丁萌 李晨 沈立

（河南省開封市兒童醫(yī)院外一科 開封 475000）

先天性巨結(jié)腸是臨床常見的一種先天性畸形，其中腸神經(jīng)元缺如或功能異常是引發(fā)該病的常見病因。該病在乙狀結(jié)腸、直腸中較為常見，可累及腸管出現(xiàn)痙攣狹窄，導(dǎo)致腸道無法正常蠕動，腸內(nèi)容物無法正常排出，會在腸道內(nèi)堆積，導(dǎo)致病變近端腸管擴(kuò)張嚴(yán)重，形成巨結(jié)腸改變[1]。先天性巨結(jié)腸臨床以新生兒腸梗阻、頑固性便秘及反復(fù)發(fā)作小腸結(jié)腸炎為主要表現(xiàn)，由于腸道梗阻還會伴有嘔吐、腹部膨隆及腸穿孔等，嚴(yán)重影響患兒的肛門功能及生活質(zhì)量[2～3]。目前，臨床針對先天性巨結(jié)腸的治療主要以手術(shù)方式為主，盡早進(jìn)行手術(shù)治療可改善患兒腸道內(nèi)環(huán)境，且可在最大程度上減少或避免因延誤治療而對生長發(fā)育造成的影響[3]。以往多采用經(jīng)腹手術(shù)的方式對先天性巨結(jié)腸患兒進(jìn)行治療，但由于該方式造成的創(chuàng)傷較大且術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險較高，無法成為臨床治療首選方案[4]。隨著近年來腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下經(jīng)肛門改良Soave 術(shù)成為近年來先天性巨結(jié)腸的主要手術(shù)手段之一，其具有微創(chuàng)、效果好、術(shù)后并發(fā)癥少等特點被廣大醫(yī)患所接受[5]。鑒于此，本研究分析小兒先天性巨結(jié)腸手術(shù)治療中腹腔鏡經(jīng)肛門改良Soave 術(shù)的應(yīng)用優(yōu)勢。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月至2021 年1 月開封市兒童醫(yī)院收治的80 例先天性巨結(jié)腸患兒作為研究對象，按簡單隨機(jī)化法分為對照組與研究組，各40 例。對照組男28 例，女12 例；年齡3 個月至2歲，平均年齡（0.63±0.21）歲；臨床分型：普通型20例，長段型7 例，短段型13 例。研究組男25 例，女15 例；年齡3 個月至2 歲，平均年齡（0.68±0.20）歲；臨床分型：普通型22 例，長段型8 例，短段型10例。兩組一般資料比較均衡性良好（P＞0.05）。本研究經(jīng)開封市兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理字201800367 號）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《先天性巨結(jié)腸的診斷及治療專家共識》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合手術(shù)適應(yīng)證，擇期接受手術(shù)治療；年齡≥3 個月；患兒家屬均簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他臟器功能不全者；伴有急慢性感染性疾病者；合并其他消化道疾病者；合并其他先天性疾病者。

1.3 治療方法 兩組在術(shù)前均完善相關(guān)檢查（凝血四項、肝腎功能、心電圖等），術(shù)前維持水電解質(zhì)平衡，并糾正營養(yǎng)不良及低蛋白血癥等。

1.3.1 對照組 行傳統(tǒng)開腹Soave 術(shù)治療。于全麻下進(jìn)行手術(shù)，于左下腹確定切口位置，開腹后將直腸結(jié)腸拖出，采用后縱行劈開直腸背側(cè)，至齒狀線處停止。將直腸結(jié)腸按照前高后低切除后，行肛門吻合術(shù)。常規(guī)游離直腸與結(jié)腸，將直腸結(jié)腸套疊取出肛門外，縱行劈開直腸背側(cè)至齒狀線處，予以直腸結(jié)腸切除后，進(jìn)行肛門吻合。

1.3.2 研究組 接受經(jīng)肛門改良Soave 術(shù)進(jìn)行治療。常規(guī)插管全麻及硬膜外麻醉，術(shù)前留置胃管及尿管。選擇頭低腳高仰臥位，氣腹針進(jìn)針臍下1 cm 左右，注入二氧化碳（CO2）氣體建立氣腹，維持壓力8～10 mm Hg。根據(jù)患兒具體情況在上腹建立3～4 個5 mm 左右切口并放置Trocar；行漿肌層活檢確定病變腸管的范圍并對其進(jìn)行游離，前方至腹膜折返，后方至直腸后壁下2 cm 處。之后協(xié)助患兒更換為截石位，使用窺肛鏡擴(kuò)張肛門，于肛門皮膚處縫8 根牽引線并暴露直腸。將9 g/L 腎上腺素鹽水（1:200 000）經(jīng)直腸黏膜下進(jìn)行注射，在直腸齒狀線將直腸黏膜予以切除（半徑為0.5 cm）。于切口近端，縫10 根放射狀牽引線，向下牽引分離直腸黏膜與肌鞘，環(huán)切直腸肌鞘后將病變的結(jié)腸拖出予以切除，尖端吻合正常結(jié)腸與齒狀線直腸切緣，并重建氣腹。在確認(rèn)未出現(xiàn)活動性出血及腸扭轉(zhuǎn)后將切口關(guān)閉。

1.4 觀察指標(biāo) （1）圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院時間。（2）肛腸壓力。于術(shù)前及術(shù)后3 個月采用胃腸道功能檢測儀對兩組肛管靜息壓與肛管收縮壓進(jìn)行檢測，重復(fù)3 次取平均值作為最終結(jié)果。（3）炎癥因子。收集兩組手術(shù)前后空腹靜脈血5 ml，以1 500 r/min 離心10 min 后，取上清液保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平。（4）肛門功能與生存質(zhì)量評分。于術(shù)前及術(shù)后3 個月采用Krickenbeck 量表評估兩組肛門功能，量表共7 項內(nèi)容，以0～2 分3 級評分制記分，得分越高則肛門功能越好。采用兒童生存質(zhì)量普適性核心量表（PedsQL4.0）評估兩組生活質(zhì)量，量表包含23個條目，以0～4 分記分，轉(zhuǎn)換為0～100 分，得分越高則表示生存質(zhì)量越高。（5）并發(fā)癥。統(tǒng)計兩組術(shù)后尿潴留、肛門狹窄、污糞、感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)。圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、炎癥因子、肛門功能與生存質(zhì)量評分等計量資料以（）表示，采用t檢驗；并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比 研究組手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間及住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比（）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比（）

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2.2 兩組炎癥因子水平對比 術(shù)后，兩組IL-6、CRP 水平均升高（P＜0.05），但研究組術(shù)后IL-6、CRP 水平低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后炎癥因子水平對比（）

表2 兩組手術(shù)前后炎癥因子水平對比（）

注：與本組術(shù)前相比，*P＜0.05。

CRP（mg/L）術(shù)前術(shù)后對照組研究組組別nIL-6（ng/L）術(shù)前術(shù)后40 40 t P 4.57±0.62 4.74±0.70 1.150 0.254 21.45±2.86*10.75±1.67*20.433 0.000 7.44±0.63 7.51±0.61 0.505 0.615 62.58±15.36*29.84±5.37*12.726 0.000

2.3 兩組肛腸壓力對比 術(shù)后3 個月，兩組肛管靜息壓、肛管收縮壓水平均降低，且研究組低于對照組低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后肛腸壓力對比（）

表3 兩組手術(shù)前后肛腸壓力對比（）

注：與本組術(shù)前相比，*P＜0.05。

肛管收縮壓（mm Hg）術(shù)前術(shù)后3個月對照組研究組組別n肛管靜息壓（kPa）術(shù)前 術(shù)后3個月40 40 t P 9.72±2.45 9.64±2.52 0.144 0.886 6.83±1.64*5.24±0.88*5.403 0.000 286.47±82.75 282.65±80.48 0.209 0.835 197.63±52.81*164.37±46.63*2.986 0.004

2.4 兩組肛門功能與生活質(zhì)量對比 術(shù)后3 個月，兩組Krickenbeck 量表、PedsQL4.0 評分均升高，且研究組高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后肛門功能與生活質(zhì)量評分對比（分，）

表4 兩組手術(shù)前后肛門功能與生活質(zhì)量評分對比（分，）

注：與本組術(shù)前相比，*P＜0.05。

組別nKrickenbeck 量表術(shù)前術(shù)后3個月PedsQL4.0 評分術(shù)前術(shù)后3個月對照組研究組40 40 t P 2.11±0.59 2.09±0.54 0.158 0.875 5.04±1.05*5.94±1.13*3.690 0.000 37.21±6.83 38.65±5.77 1.316 0.312 74.63±10.18*82.63±8.80*3.760 0.000

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 研究組并發(fā)癥發(fā)生率（5.00%）低于對照組（22.50%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

先天性巨結(jié)腸被認(rèn)為與多基因遺傳與環(huán)境因素共同作用所致，神經(jīng)細(xì)胞遷移發(fā)育過程停頓會導(dǎo)致遠(yuǎn)端腸道神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如，引起腸管持續(xù)痙攣、功能性腸梗阻，繼而導(dǎo)致近端結(jié)腸繼發(fā)擴(kuò)張[7]。隨著病情的進(jìn)展，先天性巨結(jié)腸患兒可出現(xiàn)胎便排出延緩、頑固性便秘及腹脹等表現(xiàn)，且可伴有小腸結(jié)腸炎、腸穿孔等癥狀，導(dǎo)致患兒營養(yǎng)不良及發(fā)育遲緩，甚至出現(xiàn)休克，威脅患兒的生命健康[8]。

手術(shù)作為目前治療先天性巨結(jié)腸患兒的主要手段之一，可將病變部位予以切除，從而恢復(fù)腸道正常蠕動，改善臨床癥狀，利于患兒的生長發(fā)育。傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖可切除病變段結(jié)腸，但由于手術(shù)切口相對較大，加之患兒機(jī)體功能臟器發(fā)育尚未完全，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高，不利于預(yù)后恢復(fù)，且存在瘢痕影響美觀[9]。隨著近年來腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用，腹腔鏡經(jīng)肛門改良Soave 術(shù)已成為治療先天性巨結(jié)腸的首選方式之一，該術(shù)式無須進(jìn)行開腹，不會對骶前神經(jīng)叢造成損傷，可最大程度降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間及住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組（P＜0.05），提示腹腔鏡經(jīng)肛門改良Soave 術(shù)可縮短手術(shù)及預(yù)后恢復(fù)時間，減少出血量。分析原因可能是腹腔鏡經(jīng)肛門改良Soave 術(shù)可在腹腔鏡直視下對病變的結(jié)腸段進(jìn)行游離，操作更為簡便；此外，腹腔鏡經(jīng)肛門改良Soave 術(shù)無須進(jìn)行開腹及盆腔的分離，利用超聲刀可減少術(shù)中的出血及結(jié)扎血管的操作，縮短了手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量[10]。本研究結(jié)果還顯示，研究組術(shù)后3 個月肛管靜息壓、肛管收縮壓水平均低于對照組（P＜0.05），表明腹腔鏡經(jīng)肛門改良Soave 術(shù)可維持肛門內(nèi)括約肌的功能與形態(tài)，改善肛腸壓力。這可能是傳統(tǒng)開腹Soave 術(shù)需要在齒狀線上將黏膜及黏膜下層切開，而肛門內(nèi)括約肌有部分位于齒狀線上方，該處肛管黏膜存在豐富的感覺神經(jīng)末梢，在進(jìn)行游離時，可能會對肛門內(nèi)括約肌及肛管黏膜造成損傷，導(dǎo)致肛腸內(nèi)壓力異常，而腹腔鏡經(jīng)肛門改良Soave 術(shù)可水平切開直腸黏膜，可避免肛門內(nèi)括約肌及肛管黏膜的損傷[11～12]。

已有研究表明[13～14]，手術(shù)過程中相關(guān)操作可對機(jī)體產(chǎn)生不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，而創(chuàng)傷越大則應(yīng)激反應(yīng)程度越嚴(yán)重。IL-6 與CRP 是臨床中應(yīng)用較為廣泛的炎癥因子，前者可早期反映炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度；后者是反映組織損傷早期的敏感指標(biāo)，被認(rèn)為與手術(shù)創(chuàng)傷大小呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后IL-6、CRP 水平均升高，但研究組術(shù)后IL-6、CRP 水平低于對照組（P＜0.05），說明腹腔鏡經(jīng)肛門改良Soave 術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)較小，有利于術(shù)后恢復(fù)。這可能是腹腔鏡相對開腹手術(shù)的創(chuàng)傷更小，產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)程度更低有關(guān)。另外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后3 個月Krickenbeck 量表、PedsQL4.0 評分均高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率（5.00%） 低于對照組（22.50%）（P＜0.05），說明腹腔鏡經(jīng)肛門改良Soave術(shù)可提高先天性巨結(jié)腸患兒的肛門功能，提高生活質(zhì)量，安全性較高。腹腔鏡經(jīng)肛門改良Soave 術(shù)可進(jìn)肛門將病變腸管脫出，對結(jié)腸肛門進(jìn)行吻合，無須對盆腔進(jìn)行廣泛游離，且利于結(jié)腸經(jīng)直腸肌鞘內(nèi)拖出進(jìn)行吻合，不會對腹腔造成污染，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。另外，該術(shù)式可最大程度上保留內(nèi)括約肌，從而保證肛門功能的恢復(fù)[15]。綜上所述，腹腔鏡經(jīng)肛門改良Soave 術(shù)在小兒先天性巨結(jié)腸手術(shù)治療中預(yù)后恢復(fù)較好，可降低炎癥因子水平，改善肛門功能，提高生活質(zhì)量，安全性較高。