燥后再對其稱重，并計算咀嚼效率。咀嚼效率=（總量-剩余殘渣）/ 總量×100%。（4）牙齦指標(biāo)。分別于修復(fù)前、修復(fù)后12 個月，采用牙齦指數(shù)（GI）和齦溝出血指數(shù)（SBI）[8]對兩組牙齦指標(biāo)進(jìn)行評價。GI 評分：采用鈍頭牙周探針從結(jié)合上皮進(jìn)入至正常結(jié)締組織冠方對牙齦狀況及出血傾向進(jìn)行觀察，評分標(biāo)準(zhǔn)分為0～3 分，0 分：牙齦無炎癥，健康；1 分：牙齦出現(xiàn)輕微水腫，牙齦顏色雖有變化但不太明顯，探診未發(fā)現(xiàn)出血，炎癥程度為輕度；2 分：牙齦顏色變化及水腫癥狀明顯，探診少量出血，炎癥程度為中度；3 分：牙齦紅腫癥狀加重，出現(xiàn)潰瘍，并伴有自發(fā)性出血，炎癥程度為重度。SBI評分：采用鈍頭牙周探針輕探齦溝并對其出血情況進(jìn)行辨別，評分標(biāo)準(zhǔn)分為0～5 分，0 分：齦緣和齦乳頭形態(tài)、外觀均健康正常；1 分：輕探齦溝后無出血情況，但齦緣和齦乳頭的炎癥程度為輕度；2 分：探診后出血情況呈點狀分布；3 分：探診后輕微出血，且分布于齦溝內(nèi)；4 分：探診后出血明顯并溢出齦溝；5 分：探診后自發(fā)性出血且出血量較多。（5）并發(fā)癥。修復(fù)后12 個月，觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括咬合力弱、牙齒疼痛、牙齦出血、牙齦水腫等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，采用t檢驗。多組間比較采用單因素方差分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組修復(fù)效果比較 修復(fù)后12 個月，兩組修復(fù)體邊緣密合度、修復(fù)體完整度、繼發(fā)齲發(fā)生情況、牙齦環(huán)境對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組頜牙磨耗情況對比，觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組修復(fù)效果比較[顆（%）]

2.2 兩組牙齦指標(biāo)評分比較 修復(fù)前，兩組患者GI、SBI 評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；修復(fù)后12 個月，兩組患者GI、SBI 評分均顯著下降，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組修復(fù)前后牙齦指標(biāo)評分比較（分，）

表2 兩組修復(fù)前后牙齦指標(biāo)評分比較（分，）

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2.3 兩組美觀度評分及咀嚼效率比較 修復(fù)前，兩組PES 評分、WES 評分及咀嚼效率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；修復(fù)后12 個月，兩組PES 評分、WES 評分及咀嚼效率均顯著升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組修復(fù)前后美觀度評分及咀嚼效率比較（）

表3 兩組修復(fù)前后美觀度評分及咀嚼效率比較（）

組別nPES 評分（分）修復(fù)前修復(fù)后咀嚼效率（%）修復(fù)前修復(fù)后觀察組對照組WES 評分（分）修復(fù)前修復(fù)后102 102 t P 6.75±0.39 6.79±0.43 0.696 0.487 9.02±0.62 8.74±0.57 3.358 0.001 6.44±0.25 6.48±0.19 1.287 0.200 8.95±0.59 8.68±0.60 3.241 0.001 0.71±0.18 0.73±0.20 0.751 0.454 1.64±0.38 1.18±0.27 9.966 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 修復(fù)后12 個月，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展和人們美學(xué)理念的不斷提升，根管治療后對仍需修復(fù)的牙齒應(yīng)用嵌體進(jìn)行修復(fù)已成為口腔臨床治療的主要手段[9]。牙體預(yù)備后的髓腔形態(tài)及缺損位置都能夠通過CAD/CAM即刻修復(fù)系統(tǒng)、瓷嵌體及瓷粘接材料來獲取和修復(fù)，并根據(jù)實際試戴情況進(jìn)行合理、適度調(diào)整。若牙體缺損面積超過2/3 且剩余的健康牙體組織較為脆弱時，治療時多以最大限度保留牙體組織并盡可能修復(fù)剩余牙尖和側(cè)壁為目的，而超嵌體修復(fù)形式成為首選[10]。髓超嵌體在對牙釉質(zhì)保留方面具有明顯優(yōu)勢，其牙體黏結(jié)力更強(qiáng)、更穩(wěn)固，邊緣出現(xiàn)微滲漏問題也得以有效解決，使用髓超嵌體進(jìn)行修復(fù)時其距牙齒頸部邊緣的距離較遠(yuǎn)，清潔時也更徹底，同時因粘接劑殘留及微滲而誘發(fā)慢性牙齦炎的可能性大幅度降低。與常規(guī)嵌體相比，髓超嵌體可直接對髓腔固位，外冠與修復(fù)體黏結(jié)所產(chǎn)生的機(jī)械作用黏結(jié)力及鎖結(jié)作用，可有效減少拉應(yīng)力，進(jìn)而降低牙體出現(xiàn)折斷及斷裂的可能[11]。

本研究結(jié)果顯示，修復(fù)后12 個月，觀察組頜牙磨耗情況明顯少于對照組（P＜0.05）；修復(fù)后12 個月，觀察組PES 評分、WES 評分及咀嚼效率高于對照組（P＜0.05）；觀察組GI、SBI 評分低于對照組（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。究其原因，Lava Ultimate 髓超嵌體使用的材料是納米復(fù)合陶瓷，Vita TriLuxe 髓超嵌體使用的材料是多層色長石類玻璃陶瓷，與常規(guī)陶瓷材料相比，兩種不同髓超嵌體所使用的材料彈性模量最接近人牙本質(zhì)，其耐磨性和韌性都有一定的提升，而Lava Ultimate 髓超嵌體所使用的納米復(fù)合陶瓷與玻璃陶瓷相比，納米復(fù)合陶瓷的韌性更好，邊緣密合性及咬合面的吻合度更高，且有著極強(qiáng)的抗機(jī)械性能和抗彎強(qiáng)度，其在切削和使用時出現(xiàn)折斷、崩瓷等的可能性微乎其微，而Vita TriLuxe 髓超嵌體屬于玻璃陶瓷，其脆性低，出現(xiàn)折裂和崩瓷的情況較為普遍[12]，因此Lava Ultimate 髓超嵌體在耐磨方面的優(yōu)勢更明顯，對原生牙的磨耗程度更低，頜牙出現(xiàn)磨耗的情況也更少。此外，Lava Ultimate 髓超嵌體的結(jié)構(gòu)較細(xì)，納米復(fù)合陶瓷顆粒的耐高溫性極強(qiáng)，可塑性高，其嵌體顏色與牙齦生理顏色相似度較高，嵌入時所造成的損傷范圍較小，創(chuàng)口愈合較快，對咀嚼功能及面部美觀的影響較小，符合患者對美觀度的要求，而納米材料有著較好的抗菌功能，給牙齦和牙髓帶來的負(fù)面影響較小，術(shù)后牙齦環(huán)境較好，即使粘接劑出現(xiàn)微滲漏情況也僅限于邊緣，雖有一定的繼發(fā)齲可能性，但輻射范圍較小，因此并發(fā)癥發(fā)生情況如牙齦損傷、牙周腫脹、出血等也相對較少[13～14]。Vita TriLuxe 髓超嵌體所用的材料具有多層色，不同瓷體的色彩需求也各不相同，且同時滿足的難度較大，對修復(fù)體的層次感和美觀度的要求也較嚴(yán)格，同時發(fā)生微滲漏的概率較大，周圍組織受到刺激易導(dǎo)致牙齦水腫、出血等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險增加。這與王丹丹等[15～16]研究結(jié)果一致。

綜上所述，行根管治療后磨牙缺損患者應(yīng)用Lava Ultimate 髓超嵌體進(jìn)行修復(fù)有助于頜牙磨耗情況的減少，美觀度及咀嚼能力明顯提升，牙齦狀況及并發(fā)癥情況明顯改善，遠(yuǎn)期治療獲益優(yōu)勢明顯，實用性價值較高。