張桂艷 劉濤 孫亞明

（1 河南省新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 新鄉(xiāng) 453002；2 河南省精神病醫(yī)院 新鄉(xiāng) 453002）

急性心肌梗死（AMI）是由于冠狀動(dòng)脈急性阻塞所致，可使心肌細(xì)胞因缺血、缺氧壞死，致使患者出現(xiàn)心悸、氣促、心前區(qū)疼痛等癥狀，如未及時(shí)治療甚至可導(dǎo)致患者死亡[1]。AMI 患者由于心肌細(xì)胞壞死，導(dǎo)致心肌酶活性增強(qiáng)，出現(xiàn)心電圖變化，誘發(fā)心律失常（VA）、心力衰竭等[2]。據(jù)國外研究結(jié)果顯示，約3/4以上的AMI 患者會發(fā)生VA，VA 可明顯增大AMI患者病死風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，臨床若能尋找到可有效診斷AMI 伴VA 的指標(biāo)，將對挽救AMI 伴VA 患者生命具有重要意義。心電圖針對患者心臟電活動(dòng)檢查，被臨床廣泛應(yīng)用于心肌梗死、心肌缺血等心臟疾病診斷中[4]。據(jù)Ni X 等[5]研究指出，AMI 患者心臟電生理可見心室跨壁復(fù)極離散度異常增大。T 波頂點(diǎn)到T 波終點(diǎn)時(shí)限（Tp-Te）是評估心室跨壁復(fù)極離散度變化的重要指標(biāo)。同時(shí)國外研究結(jié)果顯示，QT 間期縮短或延長與心源性猝死、惡性VA 的發(fā)生密切相關(guān)[6]。由此推測，心電圖Tp-Te、Tp-Te 與QT 間期的比值（Tp-Te/QT）可能對診斷AMI 伴VA 及評估患者心功能具有重要意義。鑒于此，本研究著重分析心電圖Tp-Te、Tp-Te/QT 在診斷AMI 伴VA 中的價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月至2022 年12 月醫(yī)院收治的50 例AMI 伴VA 患者作為AMI 伴VA組，另選取同期50 例單純AMI 患者作為單純AMI組。AMI 伴VA 組男27 例，女23 例；年齡59～73歲，平均年齡（65.80±2.38）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）23～27 kg/m2，平均BMI（24.60±0.75）kg/m2；心率81～93 次/min，平均心率（87.50±1.74）次/min。單純AMI 組男26 例，女24 例；年齡61～74 歲，平均年齡（66.50±2.45） 歲；BMI 23～28 kg/m2，平均BMI（24.80±1.02）kg/m2；心率82～95 次/min，平均心率（88.40±2.08）次/min；兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)（倫理字XYEFYLL-2019-01-02 號）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AMI 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)心臟灌注掃描確診；伴發(fā)VA 患者，VA 符合《2020 室性心律失常中國專家共識》[8]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)超聲心電圖檢查確診；均為初次發(fā)??；患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺源性心臟?。唤谑褂冒返馔?、索他洛爾等影響T波的藥物；合并心房顫動(dòng)；合并室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。

1.3 心電圖檢查方法 于患者入院后，使用多導(dǎo)聯(lián)心電圖分析系統(tǒng) MECG-300 （京械注準(zhǔn)20142210091）進(jìn)行檢查，患者靜息狀態(tài)下取仰臥位，記錄體表18 導(dǎo)聯(lián)同步心電圖，入院時(shí)第1 份心電圖為急性期心電圖，出院時(shí)最后1 份心電圖為恢復(fù)期心電圖，測量時(shí)均由同一醫(yī)師完成。

1.4 觀察指標(biāo) （1）心功能：于患者入院時(shí)采用超聲診斷系統(tǒng)SONIMAGE HS1 PLUS（國械注進(jìn)20172061587）檢測每搏輸出量（SV）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。采集患者入院時(shí)外周肘靜脈血，離心（轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心15 min）取血清，使用電化學(xué)發(fā)光法檢測氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）水平；（2）心電圖：記錄患者急性期、恢復(fù)期 Tp-Te、Tp-Te/QT、 校正后 Tp-Te 間期（Tp-Tec）、校正的QT 間期（QTc）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（）表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用雙相關(guān)變量Pearson 分析心功能與心電圖指標(biāo)的關(guān)系；采用接受者操作特征（ROC） 分析心電圖Tp-Te、Tp-Te/QT 在診斷AMI 伴VA 中的價(jià)值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心功能指標(biāo)比較 AMI 伴VA 組SV、LVEF 指標(biāo)比單純AMI 組低，NT-proBNP、cTnⅠ指標(biāo)比單純AMI 組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組心功能指標(biāo)比較（）

表1 兩組心功能指標(biāo)比較（）

組別nSV（ml）LVEF（%）NT-proBNP（pg/ml）cTnⅠ（μg/L）AMI 伴VA 組單純AMI 組50 50 t P 54.23±6.07 65.25±1.15 12.613 0.000 44.22±5.13 56.87±3.09 14.936 0.000 1 035.07±40.26 978.48±20.36 8.870 0.000 0.13±0.04 0.08±0.02 7.906 0.000

2.2 兩組急性期、恢復(fù)期心電圖特征比較 AMI 伴VA 組急性期心電圖特征Tp-Te、Tp-Te/QT、Tp-Tec、QTc 比單純AMI 組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組恢復(fù)期心電圖特征Tp-Te、Tp-Te/QT、Tp-Tec、QTc 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組急性期、恢復(fù)期心電圖特征比較（）

表2 兩組急性期、恢復(fù)期心電圖特征比較（）

QTc（ms）急性期恢復(fù)期AMI 伴VA 組單純AMI 組組別nTp-Te（ms）急性期恢復(fù)期Tp-Te/QT急性期恢復(fù)期Tp-Tec（ms）急性期恢復(fù)期50 50 t P 136.24±16.27 124.62±15.34 3.674 0.000 113.27±12.39 110.09±11.82 1.313 0.192 0.39±0.08 0.34±0.06 3.536 0.001 0.29±0.08 0.31±0.07 1.330 0.187 127.58±17.36 110.62±12.28 5.640 0.000 107.05±9.02 103.34±10.35 1.911 0.059 438.32±14.75 428.64±15.27 3.224 0.002 419.52±16.52 414.73±13.81 1.573 0.119

2.3 心功能與心電圖指標(biāo)的相關(guān)性分析 采用雙相關(guān)變量Pearson 分析結(jié)果顯示，SV、LVEF 指標(biāo)與心電圖特征Tp-Te、Tp-Te/QT、Tp-Tec 呈負(fù)相關(guān)（r＜0，P＜0.05）；NT-proBNP 指標(biāo)與心電圖特征Tp-Te、Tp-Tec、QTc，cTnⅠ指標(biāo)與Tp-Te、Tp-Tec 呈正相關(guān)（r＞0，P＜0.05）。見表3。

表3 心功能與心電圖指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.4 心電圖指標(biāo)對AMI 伴VA 的診斷價(jià)值分析將AMI 患者VA 發(fā)生情況作為因變量（0= 單純AMI，1=AMI 伴VA），將AMI 患者急性期心電圖指標(biāo)（Tp-Te、Tp-Te/QT、Tp-Tec、QTc）作為檢驗(yàn)變量，繪制 ROC 曲線結(jié)果顯示，Tp-Te、Tp-Te/QT、Tp-Tec、QTc 及聯(lián)合檢測診斷AMI 伴VA 的曲線下面積（AUC） 分別為0.736、0.775、0.784、0.671、0.885。見表4、圖1。

圖1 心電圖指標(biāo)對AMI 伴VA 的診斷價(jià)值A(chǔ)UC

表4 心電圖指標(biāo)對AMI 伴VA 的診斷價(jià)值分析

3 討論

AMI 屬于臨床常見的急性冠狀動(dòng)脈疾病，AMI常并發(fā)VA 可導(dǎo)致患者在治療前或治療后突發(fā)心臟病死亡。國內(nèi)一項(xiàng)研究指出，AMI 患者發(fā)病后心肌組織電重構(gòu)化，此時(shí)組織心電穩(wěn)定性較差，VA 發(fā)生率較高[9]。國外研究數(shù)據(jù)顯示，60%的AMI 患者死亡發(fā)生在發(fā)病1 h 內(nèi)，且被認(rèn)為與VA 的發(fā)生密切相關(guān)[10]。因此臨床盡早診斷AMI 伴VA，并采取針對性治療，對挽救患者生命具有重要意義。

目前臨床多認(rèn)為VA 的發(fā)生主要由于跨壁復(fù)極離散度（TDR）增加所致，AMI 患者在發(fā)病時(shí)由于心肌缺血，心肌細(xì)胞活性降低，TDR 增大，心室細(xì)胞進(jìn)入不應(yīng)期，常誘發(fā)動(dòng)作電位，經(jīng)心臟傳導(dǎo)后形成VA[11]。因此尋找可有效評估TDR 的指標(biāo)，可能對診斷AMI 伴VA 有重要意義。相關(guān)研究指出，T 波頂峰始終與外膜層心肌細(xì)胞復(fù)極結(jié)束時(shí)間一致，而T 波終末與M細(xì)胞復(fù)極結(jié)束時(shí)相一致[12]。Tp-Te 間期是心室壁心外膜下心室肌層復(fù)極完畢到M 細(xì)胞中層復(fù)極完畢時(shí)間，因此Tp-Te 能夠間接反應(yīng)AMI 患者TDR 變化情況。QT 間期是指整個(gè)心室除極、復(fù)極時(shí)間，可反映M 細(xì)胞除極、復(fù)極總時(shí)間，當(dāng)心率減慢時(shí)QT相應(yīng)延長，而Tp-Te/QT 相較于QT 間期可避免心率影響，同時(shí)Tp-Te/QT 比值不隨個(gè)體體質(zhì)量差異而變化，對于M 細(xì)胞動(dòng)作電位評估更敏感。由此推測Tp-Te、Tp-Te/QT 能夠有效診斷AMI 伴VA。本研究結(jié)果顯示，急性期AMI 伴VA 組Tp-Te、Tp-Te/QT、Tp-Tec、QTc 相較于單純AMI 組高，并經(jīng)ROC 曲線結(jié)果顯示，Tp-Te、Tp-Te/QT、Tp-Tec 及聯(lián)合檢測診斷AMI 伴VA 的AUC 均＞0.700，有一定診斷價(jià)值，表明AMI 伴VA 患者心電圖波動(dòng)更明顯，TDR變化更大，且心電圖Tp-Te、Tp-Te/QT 能夠有效診斷AMI 伴VA。分析其原因在于：（1）AMI 伴VA 患者由于2 相平臺期內(nèi)M 細(xì)胞的心外膜細(xì)胞、心內(nèi)膜間電位差增大，導(dǎo)致產(chǎn)生心內(nèi)膜細(xì)胞內(nèi)外的折返發(fā)生VA，進(jìn)而導(dǎo)致Tp-Te、Tp-Te/QT 升高[13]。（2）同時(shí)Tp-Te 代表心室肌的相對不應(yīng)期，在此期間心室肌興奮性逐步恢復(fù)，但由于恢復(fù)速度不同易形成折返環(huán)，Tp-Te 間期延長則表明相對不應(yīng)期延長，提示TDR 增大，表明更易發(fā)生折返，從而誘發(fā)二相折返誘發(fā)VA[14]。QT 間期是以QRS 波為起點(diǎn)至T 波終點(diǎn)這一段時(shí)期，能夠反應(yīng)不同部位心室復(fù)極的差異，Tp-Te/QT 除兼具兩者優(yōu)勢外，還可去除心率、體質(zhì)量等差異而造成的變化，其比值相對恒定在一個(gè)較窄的范圍內(nèi)[15]。因此Tp-Te/QT 在反應(yīng)TDR 變化與診斷VA 中具有較高的敏感度。

SV、LVEF 兩者是臨床評估左室收縮功能的重要指標(biāo)，可評估心功能狀態(tài)，心功能越高SV、LVEF越高。NT-proBNP 是一種由心室肌細(xì)胞合成、分泌的肽類物質(zhì)，當(dāng)心臟受到損傷或刺激時(shí)，心臟會釋放大量NT-proBNP。cTnⅠ是心臟肌肉組織中蛋白質(zhì)的一種，屬于心肌細(xì)胞特異性標(biāo)志物，當(dāng)心肌細(xì)胞發(fā)生損傷時(shí)，cTnⅠ可由心肌細(xì)胞中釋放出來，進(jìn)入血液循環(huán)。本研究結(jié)果顯示，AMI 伴VA 組SV、LVEF相較單純AMI 組低，NT-proBNP、cTnⅠ相較單純AMI 組高，表明AMI 伴VA 心功能相較于單純性AMI 患者更差。分析其原因在于，VA 可導(dǎo)致AMI患者心臟收縮不協(xié)調(diào)，心輸出量減少，進(jìn)一步加劇心肌缺氧，同時(shí)VA 還可導(dǎo)致心房內(nèi)血液淤積形成血栓，損傷心肌組織，導(dǎo)致AMI 患者心功能下降。本研究結(jié)果還顯示，SV、LVEF 與Tp-Te、Tp-Te/QT、Tp-Tec 呈負(fù)相關(guān)，NT-proBNP 與Tp-Te、Tp-Tec、QTc，cTnⅠ與Tp-Te、Tp-Tec 呈正相關(guān)，也進(jìn)一步說明VA 可顯著降低AMI 患者心功能。

綜上所述，心電圖Tp-Te、Tp-Te/QT 與AMI 患者心功能呈負(fù)相關(guān)，各指標(biāo)聯(lián)合可有效診斷AMI 伴VA 的發(fā)生。