沈愛萍 許茗 魯敏

上海肺科醫(yī)院 200433

近年來隨著肺部腫瘤的發(fā)病率呈逐漸增長的趨勢，肺癌的治療與預防已成為醫(yī)護人員廣泛研究的熱點課題，目前全胸腔鏡下肺葉切除術是肺癌患者的常見的外科治療方法〔1〕。相對于常規(guī)開胸手術，機體創(chuàng)傷性較小，避免了肺裂發(fā)育不全分離過程造成的解剖困難和術后的肺創(chuàng)面漏氣，減少了大出血的風險，有助于術后加速康復〔2〕。然而微創(chuàng)手術仍會給患者機體帶來一定應激反應，同時患者對疾病治療及護理知識缺乏，通常誤認為圍術期需臥床休息，造成肺不張、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況加重，影響患者的術后康復結局〔3〕。有研究顯示〔4〕，術后呼吸功能指導應用于肺癌患者的圍術期，可顯著加快其術后腸道功能恢復，縮短住院時間，減緩其術后疼痛，有助于其術后康復。改良早期預警評分(MEWS)在幾分鐘內(nèi)即可完成病情評估的生理評分系統(tǒng)〔5〕，其有效的病情預測可協(xié)助臨床進行有效護理工作，避免未及時發(fā)現(xiàn)危重病患而引發(fā)不良后果。基于此，本研究旨在探討術后活動聯(lián)合MEWS對胸腔鏡下肺葉切除術后患者康復及生活質量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2020年6月上海肺科醫(yī)院行胸腔鏡下肺葉切除術患者108例為研究對象，采用檔案抽簽法將其分為研究組和參照組，各54例。納入標準：①臨床診斷為肺癌患者；②行胸腔鏡下肺葉切除術者；③無手術禁忌證者；④家長知情并簽訂知情同意書。排除標準：①術前肺部出現(xiàn)感染者；②合并有嚴重肝腎器官衰竭者；③存在語言溝通及理解能力障礙者；④凝血功能障礙者；⑤不配合研究者。研究組中男29例，女25例；年齡30～75歲，平均(55.38±6.43)歲；文化程度：初中以下16例，高中19例，大專以上19例。參照組中男30例，女24例；年齡30～75歲，平均(55.36±6.42)歲；文化程度：初中以下17例，高中19例，大專以上18例。兩組患者性別、年齡、文化程度等基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

參照組為患者發(fā)放肺癌健康宣教手冊、采取疼痛評估，同時給予疼痛護理、術前指導其口服地西泮助眠、術后提供體位護理、康復鍛煉、用藥與出院指導等常規(guī)護理，研究組在此基礎上實施術后早期活動聯(lián)合MEWS干預，具有操作流程如下。

1.2.1成立護理干預小組 由主治醫(yī)師1名、副主任護師2名、主管護師4名組成干預小組，副主任護師組織協(xié)調各項干預工作，成員均統(tǒng)一參與早期活動與MEWS理論及實踐的專家講座，且通過相關考核培訓。主治醫(yī)師負責患者相關診療工作，其他護理人員負責患者相關護理干預工作，各組員查閱相關資料庫，對文獻進行回顧分析與質性研究，各組員對研究的主題進行多次討論，初步設計干預計劃方案。采用Delphi法對肺癌術后患者康復護理感興趣的權威專家函詢〔6〕，匯總專家意見，最終確定術后活動干預方案。

1.2.2術后活動

1.2.2.1肺功能活動(3～7 h) 術后患者返回病房，麻醉為清醒前，幫助患者頭側偏，確保呼吸順暢，待患者生命體征穩(wěn)定后將床頭調至45°的半臥位，同時根據(jù)個體身心狀況給予針對性的病情護理。同時指導患者進行縮唇呼吸緩慢呼氣，呼、吸氣時注意腹部收縮，時間比為2∶1或3∶1，15 min/次，6～7次/d，呼吸強度以不頭暈為分界線)、腹式呼吸(雙手置于前胸或上腹部，鼻吸氣時腹部凸出，經(jīng)口呼氣時腹肌收縮凹陷，15 min/次，6～7次/d)、呼吸器訓練等早期呼吸活動。

1.2.2.2肢體功能活動(8～24 h) 以循序漸進的方式展開踝泵、伸展、屈伸，直腿抬高、變換體位等床上早期活動，10 min/次，1～3次/d，密切觀察患者不適情況，活動幅度以舒適為宜。并根據(jù)疼痛程度肌力(肌力評分高于4級)，活動能力(Barthel 指數(shù)評分高于55分)評分結果，在無明顯異常的情況下，緩慢坐起60 s左右，在無明顯心慌、眩暈時，開始嘗試由坐立3 min逐漸開始站立與床邊30 s，中途可坐床休息5 min，再嘗試繼續(xù)站立2 min，且在家屬的扶持下緩慢行走1～6步，若出現(xiàn)任何身體不適立即停止活動。

1.2.3MEWS 在參考文獻〔7-8〕與邀請專家循證的基礎上修訂MEWS評分，信度系數(shù)值為0.766，Cronbach α系數(shù)為0.875，說明修訂后的MEWS評分數(shù)據(jù)信度質量良好。評分時間為10 min左右，不同分值表示臨床需采取不同級別的監(jiān)護方案。各分值表示如下：0～1 分，間隔8 h開始監(jiān)測生命體征，且無需進行特殊處理；2分，需告知主管護師采取有效護理，并且4 h左右監(jiān)測一次生命體征；3～4分，立即告知主治醫(yī)師實施專業(yè)臨床處理，同時每間隔1 h左右即監(jiān)測生命體征。5～9分，則提前備好搶救藥物品，在15～30 min時間段開始密切監(jiān)測，隨時準備轉入ICU；>9分或以上則立即轉入ICU，隨時關注并監(jiān)測患者生命體征。

1.3 觀察指標

①術后康復情況：采用該院發(fā)放的術后康復情況調查量表，該量表包括拔除胸管時間、ICU住院時間、總住院時間、術后數(shù)字疼痛法(VAS)評分〔9〕(3分以下輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7分以上重度疼痛)4個指標，比較兩組患者的術后康復情況。②并發(fā)癥情況：采用該院發(fā)放的并發(fā)癥調查量表，該量表包括肺不張、切口愈合不良、肺部感染、靜脈血栓4個指標，比較兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率，總發(fā)生率=(肺不張例數(shù)+切口愈合不良例數(shù)+肺部感染例數(shù)+靜脈血栓例數(shù))/總例數(shù)×100%，總發(fā)生率越低代表并發(fā)癥情況越好。③生活質量：采用健康狀況(SF-36)簡表〔10〕，評估患者護理前后的生活質量，總分100分，得分越高代表其生活質量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者術后康復情況比較

干預后研究組患者的拔除胸管時間、ICU住院時間、總住院時間、術后疼痛評分均顯著優(yōu)于參照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的術后康復情況比較

2.2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況

干預后，研究組患者的肺不張、切口愈合不良、肺部感染、靜脈血栓等并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于參照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者的生活質量情況

干預后，研究組患者的生活質量評分高于參照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的生活質量情況比較(分，

3 討論

隨著胸腔鏡在診療中的逐步引進與微創(chuàng)技術發(fā)展，胸腔鏡下肺葉切除術逐步成為肺癌患者治療的重要手段〔11〕。胸腔鏡下肺葉切除術是指在胸腔鏡放大作用下行系統(tǒng)性淋巴結清掃術，能更好地顯示精細結構，更準確地進行病理分期，是微創(chuàng)傷胸外科的重要組成部分〔12〕。大量實踐研究證明〔13-14〕，胸腔外科手術中移動肺組織會刺激肺門，同時肺葉切除促使患者的肺通氣量與肺換氣功能下降，手術切口、牽開器等使機體術后疼痛，肺復張受阻，患者術后易出現(xiàn)肺功能下降、呼吸窘迫、肺部炎癥等。肺癌患者術后一旦出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，繼而增加住院時間與費用，加重患者的心理及經(jīng)濟負擔，影響患者的術后康復，因此有效的預見性護理措施對患者生存質量及預后尤為重要。

有關研究顯示〔15-16〕，單孔電視胸腔鏡下肺葉切除術患者術后12 h內(nèi)下床活動，有利于縮短留置胸腔引流管的時間、ICU住院時間及總住院時間，加快患者的機體康復。MEWS作為病情預知的研究工具，其評分高低可直接反映患者病情嚴重程度，減少臨床醫(yī)療的反應時間，及時將潛在風險與病情進展情況反饋給醫(yī)師，進而降低不良預后的發(fā)生率，提高患者生存質量及臨床治療效果〔17〕。隨著術后活動逐漸得到臨床與患者的認可，該護理已成為護理的基本內(nèi)容，然而其活動形式與時間尚未形成統(tǒng)一界定，且由于患者依從性較低、醫(yī)護人員與患者對該活動的認知不足等因素，導致該護理模式受到影響〔17-18〕。因此，本研究通過成立專業(yè)的護理干預小組，通過查閱相關資料庫，對文獻進行回顧分析與質性研究，匯總專家意見，方確定術后活動聯(lián)合MEWS干預方案。有研究表明〔19〕，患者術后由于機體一定損傷，在胸膜腔內(nèi)大量積氣、積液的作用下，致使其術后自主咳嗽能力下降，極易肺部感染、引發(fā)事故。本研究若不及時鼓勵和協(xié)助患者咳嗽和咳痰，極易導致肺部感染、呼吸窘迫等并發(fā)癥的發(fā)生。且患者因術后引發(fā)的應激反應，通常對早期活動產(chǎn)生恐懼、害怕等心理。

綜上所述，將術后活動聯(lián)合MEWS應用于胸腔鏡下肺葉切除術后患者護理中，可顯著加快患者的術后康復進程，降低其不良并發(fā)癥發(fā)生率以改善生活質量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突